Médecine familiale et obésité et Approche EBM de l`obésité
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Médecine familiale et obésité et Approche EBM de l’obésité Dre Magali Bigras Médecin de famille UMF Gatineau Plan de la présentation • • • • • • • Objectifs Anamnèse et examen physique Bilans: quoi dépister ? Traitement: qu’est-ce qui vaut la peine ? Prescrire l’activité physique Conclusion Références Objectifs À la fin de cette présentation, le participant saura: • Orienter son anamnèse et son examen physique du patient obèse en fonction des questions et des manoeuvres prouvées efficaces dans la littérature. • Choisir les tests de dépistage appropriés, en particulier pour les pathologies plus prévalentes dans la clientèle obèse. • Appliquer ses trouvailles de lecture critique des données probantes afin de mieux traiter les patients obèses. • Faire une prescription efficace d’activité physique pour tous ses patients présentant un surplus de poids ou un problème d’inactivité physique. Anamnèse On oublie souvent de demandes les choses simples... • • • • • • • • Combien de repas par jour ? Portions de fruits et de légumes ? Variété du choix d’aliments Calcium et vitamine D (ou produits laitiers ?) Fibres alimentaires ? Prise ou non de multivitamines Prise ou non de produits amaigrissants Lisez-vous les étiquettes ? Anamnèse • Ne pas oublier d’éliminer un trouble alimentaire chez un patient qui consulte pour perte de poids Ce n’est pas parce qu’un patient est en surpoids qu’il ne peut pas avoir de trouble alimentaire ! • • • • • Perception corporelle Tentatives de pertes de poids antérieure Outils utilisés pour perte de poids Durée des tentatives antérieures et raison de l’échec Motivation et conviction par rapport à un nouvel essai Anamnèse • Les étapes de Prochaska peuvent être appliquées à la perte de poids aussi • Faire attention de diriger vos interventions selon le stade de changement du patient (pas de counselling prédigéré !) • Précontemplation: Convaincre le patient • Contemplation: Motiver le patient • Préparation: Planifier les comportements du patient Anticiper les raisons d’échec et faire un plan d’action • Action: Support (maintenir motivation) , Corrections • Maintien: Rester disponible pour le patient Examen physique • La base: peser et mesurer nos patients (!) • Calcul de l’IMC • Corrélation avec mesures précises: • • • • Adiposité corporelle totale (r= 0.70 – 0.96) Taux de cholestérol Tension artérielle Incidence d’événements coronariens • Mortalité de toute cause augmentée • Risque augmenté avec IMC trop haut et trop bas • Mais: mortalité non-augmentée pour les IMC bas si population contrôlée pour le tabagisme et la perte de poids secondaire à la maladie Examen physique Mesure de l’épaisseur cutanée • Peu réalisée de nos jours vue technique difficile • Basée sur l’addition de l’épaisseur de sites précis (mi-biceps, mi-triceps, sous-scapulaire, supra-iliaque) • Conversion avec formule donne estimé de l’adiposité corporelle totale précise (r=0.7-0.8), mais études ne sont pas cliniquement significatives Examen physique Ratio abdominoglutéofémoral(“waist-to-hip” ratio) • Événements défavorables augmentent significativement lorsque ce ratio est supérieur à: • 1,0 chez les hommes, • 0,85 chez les femmes. • Corrélation la meilleure avec les événements défavorables reliés au surplus pondéral • Même après résultats contrôlés pour l’IMC • TA, cholestérol, diabète de type 2, AVC, événements coronariens et mortalité de toute cause. Examen physique Circonférence abdominale • Peu d’études • Dérivé du ratio abdominoglutéofémoral • Valeurs de seuil: • 96 cm chez l’homme (antérieurement 102 cm / 40”) • 88 cm / 35” chez la femme Examen physique Diamètre sagittal (antéropostérieur) • Permet de mesurer plus adéquatement le gras viscéral vs le gras sous-cutanée • Se mesure en position de décubitus dorsal • Peu d’études pour le moment... Examen physique Donc: • Plusieurs