Durée, surinfections bactériennes L`oseltamivir est efficace

Cher confrère,
Tourcoing, le 6 février 2015
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Durée, surinfections bactériennes
L’oseltamivir est efficace contre la grippe
Davantage de cas graves sont attendus au cours de l’épidémie de grippe saisonnière 2014-2015 en raison du nouveau variant
dominant A(H3N2) non vaccinal. Les autorités sanitaires, en France et précédemment aux États-Unis, recommandent
l’utilisation des antiviraux pour les populations à risque. Une métaanalyse publiée dans le « Lancet » fait le point sur
l’efficacité de l’antiviral le plus courant, l’oseltamivir (Tamiflu).
La Direction générale de la santé (DGS) a recommandé dès la semaine dernière alors que le début de l’épidémie de grippe
saisonnière venait d’être confirmé, la prescription d’antiviraux chez les sujets à risque. Les conclusions de l’étude du
« Lancet » sont plutôt rassurantes car elles réaffirment l’efficacité de l’oseltamivir (Tamiflu). Le virus dominant A(H3N2),
antigéniquement variant et moins bien couvert par le vaccin, est à l’origine de complications sévères chez les sujets fragiles
aux États-Unis, où l’épidémie a commencé quelques semaines plus tôt.
La méta analyse, menée sous la direction du Pr Arnold Monto de l’Université de Santé publique du Michigan, s’appuie sur
9 essais randomisés contrôlés, publiés ou non, réalisés entre 1997 et 2001 et tous avec le soutien des laboratoires Roche,
totalisant 4 328 patients. Administré 2 fois par jour à la dose de 75 mg, dès les 36 heures suivant l’apparition des premiers
symptômes et pour une durée de 5 jours, l’oseltamivir réduit d’une journée la durée totale de l’infection et de 44 % les
surinfections respiratoires.
Traitement débuté avant confirmation du diagnostic Pour être éligible, le participant devait se présenter dans les
36 premières heures où il ne se sentait pas bien, avec une fièvre ≥ 38 °C pour les plus jeunes (âge ‹ 65 ans) et ≥37°5C pour
les moins jeunes (≥ 65 ans) et au moins 2 symptômes de la grippe (1 respiratoire : toux, mal de gorge ou coryza ;
1 constitutionnel : céphalées, myalgie, sueurs ou frissons, ou asthénie). Dans la majorité des essais, le diagnostic de grippe
était confirmé dans un second temps par un prélèvement de gorge ou par un taux d’anticorps multiplié par quatre.
Pour la méta analyse, les épidémiologistes ont choisi comme critère principal la durée de l’infection définie par le
soulagement de l’ensemble des symptômes. Par soulagement des symptômes, les auteurs entendaient un score côté absent ou
léger pendant au moins 21,5 heures. Les sept symptômes de grippe évalués (congestion nasale, mal de gorge, toux, douleurs,
asthénie, céphalées, frissons/sueurs) étaient rangés dans l’une des quatre catégories selon leur intensité, absente, légère,
modérée ou grave. Les complications principales étaient les infections respiratoires basses survenant plus de 48 H après
l’inclusion et nécessitant un traitement antibiotique à type de bronchites et de pneumonies.
Durée, surinfections, hospitalisations La durée moyenne de la grippe était de 9 heures dans le groupe oseltamivir par
rapport à 123 heures dans le groupe placebo. Les complications liées à la grippe étaient diminuées également. Les
surinfections respiratoires basses étaient moins fréquentes dans le groupe traité (4,9 % versus 8,7 % dans le groupe placebo),
mais aussi les hospitalisations, en baisse de 63 % (0,6 % versus 1,7 %). En revanche, l’antiviral a augmenté les nausées et les
vomissements, respectivement de 3,7 % et 4,7 %. Aucune différence n’a été constatée entre les 2 groupes concernant la
survenue de troubles neurologiques ou psychiatriques.
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Ebola : une gestion de l’épidémie en deux phases, riche en enseignements
Selon le Dr Jean Claude Manuguerra, directeur de la Cellule d’Intervention biologique d’urgence (CIBU) de l’institut
Pasteur, il y a clairement eu deux phases dans la gestion de la crise Ebola par la communauté internationale.
« La première a duré de mars jusqu’à début juillet », explique-t-il. « À ce moment-là, il y a eu une sous-estimation de la
gravité et un déni par certains pays concernés. C’est la conférence d’Accra, au Ghana, qui a tout changé, quand 11 pays
africains ont commencé à coopérer et que l’on a pris la pleine conscience du problème. » Ce retard au démarrage explique
en partie la perte de contrôle sur déroulement de l’épidémie. Doit-on blâmer l’action initiale de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) et des organisations non gouvernementales pour autant ? Le Dr Manuguerra n’est pas de cet avis. « Il était
impensable de projeter des estimations sur ce qui allait se passer et l’on ne peut pas reprocher le niveau de la riposte au
départ. On répond à une crise sanitaire à partir des références fournies par les crises précédentes, mais l’histoire ne se
répète jamais totalement », explique-t-il.
De précieuses informations sur la prise en charge
Le virus Ebola a circulé plus longtemps chez l’homme pendant cette crise que pendant n’importe quelle autre épidémie. Ce
contact prolongé entre l’homme et le pathogène fournira des indices pour amélioration de l’action des opérateurs de terrain.
