Insuffisance tricuspidienne traumatique
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INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE A propos de 4 cas cliniques FREQUENCE : • RARE. – 3% des valvulopathies traumatiques , valvulopathies aortiques (62%), mitrales (34%), et les atteintes pulmonaires (1%). – Sur 546 autopsies de traumatismes thoraciques non pénétrants, Pamley (1) ne retrouve qu’une seule insuffisance tricuspidienne traumatique • SOUS-ESTIMEE. – Une autre lésion peut dominer le tableau clinique . – Bonne tolérance clinique. (1) Parmley and Coll. Non penetratring traumatic injury of the heart Circulation 1982;66:777-84 ANATOMO-PATHOLOGIE • L’appareil sous-valvulaire antérieur est préférentiellement atteint (75% des cas ) avec une atteinte du pilier droit dans environ deux tiers des cas. DELAI ENTRE TRAUMATISME ET DIAGNOSTIC : • variable. • Le délai d’apparition des signes cliniques dépend directement du type de lésion. • Court ( heures ou jours) pour les atteintes du muscle papillaire antérieur. • Long (décennies) en cas d’atteintes des cordages. • Ce délai est d’autant plus long qu’il existe des lésions qui peuvent retarder la réalisation d’une échocardiographie. SIGNES CLINIQUES • La dyspnée – constante mais plus ou moins invalidante. • L’hépatalgie : – permanente ou déclenchée par l’effort ou en période post-prandiale. • Asthénie et palpitations : – 25% des cas. SIGNES PHYSIQUES – Triade : • Souffle systolique xiphoïdien de régurgitation : – 90% des cas • Pouls veineux jugulaire systolique : – fréquent , non pathognomonique • Expansion systolique du foie : – pathognomonique,inconstant. – Autres signes d’insuffisance cardiaque droite : – Cyanose – Œdème des membres inférieurs – Syncopes vraies ou lipothymies L’échographie • Dilatation des cavités droites, de l ’anneau tricuspidien, des veines caves et sus-hépatiques. • Mouvement paradoxal du septum inter-ventriculaire. • Images d ’addition dans l ’OD surtout si elles passent du VD à L ’OD: pilier ou cordage. L’échographie • ETT est le plus souvent suffisante pour porter le diagnostic IT. • ETO précise le mécanisme de régurgitation et permet de visualiser directement les piliers ou cordages. ANALYSE DE 4 CAS • 4 cas diagnostiqués dans le service de réanimation chirurgical de l ’hôpital Édouard Herriot en 6 ans. CIRCONSTANCE DU TRAUMATISME CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 Homme 75 ans Femme 19 ans Homme 40 ans Homme 22 ans AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL AVP CHOC FRONTAL LESIONS ASSOCIEES CAS 1 - CONTUSION MYOCARDIQUE CAS 2 - CONTUSION MYOCARDIQUE CAS 3 CAS 4 - RUPTURE DE L’ISTHME - RUPTURE DE RATE - CONTUSION MYOCARDIQUE - CONTUSION MYOCARDIQUE SIGNES EVOCATEURS D ’UNE ITT CAS 1 CAS 2 CAS 3 TURGESCENCE JUGULAIRE -PVC HAUTE -TACHYCARDIE PERSISTANTE -CONTUSION MYOCARDIQUE -CONTUSION EPANCHEMENTS MYOCARDIQUE PLEURAUX -CONTUSION MYOCARDIQUE CAS 4 -CONTUSION MYOCARDIQUE ECHOCARDIOGRAPHIE CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 ETT DIAGNOSTIC D’IT ETT DIAGNOSTIC D’IT ETT DIAGNOSTIC D’ITT ETO RUPTURE DE PILIER DU FEUILLET SEPTAL. ETO DECHIRURE AVEC LUXATION DE L’EXTREMITE DU FEUILLET ANTERIEUR. ETO ETO IT MASSIVE RUPTURE DE CAPOTAGE DE CORDAGES. LA VALVE PROLAPSUS SEPTALE, INCOMPLET DE PILIERSEPTAL LA VALVE ET CORDAGE SEPTALE FLOTTANTS DANS L’OD. Vue trans- œsophagienne 90° passant par le septum interventriculaire OG OD Cas clinique n°1 pilier pilier mobile dans la chambre de chasse ventriculaire droite Cas clinique 1 Pilier mobile EVOLUTION LORS DE LA PRISE EN CHARGE CAS 1 DECES à la 4ième heure par choc