Echocardiographie en chirurgie cardiaque DIU Echocardiographie

Echocardiographie en chirurgie cardiaque
Pr Alexandre OUATTARA
Service d’Anesthésie Réanimation II, Hôpital du Haut-Lévêque,
Pôle d’Anesthésie-Réanimation, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux
Adaptation Cardiovasculaire à l’ischémie (Unité INSERM 1034)
[email protected]
1
Œsophage moyen (35 cm/4 coupes )
OM 4 CH
OM 2 CH
OM bi-commissurale
OM grand axe
Œsophage moyen (35 cm/4 coupes )
Om VA PA
OM VD inflow-outflow
OM VA GA
OM bicave
Œsophage moyen (35 cm/4 coupes )
ME ascending aortic SAX
Desc aortic SAX
ME ascending aortic LAX
TG basal SAX
Transgastrique (40 cm/6 coupes)
TG mid SAX
TG basal LAX
TG basal SAX
TG RV inflow
TG two chamber
Deep TG LAX
Œsophage haut (2 coupes/25 cm)
UE aortic cross LAX
UE aortic cross SAX
Echocardiographie transoesophagienne (ETO)
Major Complications Related to the Use of TEE in
Cardiac Surgery
Piercy M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008
Etude observationnelle sur 2 ans
Incidence lésions œsophagiennes ou gastriques
1 pour 1000 patients
Modification décision chirurgicale 2-12%
Eltzchig et al. Ann Thorac 2008; 85:845-52
Echocardiograhie
transthoracique (ETT)
Première intention (+++)
Innocuité totale
Milieu hostile (drains, canules, décubitus dorsal strict,…)
Incidence sous-costale++++ (péricarde, fonction cardiaque,…)
Echographie pleuro-pulmonaire
Complétée par ETO au besoin
Règles de bon usage (ECG, identité, stockage données, nettoyage…)
Principales indications
• Hémodynamique (fonction VG et VD, précharge
dépendance,…)
• Troubles de la cinétique segmentaire
• Epanchement péricardique et tamponnade
• Evaluation valvulaire (gradient, fuites,
endocardite, thrombus,…)
• Assistance circulatoire
• Systématique avant la sortie du patient
Cas clinique 1
On
On vous
vous appelle
appelle sur
sur le
le plateau
plateau hémodynamique
hémodynamique car
car un
un patient
patient bénéficie
bénéficie d’une
d’une
ablation
ablation de
de sonde.
sonde. Une
Une ETT
ETT aa été
été faite
faite avant
avant l’intervention
l’intervention mais
mais ilil était
était prévu
prévu
de
de faire
faire une
une ETO
ETO avant
avant de
de réaliser
réaliser le
le geste.
geste.
Cas clinique N°2
Vous êtes appelés au bloc opératoire pour donner votre avis sur cette
échocardiographie
Myxome de
l’oreillette gauche
Cas clinique N°4
Vous prenez en charge ce patient de 54 ans pour une plastie mitrale. Quel est
votre diagnostic précis?
0°
A1
P1
120°
A3 A2
P3
(P1 A1)
P2
(A2 P2)
60°
(P1 A2 P3)
Vous prenez la garde en réanimation de
chirurgie cardiaque à 18h00. Ce patient est
sorti du bloc trois heures plus tôt à l’issue de
sa
valvuloplastie
mitrale.
Il
est
sous
dobutamine à 5ug/kg/min pour une sortie de
CEC un peu délicate. L’hémodynamique reste
précaire avec des signes de surcharge à la RP.
Vous faites une ETO car le patient est très
peu échogène à l’ETT, il est encore intubé…
Cas clinique N°5
A la relève du matin, le réanimateur de garde vous relate l’histoire de cette patiente de 80 ans, à J1
d’un RVA bio et PAC X1, ayant saigné une bonne partie de la nuit et pour qui la reprise chirurgicale
n’a pas été retenue. La saignement était en effet parfaitement élucidé par le traitement préopératoire
de la patiente qui était sous bithérapie anti-plaquettaire. Le saignement s’est finalement arrêté en fin
de nuit au prix d’une transfusion de PSL hémostatiques (4 PFC et 1 CPA) et 4,5 g de fibrinogène. La
patiente a toutefois saigné 1150 ml au total. Manifestement, la patiente a un peu souffert de cette
mésaventure. Sur le bilan du matin, la fonction rénale s’est altérée mais l’hémodynamique est
stabilisée avec une PAS à 95 mmHg de PAS sous NAD 0,3 u/kg/min.…
Que faites-vous de cette patiente?
(sortie ?, ablation des drains ?,autre ?…)
Cas clinique N°5
Cas clinique N°6
D’astreinte, vous prenez en charge en urgence ce patient…
Contrôle en fin d’intervention
Cas clinique N°7: Choc cardiogénique
Patient de 65 ans admis dans en unité de soins intensifs cardiologiques pour un choc
cardiogénique post-IDM réfractaire. L’hémodynamique de ce patient est précaire malgré
des doses croissantes de dobutamine 15 µg.kg-1.min-1 et adrénaline 0,5 µg.kg-1.min-1. La
tentative de la mise en place d’un CPIA s’est soldée par un échec (« impossibilité de
monter… »). L’indication d’une ECLS périphérique est posée. Le patient est amené au bloc
opératoire. Une ETO encadre le geste….
Cas clinique N°8: ECMO (canulation bi-atriale)
Une ECMO VV est mise place pour un SDRA. Vous êtes de garde et l’IDE
vous appelle car, depuis la toilette du patient, l’ECMO ne fait que
sonner…Vous vous décidez à faire une ETO….
Quelle sera l’incidence permettant d’analyser
au mieux les problèmes éventuels?
OM bicave
Cas clinique N°9: ECLS périphérique
Un patient de 58 ans a bénéficié d’une ECLS périphérique pour choc cardiogénique postIDM. Alors que l’ECLS fonctionne plutôt bien, vous constatez à J3 post-implantation que le
ventricule n’éjecte plus (absence de pression pulsée sur KTA. La radiographie pulmonaire
du jour est la suivante. Quel est votre diagnostic ? Que faites vous ?
Voici deux incidences de ll’ETO…
’ETO…
Vous décidez avec le chirurgien de disposer une canule de décharge à la
pointe du VG par mini-thoracotomie gauche sous contrôle ETO bien sûr…
La canule connectée, la décharge est mise en route…
Que faites-vous?
Qu’avons-nous fait ?
Cas clinique N°10
Vous êtes appelé en urgence dans les étages pour un malaise avec perte de connaissance
chez un patient de 82 ans qui a bénéficié d’un remplacement aortique il y a 4 jours. A votre
arrivée, le patient a été recouché dans son lit par les IDE. L’interne de chirurgie assure une
ventilation au masque. La tension est imprenable. Le patient est fortement marbré. Vous
apprenez que le patient est passé en ACFA depuis 48 heures et qu’un traitement anticoagulant a été débuté. Quel examen complémentaire réalisez-vous en urgence?
Cas clinique N°10