Un programme de formation piloté par l’Europe
Maintenant, que l’Afrique de l’Ouest est clairement identifiée comme une zone à risque Ebola, des actions vont être tentées
pour qu’une réapparition du virus ne passe pas inaperçue. Ainsi, l’European West Africa Mobile Lab (EUWAMLAB), piloté
par l’INSERM, va former à partir de février une dizaine de médecins africains au diagnostic de l’infection par le virus Ebola
ou par d’autres virus de fièvres hémorragiques.
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L’urologie en médecine générale : syndrome d’hyperactivité vésicale
Diagnostic et traitement chez la femme et chez l’homme
Face à des urgenturies, la recherche d’une cause nécessitant un traitement étiologique est indispensable, ce qui peut
impliquer en particulier chez les hommes un bilan urologique. Dans les formes idiopathiques résistantes au traitement de
première intention, les possibilités thérapeutiques se sont élargies avec la neuromodulation et la toxine botulinique A. Le
point avec le Pr Aurélien Descazeaud, responsable du Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’AFU.
L’hyperactivité vésicale est un syndrome urinaire défini par l’International continence society (ICS) par des urgenturies, ou
envies impérieuses, habituellement associées à une pollakiurie et une nycturie, pouvant ou non provoquer une incontinence.
Il s’agit d’un syndrome très fréquent, qui touche plus les femmes que les hommes et dont la prévalence augmente avec l’âge.
Les symptômes peuvent être très gênants et conduire certains patients à cesser les sorties et à rester confinés à leur domicile.
Quatre principales causes sont reconnues.
La plus fréquente est la forme idiopathique, qui doit rester un diagnostic d’élimination.
Il peut s’agir d’un obstacle à la vidange vésicale, principalement chez l’homme et alors en rapport avec une pathologie
prostatique. L’hyperactivité vésicale est la conséquence d’une vessie de lutte.
Une atteinte de la vessie peut être en cause : tumeur, infection, calcul ou encore vessie radique.
Enfin, dernier groupe étiologique : les lésions neurologiques avec atteinte de la commande nerveuse, telle que rencontrée
dans la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, un traumatisme de la moelle ou un accident vasculaire cérébral.
L’examen clinique doit être complet et minutieux : interrogatoire, examen physique général et pelvien avec recherche d’un
prolapsus vésical et/ou d’une augmentation de volume de la prostate.
Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est systématique afin d’éliminer une infection ou une hématurie.
La tenue d’un catalogue mictionnel sur une période de 2 ou 3 jours permet d’objectiver le symptôme et de vérifier qu’il n’y a
pas un excès de boissons. Il sera ensuite utile pour l’évaluation de l’efficacité thérapeutique.
Chez l’homme, ce bilan est complété assez rapidement par une échographie et une débitmétrie, car les troubles peuvent être
liés à une prostate très obstructive ou un cancer de vessie (fumeur).
« Si les femmes peuvent être prises en charge dans la majorité des cas par le médecin traitant, les hommes souffrant
d’hyperactivité vésicale doivent être généralement adressés à un urologue pour une débitmétrie », note le Pr Aurélien
Descazeaud.
Mesures hygiénodiététiques en première intention
Le traitement de première intention de l’hyperactivité vésicale idiopathique se fonde sur des mesures hygiénodiététiques :
régulation des boissons, éviction des excitants comme le thé ou le café. Les femmes peuvent souvent se rééduquer elle-même
à différer les mictions. En cas d’échec, un anticholinergique est alors proposé. Les anticholinergiques sont assez efficaces
chez les femmes mais leur utilisation sur le long terme se heurte au problème de leurs effets secondaires -constipation et
sécheresse buccale, motif fréquent d’interruption du traitement-, et de l’échappement thérapeutique. Les molécules les plus
récentes semblent mieux tolérées.
Chez l’homme, si l’hyperactivité vésicale est secondaire à une hypertrophie prostatique le traitement fait appel à un
alphabloquant, puis éventuellement à un anticholinergique en cas d’échec et ensuite à une résection de prostate.
En cas d’échec, toujours dans l’hyperactivité vésicale idiopathique, deux grandes possibilités thérapeutiques s’offrent
désormais.
La neuromodulation, la sacrée étant la mieux validée, sinon tibiale postérieure. Après une phase de test pour confirmer
l’efficacité de l’approche, un boîtier de neuromodulation est mis en place en sous-cutané pour une durée de 2 à 5 ans. La
neuromodulation améliore les symptômes et peut aussi avoir un impact bénéfique sur des éventuels troubles de la défécation
associés (constipation terminale).
La toxine botulinique A (Botox), utilisée à la dose de 200 UI chez le patient neurologique a aujourd’hui une Autorisation de
mise sur le marché (AMM) à des posologies de 50 à 100 UI dans l’hyperactivité vésicale idiopathique. Les injections,
réalisées en général sous anesthésie locale chez la femme, sous anesthésie générale chez l’homme, doivent être répétées car
l’effet disparaît en 6 à 12 mois. Elles peuvent parfois entraîner une dysurie avec défaut de vidange de la vessie.
Le choix thérapeutique doit donc être discuté avec le patient.
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