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Exploration du sinus frontal sur un
scanner du massif facial :
Renseignements utiles au chirurgien
M. Boujlel, E. Menif, Y. Arous, K. Nouira, O. Azaiz,
M. Ben Messaoud, E. Hamaid, I. Turki,
S. Sahtout*, Gh. Besbes*
Service d’imagerie médicale
*Service d’ORL et de chirurgie maxillo-façiale
CHU La Rabta-Tunis, Tunisie
INTRODUCION
• Difficulté de l’abord chirurgical endonasal du sinus
frontal :
– Proximité d’organes « nobles »
– Complexité anatomique
• Imagerie :
– Diagnostic des complications des sinusites
frontales
– BALISAGE ANATOMIQUE PRÉCHIRURGICAL
INTRODUCION
TDM du massif facial dans l’exploration du
sinus frontal : Analyse des voies de drainage
du sinus frontal
Préciser :
- Variantes anatomiques à risque chirurgical par
voie endonasale
- Variantes anatomiques responsables d’un
confinement du sinus frontal
Matériels et méthodes
• Étude rétrospective (1990-2005)
• 3OO patients (180 H-120F)
• Moyenne d’âge: 37ans (6-80 ans)
• Motif: pathologie inflammatoire nasosinusienne
Technique d’exploration
TDM du massif facial :
• Acquisition axiale volumique 1,5mm d’épaisseur
chevauchée parallèles au plan du palais osseux
• Reconstructions
– coronales strictes ⊥ palais osseux : analyse du
complexe ostioméatal
– sagittales
– coronales oblique dans l’axe du canal naso-frontal
• Fenêtre : Largeur et niveau
– Fenêtrage intermédiaire 1500-2000 UH
– Niveau d’analyse 250 UH
Étude conjointe des structures osseuses
et parenchymateuses
RESULTATS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Portion verticale : Sinus frontal
Bec nasofrontal
Cornet moyen
Cornet supérieur
Cornet suprême
Cornet inférieur
Sinus sphénoïdal
Os frontal
Portion horizontale :
1. Plancher de la fosse
crânienne antérieure
2. Toit de l’orbite
3. Toit ethmoïdal
• Les sinus frontaux se développent à partir
– des cellules ethmoïdales antérosupérieures
– ou d’une extension du récessus frontal
• 2 cavités plus ou moins pneumatisées
• Généralement asymétriques, séparées par
une cloison intersinusienne.
a
b
TDM reconstruction sagittale (a) et frontale (b) : le sinus frontal
est creusé dans la portion verticale de l’os frontal (
). Il est
constitué de 2 cavités asymétriques séparées par une cloison
intersinusienne (
). La portion horizontale de l’os frontal
forme le plancher de de la fosse crânienne antérieure et le toit
de l’éthmoïde (
)
b
a
TDM reconstruction coronale (a) et curviligne (b) : le
plancher du sinus frontal est formé latéralement par le toit de
l'orbite (
), qui s'incline en direction médiale et postéroinférieure, formant ainsi l’infundibulum frontal ( ); entonnoir
osseux qui débouche sur l'ostium frontal (
)
La formation osseuse qui sépare les deux
infundibulums nasofrontaux sur la ligne médiane
prend une forme triangulaire sur une coupe
sagittale passant par le septum nasal, et est
appelée le bec nasofrontal
Bec nasofrontal
TDM reconstruction sagittale médiane
• Mesures du sinus frontal
– 5 - 66 mm en hauteur,
– 17 - 49 mm en largeur,
– Profondeur moyenne de 20,5 mm.
Le drainage se fait à travers un complexe anatomique :
Tractus nasofrontal
2. Infundibulum frontal
3. Ostium frontal
8. Récessus frontal
1
7
2
4
3
8
5
9
Le drainage se fait à travers un complexe anatomique :
Tractus nasofrontal
2. Infundibulum frontal
3. Ostium frontal
8. Récessus frontal
1
7
2
4
3
8
5
9
4- Bec nasofrontal
5- Agger Nasi
7- Bulle ethmoïdale
9- Racine cloisonnante du CM
TDM reconstruction coronale
Le tractus frontonasal est limité en dedans par le
cornet moyen et la lame des cornets (
) et en
dehors par la cellule de l’Agger Nasi (
) et
l’insertion supérieur du processus inciné. Il
s’ouvre dans le méat moyen (
)
• Les cellules de l’Agger Nasi se
repèrent sur les coupes
coronales en avant de la
racine verticale des cornets
moyens.