outils simples • Facile à faire en cabinet, peu de matériel requis • Il s’agit d’y penser ! Rien ne remplace une bonne anamnèse et un bon examen physique... Bilans : quoi dépister ? • Plusieurs maladies sont plus prévalentes dans la clientèle obèse • Plusieurs maladies sont plus prévalentes dans la clientèle inactive • Inactif = pas nécessairement obèse • Restez vigilants... Maladies plus prévalentes dans la population obèse • Maladie coronarienne athérosclérosante • Diabète type 2 • HTA • Arthrose • Cholélithiases • Cancer du sein • Cancer du côlon • Cancer de l’endomètre • Cancer de la prostate • Apnée du sommeil • Asthme • Syndrôme ovaires polykystiques (et infertilité) • Cirrhose hépatique (NASH) • Bouffées de chaleur (ménopause) • Incontinence urinaire • Mort subite Maladies plus prévalentes dans la population inactive • Maladie coronarienne athérosclérosante • Diabète type 2 • HTA • Obésité • AVC • • • • • • Ostéoporose Cancer sein Cancer côlon Cancer endomètre Cancer prostate Mort subite Obésité et asthme • Les études montrent un lien de causalité entre l’obésité et l’asthme • • • • Critère de temporalité Critère de dose-effet Critère de consistence inter-étude Critère de réversibilité • Applicable chez toutes les populations ! • Tous âge • Homme et Femme • Tous pays d’origine Obésité et asthme Étude prospective 85 911 patientes • Gain de poids de >25 kg après l’âge de 18 ans • OR 4,7 pour diagnostic clinique d’asthme (IC 3,1-7,0) • Augmentation IMC corrélé avec la sévérité des symptômes d’asthme • Augmentation IMC corrélé avec une utilisation accrue des services de santé, secondairement à l’asthme Obésité et asthme Étude prospective patientes ayant eu chirurgie bariatrique par anneau gastrique • Suite à la perte de poids; • Diminution des symptômes de dyspnée 12x plus dans le groupe intervention que dans le placebo (p=0,03) • Diminution de l’utilisation des médicaments de secours dans le groupe intervention statistiquement significative • Rémission de l’asthme = 48 % Ceux dont le poids ne diminuait pas suite à la chirurgie n’avait pas obtenu les bénéfices cités ci-haut Asthme et inactivité physique 5 études prospectives • Les participants qui faisaient 4 heures d’exercice avait moins de prévalence d’hyperréactivité bronchique que ceux qui en faisaient pour moins d’une heure • • • • 15,9 % vs 10,7 % Effet plus prononcé dans les activités plus vigoureuses Suggère effet dose-réponse Mais attention au biais de publication... Obésité, Sédentarité et Cancer du sein • Moins que 1 femme sur 10 a discuté avec son médecin de son risque de cancer du sein • Pourtant, au Québec, 1 femme sur 9 développera le cancer du sein (11 %) • Lien aussi avec consommation d’alcool (RR=22%) • Chaque verre par jour = RR 10% (IC 5-15%) Obésité, Sédentarité et Cancer du sein • Augmentation du risque de cancer du sein statistiquement significative chez les femmes en surpoids, tant en préménopause qu’en post-ménopause • Lien aussi sur le gain de poids dans les années et le risque de cancer du sein • Revue systématique avec 9 études, 18508 patientes • Pas de lien entre la consommation de fruits et légumes et le cancer du sein • 6 études prospectives, 20987 patientes Obésité, Sédentarité et Cancer du sein Lien aussi sur le gain de poids dans les années : études • Gain de 10 kg depuis âge de 18 ans: RR 1,18 Gain de 25 kg depuis âge de 18 ans: RR 1,45 • Gain de 15-25 kg depuis âge de 18 ans: RR1,50 • Gain de 21-30 lbs depuis âge de 18 ans: RR 1,40 • Gain: 30-39 kg, >50 kg: RR 1,87 et RR 2,15 • Gain 20-25 kg depuis âge 25 ans: RR 2,6 • Gain >20 kg depuis âge 18 ans: RR 1,99 • Gain >19,1 kg depuis âge 18 ans: RR 1,92 et RR1,59 (IMC initial < 20,5 vs > 20,5) Obésité, Sédentarité et Cancer du sein • Les études sur les diètes pauvres en gras n’ont pas montré de diminution significative du risque relatif de développer un cancer du sein • Possible diminution de récurrence lorsque réduction des lipides