Une valve aortique qui tourne mal… - Réanimation Médicale
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Une valve aortique qui tourne mal… O.MARTIN Dr G.AJOB Service de Réanimation Cardio-vasculaire Nouvel Hôpital Civil, Strasbourg Pr P.M.MERTES Pas de conflit d’intérêt Mr K. 55 ans l Motif d’hospitalisation : – – l ATCD : – – – l RVAo par valve mécanique tableau récent de sub-OAP maladie annulo-ectasiante connue depuis l’adolescence haut FDRCV : âge, HTA, diabète type 2, obésité, dyslipidémie lymphome de type MALT 2011, traité par MabThera (Rituximab anti-CD20) TTT : Kardegic (arrêt J-5), Lercan, Lodoz, Stagid, Lypanthyl, Lasilix, Diffu K Bilan pré-opératoire l ETT : – – – l HVG, FEVG 55% bicuspidie avec RA serré Gmax 90mmHg IAo 3/4, dilatation aorte ascendante 47mm ETSA, coronarographie, EFR : normaux Prise en charge initiale l Per-opératoire : – – – l Post-opératoire : en réanimation – – – l RVAo prothèse mécanique sous CEC KTA, KTC, antibioprophylaxie par Kéfantol clampage 53’, CEC 82’, sortie sans amines extubation H+4, HBPM J0 β-bloquants et AVK J1 drains peu productifs ne bullent pas Sortie : dès J1 aux soins de chirurgie cardiaque Mais… Dégradation clinique l l Apparition à J4 d’une hyperthermie à 39.5°C au service Prélèvements infectieux : – – l l CG+ en amas dans les hémocultures ECBC et ECBU stériles Antibiothérapie par Vancomycine IVSE en monothérapie Avis infectiologue Dégradation clinique l Evolution à J5 vers un état de choc septique – – – l l l polypnée, cyanose, SpO2 80% HTA, tachycardie troubles de la conscience, marbrures Ecoulement sternal purulent à médiastinite ? Antibiothérapie probabiliste par Tazocilline, Vancomycine et Amiklin Transfert en réanimation cardio-vasculaire Bilan l Infectieux : écoulement et hémocultures : positives à SASM dès H24 (J+6 de la chirurgie) l TDM corps entier : – – – l épanchement pleuro-péricardique de faible abondance quelques bulles du médiastin antérieur sans collection pas d’autres localisation ETO : pas de végétations, pas d’abcès Appel à un ami chirurgien Appel à un ami chirurgien l Reprise chirurgicale au bloc opératoire à J7 – – – pas de désunion pas d’aspect purulent franc frottis médiastinaux positifs à SASM l Lavage continu post-opératoire l Diagnostic : sternite ? Nouvel avis, nouvel ami Infectiologue l Diagnostic : – – l probable sternite délai trop précoce pour une endocardite Traitement : antibiothérapie double par – – Orbénine 200 mg / kg / j Gentamicine 3 mg / kg / j Evolution l Mais à J9 après 48h de lavage et d’antibiothérapie efficace… – – l l l persistance de fièvre et hémocultures à SASM insuffisance rénale aiguë Changement des cathéters Ajout de Rifampicine Retard de réveil, doute sur une monoplégie du bras droit Nouvel avis, nouvel ami l Contrôle ETO : – – – endocardite avec végétations aortiques abcès mitro-aortique de 1 cm² fuite para-prothétique 1/4 Bilan d’extension l Radiologue Bilan d’extension l TDM cérébrale : – AVC ischémique massif temporo-pariéto-occipital gauche avec rupture de la barrière hémato-encéphalique Bilan d’extension l TDM cérébrale : – l AVC ischémique massif temporo-pariéto-occipital gauche avec rupture de la barrière hémato-encéphalique Relecture du 1er scanner à J5 – dédifférenciation substance blanche-grise déjà présente Bilan d’extension l TDM thoracique : – – l épanchement pleural bilatéral foyers de condensations alvéolaires en regard TDM abdominale : – – épanchement pariéto-colique et pelvien de faible abondance épanchement dans la loge vésiculaire avec sludge vésiculaire sans épaississement pariétal Evolution l Contrôle de l’état de choc – – – l arrêt des amines à J10 amélioration de la fonction rénale pic de troponine à J12 (54 µg/L) puis diminution Sepsis modérément contrôlé : – – – négativation des hémocultures à J12 persistance d’une hyperthermie à 39,3°C réascension du syndrome inflammatoire biologique avec GB 15.6 G/L et CRP 258 mg/L Nouvel avis infectieux l Modification de l’antibiothérapie : – – – traitement comme un abcès cérébral Oflocet : meilleure pénétration cérébrale arrêt des