Données actuelles concernant l`anesthésie et la réanimation

Données actuelles concernant
l’anesthésie et la réanimation de
chirurgie cardiaque
JP DEPOIX Hôpital BICHAT
Quel type de chirurgie ?
aorte
4%
divers
6%
valve+PAC
11%
PAC
39%
PAC
valve
valve+PAC
aorte
valve
40%
divers
Evolution du type d’intervention
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1994-1998
1999-2002
valve
PAC
valve+PAC
autres
Les patients



Ils sont plus âgés
Ils sont plus graves
Les comorbités sont plus fréquentes:
diabète,insuffisance rénale dialysée,cirrhose,
radiothérapie thoracique, réintervention de
chirurgie cardiaque.
Les contre-indications se raréfient
Patients de plus de 80 ans
m
DE
98
800
700
1994-1998
Plus de 80 ans
5,4 %
Count
600
500
400
300
200
100
0
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
50
60
70
80
90
100
AGE
En 2007: 33% avait plus de 70 ans
600
500
1999-2001
Plus de 80 ans
7,5 %
Count
400
300
200
100
0
-10
0
10
20
30
40
AGE
L’âge moyen augmente d’environ d’un an chaque année
2001
2000
4,2
4
1997
1996
3,2
1995
3,4
199
9
3,6
1998
3,8
1994
EUROSCORE
4,4
3
2,8
Evolution de l’Euroscore
Les nouvelles techniques chirurgicales



Avènement d’une chirurgie moins
traditionnelle
-chirurgie mini invasive (MIDCAB)
-pontages sans CEC (OPCAB)
La fréquence de ces procédures va de
l’exceptionnelle à la routine pour certains
Utilisation du « Heartport system »
Utilisation de la robotique
Qu’apportent ces nouvelles techniques?
Chirurgie mini invasive


A BICHAT, comparaison de 90 patients
consécutifs (43 minithoracotomies vs 47 sternotomies)
Pas de différence:
-morbidité (cardiovasculaire, pulmonaire,
infectieuse)


-mortalité
-durée d’hospitalisation
Plus de demande cardiologues, patients
Abandon par les chirurgiens
Chirurgie sans CEC







Coronarographie à 3 mois: moins de greffons perméables (88% vs
98%)
Mais nombre plus important de radiales
Moins de pontages prévus et moins sur le territoire circonflexe
Durée anastomose: 13.1 vs 9.5 min
*****
Survie immédiate identique
Moins de saignement, de réinterventions
Moins d’héparine.Pas antifibrinolytiques
NEJM 2004
Chirurgie sans CEC: Anesthésie



Les impératifs pour l’anesthésiste:
Liés au maintien de la stabilité hémodynamique
- PA de perfusion lorsque le cœur est luxé
-traitement de l’ischémie myocardique
La technique d’anesthésie n’est pas primordiale:
Une faveur pour les halogénés (effet
cardioprotecteur?)
Prise en charge anesthésique de haute qualité
reconnue dans les publications
(Chassot, BJA 2004)
Chirurgie robotique




Plus exactement assistée par ordinateur
Pour mémoire: 1° cholécystectomie ceolio en
1985. En 1986 MUHE est exclu de la Société
de Chirurgie !
Pour l’instant, les impératifs pour l’anesthésie
et la CEC sont très importants
Les durées d’anesthésie longues: ~12h
Chirurgie robotique








ECG, radiale D
Anesthésie AIVOC: remifentanil,propofol,cisatracurium
Carlens ou tube normal+ jet ventilation à haute fréquence
EEG
9F pour décharge G du Heartport dans l’AP+ Cathé 3 lumiéres
dans jugulaire interneD
ETO
Patchs de défibrillation externe
Canules artérielle et veineuse fémorales pour CEC
et endoclampage aortique
Procédure très invasive
D’Attellis 2002
Les traitements préopératoires




IEC: Usage cardiologique intensif
Faut-il les arrêter ?
Peut expliquer les vasoplégies post CEC et la
fréquence de la Noradrénaline en post-op.
Aspirine, clopidogrel…:
maintien de l’aspirine +++
arrêt du clopidogrel
Bêta-bloquants: les seuls à avoir fait leur preuve
dans la réduction de l’ischémie
Statines: ne pas interrompre, reprendre en post-op
Surveillance hémodynamique



Swan-Ganz: utilisation très inégale, de la routine à
jamais
la multiplication des variantes a peu apporté (FE
VD, débit continu…) sauf sVO2 ?
Apport du doppler pour l’abord jugulaire interne?
Très recommandé aux USA
Échographie per-opératoire: la compétence pour
l’anesthésiste sera sûrement une nécessité
Indications de l’échographie
transoesophagienne
(society of CV anesthesiologists,Task force
on transoesophageal échocardiographie)
Anesthesiology 1996
Anesthesia Analgesia 1999
L’ETO est nécessaire