cardiogénique. CAS 2 CAS 3 ETT à J5 : ETT à J30 : IT n’est plus IT massive, individualisable reflux sushépatique CLINIQUE : et dilatation de Dyspnée la veine cave d’effort. inférieure CAT : Surveillance. CAS 4 ETT à J22: Tamponnade, IT minime CLINIQUE : Dyspnée d’effort, Souffle d’IT 4/6. CLINIQUE : Dyspnée CAT : modérée, souffle Surveillance. d’IT 2/6 CAT : surveillance EVOLUTION CAS 2 CAS 3 CAS 4 A 1 AN : A 20 MOIS : A 6 ANS : CLINIQUE : SOUFFLE D’IT 2/6 CLINIQUE : PAS DE SOUFFLE CLINIQUE : PAS DE SOUFFLE PAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE DYSPNEE D’EFFORT PAS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE PAS DE DYSPNEE PAS DE DYSPNEE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DE L’INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE : • Une décision opératoire prise sur des arguments cliniques et hémodynamiques ne doit pas être proposée à un patient asymptomatique. • Mais elle doit toujours précéder la déchéance myocardique ventriculaire droite afin d’obtenir un résultat optimal. HEURE DE LA CHIRURGIE • L’heure de la chirurgie est guidée par la tolérance fonctionnelle, qui dépend essentiellement du type de l’atteinte anatomique: – Une rupture des muscles papillaires entraînera une symptomatologie plus bruyante qu ’une rupture de cordages ou qu ’une déchirure valvulaire. – L ’insuffisance cardiaque droite sera plus précoce en cas de rupture de pilier antérieur quand cas de rupture de cordage. ARGUMENTS • Clinique : signes d’insuffisance cardiaque droite. • Electrocardiographique : fibrillation auriculaire. • Echocardiographique : quantification de l’insuffisance tricuspidienne, estimation indirecte de la pression artérielle pulmonaire, estimation de la taille des cavités droites, de la veine cave inférieure et des veines sus hépatiques, estimation de la cinétique segmentaire et globale du ventricule droit. CHOIX DU TYPE DE CHIRURGIE • Chirurgie conservatrice avec les différentes techniques de plasties. • Quand les lésions s’avèrent trop délabrantes lors de l’examen peropératoire le remplacement valvulaire se fera par des bioprothèses. DEVENIR DE L’INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE TRAUMATIQUE OPEREE – L’étude de VAN SON (2) portant sur trente patients montre après chirurgie une bonne récupération de la fonction myocardique droite, une normalisation de l’électrocardiogramme (fibrillation auriculaire fréquemment observée avant la chirurgie) et cela d’autant plus que la chirurgie intervient avant la défaillance ventriculaire droite, qui rendrait alors l’acte chirurgical caduque (2) VAN SON JAM, DANIELSON GK, SCHAFF HV, MILLER FA Jr Traumatic tricuspid valve insufficiency. J thorac cardiovasc surg 1994;108:893-98 CONCLUSIONS • Rare. • Polytraumatisé avec traumatisme thoracique fermé violent • Bonne tolérance clinique • aucun signe pathognomonique et le diagnostic sera porté, dans la majorité des cas, à l’issu d’un examen échocardiographique. • ETO présente l’avantage sur ETTde préciser les lésions valvulaires et de compléter le bilan du traumatisé thoracique. • Des formes rapidement fatales sont observées mais l’évolution lente est habituelle, l’échocardiographie est l’examen essentiel pour sa surveillance, à la recherche d’une insuffisance cardiaque droite. • L’heure de la chirurgie est guidée par la tolérance fonctionnelle. Pour les patients asymptomatiques l’abstention chirurgicale est de règle. Les techniques chirurgicales conservatrices par plastie et les remplacements valvulaires par bioprothèses permettent d’obtenir des résultats le plus souvent satisfaisants à long terme.
