Thrombose veineuse et cancer : facteurs prédictifs
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Thrombose veineuse et cancer : facteurs prédictifs Docteur Lionel Védrine Hôpital du Val-de-Grâce Paris Le cancer, facteur prédictif de thrombose veineuse 1865: syndrome de Trousseau “Dans certains cas, quand l’absence de tumeur visible me faisait hésiter quant à la nature de la maladie gastrique, mes doutes étaient levés par l’observation d’un phlegmasia alba dolens sur une des jambes du patient.” 1801 - 1867 Trousseau Armand (1865) Phlegmasia alba dolens. Clinique Medicale de l'Hotel-Dieu de Paris 3(94): 654–712 Le cancer, facteur prédictif de thrombose veineuse Rudolph Virchow 1821 - 1902 Le cancer, facteur de risque indépendant de thrombose veineuse Facteurs de risque de MVTE O.R. Chirurgie récente avec hospitalisation 21.72 Traumatisme 12.69 Hospitalisation sans chirurgie 7.98 Cancer traité par chimiothérapie 6.53 ATCD de cardiopathie ou PM 5.55 ATCD de thrombose veineuse 4.32 Cancer 4.05 Déficit neurologique 3.04 Rétrospectif, 9000 patients, sur 25 ans Heit JA et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-463 Facteurs de risque de thrombose veineuse : certains cancers en particulier • Sites « historiques » des études autopsiques: Pancréas+++ Poumon+++ Estomac+++ Étude plus récente sur 1.2 million de patients hospitalisés pour cancer – Les plus fréquents: » Poumon: 21% » Colorectal: 18% » Prostate: 17% – Plus rares, mais plus thrombogènes: » Pancréas: 1.2% » Ovaire: 1.2% » Tumeurs cérébrales: 1.2% • Adénocarcinomes (>épidermoïdes) • Stades IV (atteintes viscérales, compressions ganglionnaires) Levitan et al. Medicine (Baltimore) 1999 Facteurs de risque de thrombose veineuse : la chirurgie carcinologique Pas de cancer N=16,954 Cancer N=6124 P EVTE post-op 0.61% 1.26% <0.0001 EP non fatale 0.27% 0.54% <0.0003 EP autopsique 0.11% 0.41% <0.0001 Décès 0.71% 3.14% <0.0001 Kakkar AK, et al. Thromb Haemost 2001; 86 (suppl 1): OC1732 Facteurs de risque de thrombose veineuse : la chirurgie carcinologique • Registre @RISTOS de la chirurgie carcinologique WEB Evaluation de l’incidence à 30 jours d’un EVTE 2373 patients Type de chirurgie • 52% : générale • 29%: urologique • 19%: gynécologique 82% de prophylaxie en période hospitalière 31% de prophylaxie au retour à domicile • 2.1% d’EVTE à expression clinique • La majorité survenait à domicile • Principale cause de décès postopératoire dans les 30 jours Agnelli, abstract OC191, ISTH 2003 Facteurs de risque de thrombose veineuse : les cytotoxiques conventionnels Blom et al. 2004 Etude observationnelle multicentrique Risque d’EVTE à l’initiation d’une chimiothérapie: x3 =facteur de risque indépendant NSABP B14 et B20 Traitements adjuvants du cancer du sein RH+ Incidence = 0.2% (placebo), 0.9% (TAM), 4.2% (CT + TAM) N+ ménopausées: 10% de thromboses Survenue uniquement durant traitement, pas le suivi Blom JW et al. J Thromb Haemost 2006 Facteurs de risque de thrombose veineuse : Taux d’évènements (%) les cytotoxiques conventionnels 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 > 100.000 patients P<0.0001 1995 1996 EVTE- pts sous CT Khorana, Cancer. 2007. 