alimentaires chez les patientes avec cancer du sein de faible grade (HR: 0,76, IC: 0,60-0,98) • Par contre, les études suggèrent toutes que la perte de poids et l’augmentation de l’exercice (et la réduction de la consommation d’alcool) diminuent le risque de cancer du sein Obésité, Sédentarité et Cancer du sein Les études sur l’activité physique: • Activité physique supplémentaire: 5h/semaine vs <0,5h/semaine: RR 0,80 (IC: 0,69-0,94) • Activité physique actuelle totale plus haute RR 0,71, IC: 0,55 – 0,90 et RR 0,81 (IC:0,70-0,93) • Activité physique récréationnelle plus haute RR 0,86 (IC:0,78-0,96) Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Perte de poids à viser = 5-10% • • • • • Diète seule Activité physique seule Combinaison diète et activité physique Counselling par médecin de famille vs équipe multi Médication • Orlistat • Sibutramine (d/c) • Rimonabant (d/c) Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Orlistat • • • • • Inhibiteur de la lipase gastrique et pancréatique Diminue l’absorption des lipides alimentaires de 30% Posologie: 120 mg PO tid (avec repas) Co-prescrire des suppléments de vitamines liposolubles Efficacité: • Diminution poids 2.9% (IC 2,3 % - 3,4 %) • 12-20 % des patients atteignent la cible 5-10% • Effets secondaires: stéatorrhée (15-30%) incontinence fécale (7%) Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Rimonabant • Bloqueur des récepteurs cannabinoïdes endogènes • Posologie: 20 mg PO die (5 mg inefficace) • Efficacité: • • • • Diminution poids 4,6% (IC 4,3 % - 5,0 %) 29-39 % des patients atteignent la cible 5-10% Diminution HbA1c 0,7 % Diminution incidence syndrôme métabolique • Effets secondaires: nausées, diarrhées, étourdissements, insomnie, dépression, suicide RETIRÉ DU MARCHÉ EN JANVIER 2009 Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Sibutramine • • • • Inhibiteur recapture monoamine à action centrale Augmente la satiété (et la température centale) Posologie: 10-15 mg PO die Efficacité: • Diminution poids 4.6% (IC 3,8 % - 5,4 %) • 34 % des patients atteignent la cible 5-10% • Effets secondaires: insomnie, nausées, bouche sèche, constipation, possible syndrôme sérotoninergique RETIRÉ DU MARCHÉ EN 2010 (vue augmentation ACV et événements cardiovasculaires) Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Médication • • • • • • • • Beaucoup d’effets secondaires Beaucoup de risques sérieux Avantages limités Compliance limitée Coût souvent très haut Perte de poids peu significative cliniquement Pas de diminution de comorbidités ... Donc , ne vaut probablement pas la peine ! Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Produits naturels • Ephedra (40 mg PO die) “ma huang” • Cafféine (100 mg PO die) • CQ (vigne africaine) “Cissus quadrangularis” • Ginseng • Melon amer “momordica charantia” • Zingiber officinale • Feuille de pommegrenade • Pivoine d’arbre • • • • • • • Irvingia gabonensis (IG) Sambucus nigra Asparagus officinalis Calcium hydroxycitrate Garcinia atroviridis Bofutsushosan Etc. !!! Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Produits naturels • Et puis le PGX ? • Fibres solubles • Haute viscosité rapide lors du contact des aliments dans l’estomac • Probablement sécuritaire Est-ce que le coût vaut le bénéfice ... ? Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Diète • Efficaces si non-draconiennes et si patients observants • Attention aux carences • Question de portions plus fréquemment que de choix d’aliments • Les 20 minutes magiques • Études toujours très difficiles à traduire en signification clinique par rapport à nos vrais patients • Moins motivés dans la vraie vie que dans les études ! • Conseils du MD dans les études plus ou moins efficaces Donc , vaut la peine, mais besoin de motivation et de suivi ! Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Diète: Études • NEJM 2011: Personne âgée (>65 ans): • Diète seule: -10% poids initial, • Diète+Exercice: -9% poids initial • Exercice seul: pas de diminution poids • Controle: pas de diminution poids Mais meilleure DMO si exercice associé à diète (p<0,05), meilleur score performance globale, meilleure force/équilibre/démarche (p<0,05) • Adultes: • • • • Diète: -8.5% poids initial Exercice cardio 45min 5j/7: -2,4% poids initial Diète+Exercice: -10,8% poids initial (-2,3% supp.) Contrôle:-0,8% poids initial p<0,001 Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Activité physique • Toujours bénéfique • Mais beaucoup plus efficace chez l’homme pour visée de perte de poids... • Surtout post-ménopause, réduction très modeste du poids chez la femme (mais protection de la masse maigre si combinée à diète) Donc , vaut la peine +++ pour prévenir les comorbidités des patients obèses, surtout en attendant la perte de poids, qui sera un long chemin éprouvant ! Traitements: qu’est-ce qui vaut la peine ? Activité physique • Moins de reprise de poids à 2 ans si activité physique combinée à diète • Moins de “cravings” • Après 6 mois, l’activité physique amène: • baisse LDL, • baisse TA diastolique, • augmentation sensibilité à l’insuline • Amélioration détresse psychologique et d’estime de soi (statistiquement significatif, même après contrôle pour différence de perte de poids) Quand prescrite, l’activité physique amène beaucoup plus de perte de poids que quand seulement des conseils généraux: -4,2 kg vs -0,6 kg (p<0,001) Prescrire l’activité physique • Devrait être facilement vendable aux patients ! • • • • • Traite des maladies Prévient l’occurence de d’autres problèmes de santé Naturel Pas d’effets secondaires Gratuit • Où est donc le bogue ? • Les excuses....... Exemples d’excuses classiques • • • • • • • • • • Je suis trop fatigué Je n’ai pas le temps J’ai mal aux genoux/dos Avec mon “xyz” (insérez maladie), je ne peux pas Je ne suis pas en forme C’est trop compliqué... Je n’ai pas d’argent pour cela Ça ne fonctionne pas avec moi Je suis bien trop vieux pour cela J’en fait déjà bien assez au travail Bénéfices de l’activité physique Au-delà de la perte de poids • • • • • • • • • • • Augmentation de la détente / Réduction du stress Amélioration du sommeil Maintien de l’autonomie Augmentation de l’énergie Diminution des myalgies et douleurs chroniques Meilleure posture, meilleur équilibre Meilleure flexibilité (moins de chutes) Augmentation de l’estime de soi Augmentation de la densité osseuse Diminution des fractures d’ostéoporose (20-35%) Diminution mortalité cancer du sein Bénéfices de l’activité physique Au-delà de la perte de poids • Amélioration de la santé chez la femme enceinte • Moins de fatigue, nausées, constipation, douleurs lombaires • Moins diabète gestationnel • Moins d’accouchement prématurés • Moins de complications à l’accouchement • Moins de césariennes • Moins de détresse foetale • Moins de complications néonatales • Moins d’incontinence urinaire post-partum* Bénéfices de l’activité physique Au-delà de la perte de poids • Meilleur développement physique chez l’enfant • Augmentation développement des habiletés motrices à 1 an • Augmentation des performances intellectuelles à 5 ans • Diminution du pourcentage de gras foetal persistant à 5 ans • Diminution du risque d’obésité et de maladies chroniques à l’âge adulte Bénéfices de l’activité physique Au-delà de la perte de poids • • • • • • • • • • • Diminution de la dyspnée chez MPOC Augmentation de l’endurance chez MPOC sévères Diminuer les douleurs d’arthrose (phase chronicité)* Diminuer le pincement articulaire dans l’arthrose Diminuer l’atrophie musculaire dans la PAR Maintien de la capacité aux AVQ dans la PAR Diminution tabagisme à l’adolescence Diminution grossesse adolescentes Diminution probabilité ITSS Diminution idées suicidaires Diminution toxicomanie Bénéfices chez MCAS • • • • Diminue la tension systolique et diastolique Diminue l’intolérance au glucose Diminue le risque de développer diabète Améliore le profil