aminosides : partiellement efficaces et insuffisance rénale l Indication théorique de remplacement de la valve l LBA des condensations basales : – – E.Coli C3G S Tazocilline en probabiliste puis désescalade par Claforan 10 jours Nouvel avis chirurgical Nouvel avis chirurgical l Risque important de transformation hémorragique sous CEC l Fuite péri-prothétique non sévère, sans état de choc l Difficultés chirurgicales de la reprise sur tissu inflammatoire Indication chirurgicale ? l Consensus sur cette dernière attitude l Proposition d’un traitement médical optimal l Réévaluation ETO régulière l Chirurgie urgente en cas de désinsertion de la valve mécanique (homogreffe) Mais… l Nouvelle dégradation à J19 l Etat de choc, cytolyse, cholestase, syndrome inflammatoire Hypothèses ? l Infectieux : – – l Cardiaque : – – l embole septique hépatique cholecystite embolie pulmonaire tamponnade Iatrogène : médicamenteux Bilan étiologique l l Echo abdo : hydrocholécyste sans épaississement des parois TDM corps entier : – – l pas de d’EP pas de localisation hépatique, lésions cérébrales stables ETO : – – – disparition des végétations, FEVG > 50%, PRVG limites IAo minime connue, abcès détergé, FOP 1/4 pas d’ICD, épanchement 9 mm non compressif à arrêt Rifampicine de principe, mis sous Daptomycine Evolution l Amélioration transitoire mais à H48 du changement de traitement… l … apparition de : – – – – placards érythémateux instabilité hémodynamique et reprise des amines insuffisance rénale anurique et mise sous EER rhabdomyolyse majeure avec CPK 129 370 UI/L Nouvel avis infectieux l Arrêt de la Daptomycine : rhabdomyolyse secondaire l Maintien du Claforan et du Ciflox l Evolution favorable : – – – stabilisation hémodynamique amélioration de la fonction hépatique en 5 jours mais persistance de l’insuffisance rénale Par la suite l J25 nouveau sepsis sans point d’appel – – – l antibiothérapie probabiliste par Tazocilline, Vancomycine, Ciflox et Flagyl arrêt du Claforan changement des cathéters (stériles) J27 : résultats des prélèvements – – dans les AT > 104 UFC/mL S.Epidermidis Méti R, FQ R Par la suite l Poursuite du traitement par Orbénine et Vancomycine pour un total de 6 semaines de traitement efficace sur le SASM l Contrôles ETO itératifs : – – abcès avec fistulisation dans la chambre de chasse du VG pas de désinsertion de la valve ni d’autre argument pour une reprise chirurgicale Par la suite l Transfert à J48 aux soins intensifs de médecine interne l Modification à J48 de l’antibiothérapie par Orbénine Oflocet l Introduction à J64 de Fosfomycine – – persistance de l’abcès mitro-aortique arrêtée à J70 : rash cutané thoracique Par la suite l Récupération progressive de la motricité de l’hémicorps gauche l Conversion hémorragique localisée compliquée d’une crise convulsive isolée Actuellement l l l l l En HAD, inscrit à la MDPH Hémiplégie droite fixée Hémiparésie du membre inférieur gauche Aphasie fluente Troubles exécutifs et attentionnels – – score NIHSS 18/42 score de Barthel à 10/100 Déclaration à la pharmacovigilance l l Interaction pharmacodynamique possible de la Daptomycine avec les statines Case report – l Odero R.O., Cleveland K.O., Gelfand M.S. Rhabdomyolysis and acute renal failure associated with the co-administration of daptomycin and an HMG-CoA reductase inhibitor. J Antimicrob Chemother. 2009;63:1299–1300. Laboratoire pharmaceutique : pas encore de réponse… Vancomycine Tazocilline Amiklin Orbénine Gentamicine Rifampicine Claforan Ciflox Daptomycine Flagyl Fosfomycine J4 J5 J6 J7 J8 J9 J 10 J 11 J 12 J 13 J 14 J 15 J 16 J 17 Rha b Ins domyo réna l le ai yse guë Cyto lyse PAV M Iden E.Co tificatio n li : Fièv re Réa dmi ssio n ré HC+ a SAS M Rep rise au b loc Vég état ions ETO Antibiotiques J 18 J 19 J 20 J 21 J 22 J 23 J 24 J 25 J 26 Tazocilline Amiklin Orbénine Gentamicine Rifampicine Claforan Oflocet Daptomycine Flagyl Fosfomycine J 28 Tran s J29-J34 J35-48 J49-J63 Tran mal sfert adie s-in f U SC MI Vancomycine J 27 fert Sep s poin is sans t d’a ppe l Antibiotiques J64-J70 J 71 Merci pour votre attention