1997 1998 1999 EVTE – tous patients 2000 2001 2002 TVP-tous pts 2003 EP-tous pts Facteurs de risque de thrombose veineuse : les cytotoxiques conventionnels • Cisplatine (8,4 à 19% des TGNS) • Bléomycine • L-asparaginase (4,2% des LAL) • Alcaloïdes de la pervenche Facteurs de risque de thrombose veineuse : les hormonothérapies • Tamoxifène 0,9 à 2,4% • Anti-aromatases 1 à 1,3% • Estrogènes de synthèse (diéthylstilbestrol, estramustine) 30%!!! Facteurs de risque de thrombose veineuse : les anti-angiogéniques • Bevacizumab (19,4%) • Thalidomide (5 à 28%) Facteurs de risque de thrombose veineuse : les anticorps monoclonaux et les TKI HER1 Erbitux Vectibix HER2 VEGF-R IGF-R KIT/PDGF-R Herceptin MABs Domaine extracellulaire Membrane cellulaire Domaine intracellulaire Iressa Tarceva Tyverb Tyverb Sutent Nexavar (1 à 3%) Glivec Sutent NIBs Facteurs de risque de thrombose veineuse : la radiothérapie • Irradiation pelvienne (col de l’utérus, vessie, prostate, rectum) 6,8 à 7,5% • Irradiation médiastinale • Irradiation mammaire avec CMI Facteurs de risque de thrombose veineuse : les soins de support • Cathéters centraux – Thromboses symptomatiques : 4 à 14% – Favorisées par : • • • • Dysfonction endothéliale (chimiothérapie, RT…) Malposition du cathéter Tumeurs médiastinales Antécédents de thrombose sur cathéter • Facteurs de croissance hématopoïétiques (EPO+++) 1 à 22% • Corticoïdes? Facteurs de risque de thrombose veineuse : le patient ! • Co-morbidités RR x2 en cas de co-morbidités multiples (Alcalay 2006) • Antécédents de MTEV RR x2 en cas d’antécédent de MTEV (Kröger 2006) • Antécédents familiaux de MTEV Facteur V Leiden : RR x6 (Mandala 2004) Mutation prothrombine : RR x4 (Blom 2004) Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana • Etude prospective de patients ambulatoires • Initiation d’une chimiothérapie • Suivi : 1 à 4 cycles • 3196 patients sur 115 centres (USA) • 2002-2004 • EVTE symptomatiques Khorana, Cancer, 2005 Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Khorana, Cancer, 2005 Caractéristiques No. (%) Tous patients 3,196 Age > 65 1,243 (39) Femme 2,136 (67) Stade IV 1,150 (37) PS 0-1 2,912 (91) Plaquettes pré-CT > 350,000/mm3 691 (22) Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Khorana, Cancer, 2005 Site of Cancer No. (%) Sein 1,137 (36) Poumon 612 (19) Colon 353 (11) Ovaire 225 (7) Gastrointestinal 91 (3) LMNH 287 (9) MH 53 (2) Autres 438 (14) Facteurs de risque de thrombose veineuse Evaluation du risque global par Khorana Taux d’EVTE (%) 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0 Baseline Cycle 1 Cycle 2 EVTE / 2.4 mois EVTE/mois EVTE /cycle 1.93% 0.8% 0.7% Cycle 3 Taux cumulé (95% CI) 2.2% (1.7-2.8) Score prédictif de Khorana Caractéristiques patient Score Site du cancer •Très haut risque (estomac, pancréas) •Haut 2 risque (poumon, lymphome, gynécologique, vessie, testicule) 1 Taux de plaquettes > 350,000/mm3 1 Hb < 10g/dL ou EPO 1 Leucocytes > 11,000/mm3 1 BMI > 35 1 Score total (de 0 à 6) Catégorie de risque Risque de thrombose 0 Faible 0.3% 1-2 Intermédiaire 2.0% >3 Élevé 6.7% Incidence des EVTE sur 2.4 mois Score prédictif de Khorana : validation prospective Incidence observée Incidence estimée 95 % IC 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0 1 2 3 4 Risque 0 1 2 3 4 N 1,352 974 476 160 33 EVTE(%) /2.4 mois 0.8 1.8 2.7 6.3 13.2 Taux d’ EVTE sur 2.5 mois (%) Score prédictif de Khorana : validation prospective 7.1% 7% Cohorte d’étude 6% Cohorte de validation 6.7% 5% 4% 3% 1.8% 2.0% 2% 1% 0.8% 0.3% 0% n=734 n=374 Risque Khorana, Blood 2008 faible(0) n=1627 n=842 intermédiaire (1-2) n=340 n=149 haut (>3) Facteurs de risque de thrombose veineuse L’étude CATS, un score prédictif amélioré ? Étude CATS : Score de Khorana +D-Dimères +P-sélectine 819 patients 7,4% de MTEV Ay C et al. Blood 2010 Facteurs prédictifs de thrombose veineuse : vers de nouveaux biomarqueurs MPs Brick, Nejm, 2003 Merci Docteur Lionel Védrine Hôpital du Val-de-Grâce Paris