lipidique • Augmente HDL • Diminue LDL, CT, Tg • • • • Effet anti-arythmique Améliore le seuil angineux (et seuil claudication) Effet anti-plaquettaire Diminue l’anxiété et la dépression Est-ce que ça vaut la peine de prendre le temps d’en parler... Diminution des taux de mortalité de 10 % Amélioration de la survie attribuable de 5-7 ans Seules contre-indications acceptables • Sténose aortique modérée à sévère • IHSS (Hypertrophie sténosante sous-aortique idiopathique) • Cardiomyopathie hypertrophique • Crise hypertensive • OAP (en aigu) • 4 premières semaines post-infarctus • FeVG < 25% (CI relative) Risque de mort subite Normes d’activité physique • Pas de consensus clair dans la littérature • Québec: • Adultes: 30 minutes par jour 4-7 jours par semaine • Enfants: 30 minutes par jour 7 jours par semaine • Ontario: 150 minutes par semaine • Santé Canada: 30-60 minutes par jour Oui, mais je marche docteur... • L’activité physique est comme la nourriture; diversifier est meilleur pour la santé ! • Les marcheurs devraient viser 10 000 pas par jour • L’intensité de la marche devrait être assez intense (ex: être capable de parler, mais pas de chanter) Comment prescrire l’activité physique • Soyez “SMART”: • • • • • Spécifique Mesurable Atteignable Réaliste Temporel • Surtout, soyez tangibles • Écrivez-le sur votre bloc de prescription (lisiblement !) • Comme un médicament: Débuter, Augmenter, Maintenir Prescription – Pour le non-actif • Plus que maintenant ! • Lentement mais sûrement • Évitez objectifs irréalistes / Découragement • 1 à 3 heures par semaine • Intensité faible à modérée • Pour éviter les blessures, rester sous la barre des 1500 kcal dépensées par semaine • Une heure de marche = 200 kcal • Une heure de natation = 400 kcal • Une heure de danse aérobique = 600 kcal Prescription – Pour le MCAS • Viser 1500 kcal / semaine • Arrêt de progression de MCAS • À 2200 kcal / semaine, possible régression • 1500 kcal / semaine = 10 000 pas / jour, 5j / 7 • Prévention secondaire: • Diminution de 20 % mortalité (3 premières années post-infarctus)* • Prévention primaire: • Diminuer le risque d’événements coronariens 30-40 % • Sédentarité = FdR majeur (indépendant de obésité) Prescription – Pour l’actif Prescription “ouverte” selon le rythme cardiaque • 65 – 85% du rythme cardiaque maximal apporte le maximum de bénéfices cardiovasculaires • Plus de 85% du rythme cardiaque maximal comporte plus de risque de blessures musculosquelettiques • Alternative : selon échelle de Borg (mesure de l’effort perçu, ne requiert pas de mesure de la fréquence cardiaque) Échelle de Borg Échelle de Borg Conclusion • C’est si simple de faire l’anamnèse et l’examen physique de l’obèse ! • Tant de problèmes de santé peuvent être prévenus ou leur ampleur diminuée par le maintien d’un poids santé et l’activité physique régulière ! • Beaucoup plus efficace que pilules et remèdes miracles ! Et sans effets indésirables ! On est plus convaincant quand on pratique ce que l’on prêche … Qu’attendez-vous ? Références • McGee, S. “Evidence Based Physical Diagnosis”, Saunders-Elsevier, 2nd edition, 2007 • Cummings S. et al, Prevention of Breast Cancer in Postmenopausal Women: Approaches to Estimating and Reducing Risk, J. Natl Cancer Inst. 2009; 101: 384-398 • Eneli I U, Skybo T, Camargo Jr C A. Weight loss and asthma: a systematic review, Thorax 2008; 63: 671676 • Provencher V et al, Health-At-Every-Size and Eating Behaviors, J Am Diet Assoc. 2009; 109: 1854-1861 Références • Greenberg I, Stampfer MJ, Schwarzfuchs D, Shai I. Adherence and success in long-term weight loss diets: the dietary intervention randomized controlled trial (DIRECT); J Am Coll Nutr. 2009; 28(2): 159-68 • Morey et al. Effect of Home-Based Diet and Exercise on Functional Outcomes Among Older Overweight Long-term Cancer Survivors (RENEW), JAMA 2009; 301: 1883-1891 • Villareal D et al. 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