État de choc péri-opératoire, choc cardiogénique?
Après plastie mitrale
Après réparation de cardiopathie congénitale
Après chirurgie de CMO
Endocardite: recherche d’extension
Diagnostic d’IA de la dissection aortique
Diagnostic de rupture isthmique si patient instable
Vérification de drainage péricardique
L’ETO peut être utile
Examen de la contractilité segmentaire: coronarien
Fonction ventriculaire: insuffisance cardiaque
pathologie valvulaire
chirurgie du foie, polytraumatisé
impossibilité de mettre une Swan
Remplacement valvulaire, anévrysme VG
Tumeur, thrombus, corps étranger intra cardiaques
Dépistage d’embolie gazeuse
Résultat de péricardectomie
Assistance circulatoire
Cathé central
Indications incertaines
Vérification de pontages aorto-coronariens
Chirurgie non cardiaque et endocardite
Dg embolie graisseuse en orthopédie
Vérification de réparation de l’isthme
Anesthésie de la péricardite
Pathologie pleuro pulmonaire
Efficacité de la cardioplégie
Complications de l’ETO





7200 ETO per-opératoires
Mortalité=0%
Morbidité=0.2%
Plaie de l’œsophage=0.01%
Hémorragie=0.03%
Complications mineures=0.03%
douleur, dysphagie, bris de dent, bactériémie
(Kallmeyer 2001)
Sécurité du patient







Recherche de pathologie oesophagienne et gastrique
Contre-indications formelles: sténose,diverticule oesophagiens.
Radiothérapie médiastin. Tumeur et chirurgie récente
oesogastrique.
Examen bucco-dentaire
Insertion de la sonde après anesthésie et intubation
Utilisation du laryngoscope +++
Sonde en position neutre lors des mobilisations
Nettoyage et décontamination
L’anesthésiste qui fait l’ETO ne doit pas oublier la
surveillance du patient
L’ETO au bloc: Qui et quand?



Les anesthésistes ou les cardiologues ?
Faut-il une compétence. Le DU ?
Plus souvent utilisé lors de la chirurgie
valvulaire
La difficulté:
-un compte-rendu signé
-la décision « on line » au bloc
-pas facile lors de plastie mitrale complexe
Swan- Ganz ou échographie?




345 anesthésistes interrogés
100% ont la Swan-Ganz
56% ont l’ETO
Swan-Ganz et ETO sont plus souvent utilisées en
chirurgie valvulaire
La Swan-Ganz reste la préférence et est plus
utilisée en monitorage
L’ETO ne remplace pas ,mais s’ajoute à la SwanGanz
(Jacka 2001)
Monitorage préféré
formation Swan
ETO
Les deux Jamais
OUI 18
45
9
27
NON 51
11
9
29
Cardiac
Anesth
OUI 36
23
2
39
NON 51
13
12
24
ETO
Jacka 2002
Monitorage des pressions

La surveillance d’une pression veineuse
centrale est elle indispensable en CEC?
OUI


La PVC périphérique peut remplacer:
pli du coude, 16G, posture++ (Desjardins 2004)
Une chirurgie cardiaque simple ne dispense
pas des contraintes liées à la CEC
Mesure du débit cardiaque








Thermodilution
Doppler oesophagien
Échocardiographie
Bio-impédance trachéale ou thoracique
Dilution du Lithium
Pulse contour analysis
PiCCO
Analyse du CO2 expiré
Lesquels vont se maintenir ? se développer ?
Médicaments d’anesthésie
Le choix du morphinique est-il important?
fentanyl, sufentanil, remifentanil


Conclusion: les plus coûteux, mais de plus courte
durée d’action (sufentanil,remifentanil) ont le même
résultat en durée d’extubation et durée de séjour
Aucun ne peut être recommandé pour une
extubation précoce
Le choix de l’agent anesthésique est-il le plus
important en chirurgie cardiaque ?
Choix du morphinique
30/ groupe fentanyl
Ventilation
(h)
sufentanil
remifentanil
P value
2.78
4.75
3.90
0.4
18.8
19.8
21.5
0.5
Durée(j)
hospitalière
5
5
5
0.6
Coût (€)
morphinique
1.29
Durée réa
(h)
15
78.35
inf 0.01
Un curare est il nécessaire?