• L’artère éthmoïdale antérieure
constitue la limite avec les
cellules du système bullaire
CE QU’IL FAUT PRÉCISER
Variantes du sinus frontal
• Agénésie ou hypoplasie
• Parfois asymétrie
• Cloisonnement complet ou incomplet
TDM coronale : agénésie
du sinus frontal droit (
)
• L’extension postérieure de la pneumatisation peut
atteindre l’apophyse crista galli ou
• Une expansion souvent bilatérale peut atteindre la
paroi supérieure de l’orbite ETpeut s’étendre en
arrière jusqu’au niveau du planum sphénoïdal.
TDM reconstruction sagittale
Pneumatisation postérieure ( )
en direction de l’apophyse
Crista Galli (
)
• Le calibre du récessus frontal dépend
largement de la pneumatisation
– Des cellules de l‘Agger Nasi en avant
– Des cellules de la bulle ethmoïdale en arrière.
• Si cette pneumatisation est étendue, le
récessus frontal est étroit et ressemble à
un « canal nasofrontal ».
Récessus frontal + cellules de l’Agger Nasi :
Pneumatisation des cellules de l’AN → calibre du RF
Récessus étroit = canal frontonasal
Récessus frontal + cellules de la bulle :
Pneumatisation des cellules de la bulle → calibre du RF
TDM reconstructions sagittale
Hyperpeneumatisation des cellules de l’Agger Nasi (
et du système bullaire (
) rétrécissant le tractus
frontonasal donnant l’aspect d’un canal frontonasal (
Noter la présence d’une bulle frontale ( )
)
)
Drainage du sinus frontal
• Il se fait médialement, au niveau d’un récessus
inférieur s’ouvrant au sommet du canal
nasofrontal
• Son abouchement se fait de façon variable
– En face du hiatus semi-lunaire : 50%
– À son extrémité antérieure : 22%
– Dans son quadrant antérieur : 26%
– Au dessus du hiatus semi-lunaire : 2%
Ostium frontal + processus unciné : son insertion
supérieure est un repère anatomique important
TYPE 2
TYPE 3
TYPE 1
A
A
B
C
Friedman et coll, 2004
TYPE 4
TYPE 5
TYPE 6
D
E
F
Friedman et coll, 2004
Kuhn divise le système cellulaire
frontoethmoïdal en six groupes régionaux
distincts.
– Cellules de l‘Agger Nasi,
– Cellules supraorbitaires,
– Cellules frontales
– Cellules de la bulle frontale
– Cellules suprabullaires
– Cellules de la cloison interseptale du sinus frontal.
Les cellules frontales, selon Kuhn, peuvent
causer une obstruction au drainage frontonasal.
Elles sont ainsi divisées en quatre types :
• Le type K1 (ou Kuhn 1) est une cellule unique audessus du système cellulaire de l‘Agger Nasi, qui ne
s'étend pas dans le sinus frontal ;
• Le type K2 est constitué par des cellules multiples
situées aussi au-dessus de l‘Agger Nasi sans
extension dans le sinus frontal ;
• Le type K3 est une seule cellule de l‘Agger Nasi avec
extension dans le sinus frontal ;
• Le type K4 est une cellule isolée située complètement
dans le sinus frontal.
Les cellules K1 ou K2 sont plus faciles à
disséquer par voie endonasale que les
cellules K3 ou K4 qui peuvent parfois
s'étendre trop haut dans la cavité sinusienne
C supra orbitaire
C supra orbitaire
SF
Kuhn 3
SF
Kuhn 1
Conclusion
• L’examen tomodensitométrique occupe une place
prépondérante dans l’exploration des cavités nasosinusiennes et surtout dans le bilan pré-opératoire.
• Il permet une analyse précise des parois osseuses
et de la muqueuse naso-sinusienne.
• Le sinus frontal doit toujours être minutieusement
analysé quand une chirurgie par voie endonasale
est préconisée
Conclusion
• La TDM doit comporter des incidences axiales et
des reconstructions coronales et sagittales voire
curvilignes.
• Le plan frontal et sagittal sont indispensables à
l’analyse du sinus frontal et de ses voies de
drainage.