Une dose unique pour l’intubation semble suffisante
La succinylcholine peut être le choix si Fast Track,
la chirurgie ne nécessitant pas de curarisation
Le tracrium et le pavulon restent les curare les plus
utilisés (69%).3295 anesthésistes interrogés

29% des répondants monitorent la curarisation

9% antagonisent les curares avant extubation
Facteur de choix du curare
60
50
40
30
CEC
OPCAB
hémodynamique
20
10
métabolisme
0
cout
durée
autres
Utilisation d’un neurostimulateur
35
30
25
20
15
10
5
0
jamais
inf 20%
20-70%
sup 70%
Protocoles d’anesthésie: les halogénés




Propofol + remifentanil AIVOC
Midazolam + remifentanil
Sevoflurane + remifentanil
Desflurane + remifentanil
Conclusion: troponine post-op et inotropes
moins fréquents dans les groupes halogénés
Fast track anesthésie




En 1970: anesthésie par halogénés et extubation
précoce en chirurgie cardiaque
En 1980: les hautes doses de morphiniques
deviennent populaires pour la stabilité
hémodynamique, mais nécessite 12 à 24h de
ventilation
La chirurgie cardiaque adulte n’a pas de spécificité
pour imposer une intubation prolongée
Le fast track impose l’utilisation de morphinique à
courte durée d’action ou la réduction des posologies
Le « Fast Track »



L’origine est économique et débute en 1980 .
Impulsion des assureurs aux USA
Peu de données sur les réadmissions en réa
et après sortie de l’hôpital
20.9% réadmissions dont 49% dans un autre
hôpital
Fast track




La plupart des patients sont extubés dans les 6 à
10 h post-op., sauf pour les adeptes du « very fast
track »
L’intubation prolongée est admise si le patient est
encore intubé le lendemain à 6h
Le coût de la chirurgie cardiaque n’est pas à
quelques heures de réa
Le plus coûteux reste le bloc: IBODE, IADE, CEC,
médecins et matériel !!!
Ne pas se tromper d’objectif
Critères d’extubation
Sédation de 2 h (propofol)






Stabilité hémodynamique sans inotropes
Normothermie 36°
Saignement inf. à 100 ml/h
Radio thorax contrôlée
Diurèse 0.5 ml/kg/h
Protocole antalgique débuté
Facteurs retardant l’extubation

Trois facteurs pré-opératoires

Age
Sexe féminin
IDM inf à 1 semaine
Cinq facteurs post-opératoires
CPIA
Inotropes
Saignement
Insuffisance rénale
ACFA
Souvent séjour en réa sup. à 48h
Rachianesthésie et péridurale

3974 cardio-anesthésistes interrogés
7.6% pratiquent la rachianesthésie
7% pratiquent la péridurale
Pratique qui reste très marginale
Avantages/risques évoqués




Analgésie post-opératoire
Extubation précoce
Contrôle de l’HTA post-opératoire
Le risque majeur: hématome compressif
médullaire, peu ou non rapporté: faiblesse
des effectifs, discrétion des opérateurs
Utilisation de la rachianesthésie
Pays
Spinal users
% total spinal
users
Contry
responders
USA
51
75
79.8
Canada
15
22
5.3
Australie
1
1.5
1
South Africa
1
1.5
0.2
0
0
11.3
Others
Total
68
100
Économie de produits sanguins




Aprotinine ( n’a plus l’AMM) ,acide tranexamique:
littérature abondante sur avantages, risques,
coûts…
Autotransfusion préopératoire: en recul
Laveurs de globules: nouvelles indications,
commerciales ?
Les alternatives à l’héparine: rester prudent en cas
de thrombopénie à l’héparine
Saignement,reprise chirurgicale et transfusion
Rien
Aprotinine
Exacyl
Saignement
1484 ± 1243
1050 ± 950
901 ± 610
Reprise
8,2 %
4,7 %
3,7 %
Saignement > 1000 ml en 1995 : 50% des patients
Saignement > 1000 ml en 1998 : 25 % des patients
Transfusion
1994-1998
1999-2001
41,4 %
38,7 %
Hémodynamique post-opératoire
les médicaments






Inhibiteurs de la phosphodiesterase
indication limitée, vasodilatation post CEC
Dopexamine
Levosimodan
NO inhalé
Dobutamine reste l’agent de choix
Noradrénaline: plus fréquemment prescrite,
rarement seul
Le post-opératoire



Nombreuses publications sur la
mémorisation:
-Explique l’utilisation de midazolam
systématique (5mg à l’induction)
-Attention aux halogénés en CEC
Étude sur le vécu de l’anesthésie en chirurgie
cardiaque
Prise en charge de la douleur et des NVPO
Le post-opératoire




Le site: SSPI ou Réanimation
Les évolutions chirurgicale et anesthésique
orientent vers un post-op. traditionnel
Un responsable médical présent 24h/24h augmente
l’efficience
Les complications rénales, pulmonaires et
infectieuses peuvent relevées de la réanimation
chirurgicale: intérêt = réalisation du programme
opératoire
conclusions




L’anesthésie en chirurgie cardiaque est elle en voie
de se rapprocher de celle des autres chirurgies?
La période hautes doses morphiniques nous a
appris à évoluer vers le concept zéro décès à
l’induction ?
Meilleure connaissance de l’hémodynamique grâce
à la Swan puis l’ETO
La surveillance post-opératoire ressemble de plus
en plus à celle effectuée en SSPI pour la plupart
des opérés