5/ Thrombose et embolie pulmonaire - Fiches
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SEMESTRE 3 UE 2.8.S3 – Processus obstructifs 5/ Thrombose et embolie pulmonaire Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) = maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) I. Thrombose veineuse profonde Epidémiologie Incidence annuelle: 2 / 100 000 habitants Augmente avec l'âge Age moyen: 60 ans Définition et mécanisme physiopathologique Une thrombose veineuse profonde: inflammation d'une veine le plus souvent profonde oblitérée ou bouchée par la formation d'un caillot = thrombus Ce caillot obstrue totalement ou partiellement la lumière de la veine La stase veineuse favorise l'extension du thrombus formé au départ de plaquettes et de globules blancs Formation d'un caillot fibrino-criorique Clinique Signes d'appel aigus dans 1 cas sur 2 douleur rougeur chaleur Examen physique fébricule de 37°C - 37.8°C douleur à la palpation le long du trajet veineux signe de Homans = douleurs à la dorsiflexion du pied rechercher la baisse du ballotement du mollet: plus chaud, plus tendu dilatation asymétrique des veines superficielles oedème du mollet: le mollet prend le godet Diagnostic D-dimères produit de la dégradation de la fibrine dosage sanguin méthode ELISA utile si probabilité clinique faible et intermédiaire si négatif: élimine une phlébite nombreux faux positifs Doppler veineux des membres inférieurs très fiable et anodin Complications Immédiates extension de la thrombose aux veines proximales embolie pulmonaire: par migration du caillot dans la veine cave puis l'artère pulmonaire Secondaires maladie post-phlébitique: oedèmes chroniques, dilatations veineuses, varices, ulcères de jambe II. Embolie pulmonaire Epidémiologie Incidence annuelle: 0.6 / 100 000 habitants Chiffre fort probablement très sous-estimée 10 000 décès / an 30% de mortalité si non traité 15% des décès de cause inconnue à l'hôpital Principale cause non carcinologique de mortalité des patients atteints d'un cancer Définition Conséquence de l'obstruction des artères pulmonaires ou de leurs branches par des embols Toujours (> 90%) secondaire à une thrombose veineuse profonde Diagnostic clinique: signes fonctionnels Dyspnée brutale Douleur thoracique: basi-thoracique, brutale en coup de poignard Hémoptysie Angoisse Malaise, lipothymie ou syncope: critère de gravité Examen physique Tachycardie > 100/min Fébricule Signes de phlébite (50% des cas) Examen pulmonaire normal Signes de gravité marbrures PAS basse (< 90mmHg) turgescence jugulaire ou reflux hépato-jugulaire Diagnostic non facile Diagnostic trop fréquemment non fait Signes fonctionnels banals, souvent négligés Présentation aspécifique, polymorphe Absence de signe d'examen spécifique Examens d'orientation D-dimère GdS ECG radio du thorax Examens diagnostiques angio-scanner scintigraphie pulmonaire échographie cardiaque doppler veineux des membres inférieurs Complications Précoces choc cardiogénique récidive Tardives coeur pulmonaire chronique Est-ce une maladie grave ? Oui, potentiellement Mortalité en l'absence de traitement: 30 à 40% sous traitement < 10% Thérapeutique efficace Prise en charge rapide et rigoureuse Signes cliniques de gravité Malaises Tachycardie > 120/min PAS < 90 mmHg Insuffisance cardiaque droite aiguë: oedème des membres inférieurs, turgescence jugulaire Cyanose SaO2 < 90% Trouble de conscience III. Facteurs favorisants des maladies thrombo-emboliques veineuses Constitutionnels: thrombophilie: état d'hypercoaguabilité surtout si avant 40 ans, dans un contexte familial, ou en cas d'épisodes répétés mutation de facteur de la coagulation (II et V), déficit en protéines C, S et antithrombine Acquis cancer pathologie neurologique paralysante immobilisation (dont voyage en avion) chirurgie dans les 3 derniers mois ATCD de MTEV syndrome des antiphospholipides IV. Prévention des MTEV Par des méthodes simples, physiques lever précoce sur prescription médicale chez tout patient susceptible d'avoir une phlébite mobilisation active et passive des membres inférieurs: contracter les muscles contention des membres inférieurs sur prescription médicale il s'agit d'augmenter le retour veineux et de diminuer les oedèmes, à mettre impérativement avant le lever de la personne et éduquer la personne à les mettre en place elle-même Par des traitements anticoagulants à visée préventive lorsqu'il existe un risque important de thrombose veineuse V. Traitement Traitement curatif anticoagulant Effet du traitement évite l'extension de la phlébite et la récidive d'embolie pulmonaire pas d'efficacité sur la reperméabilisation de la thrombose: fibrinolyse physiologique Traitement curatif EP graves EP graves = pronostic vital oxygène nasal ou au masque voie veineuse périphérique discuter la thrombolyse médicamenteuse Traitement curatif EP non graves Soins particuliers repos strict au lit assurer le confort de la personne au niveau de la douleur prévenir les complications de décubitus surélever les pieds du lit Traitement héparinique à visée curative Le relais anti-vitamine K: AVK Relais immédiat Hypercoaguabilité initiale donc minimum de 5 jours d'héparine INR dans la zone thérapeutique (2-3) 2 jours consécutifs Sauf en cas de cancer évolutif Durée du traitement Avec facteurs de risque: 3 mois Sans facteur de risque: 6 à 12 mois MTEV récidivante: prolongée Education du patient Informations sur sa maladie, les risques et son traitement Lui apprendre les propriétés des AVK et l'importance de la prise quotidienne, régulière, à des heures fixes Préciser le rôle du TP et de l'INR Prescription médicale de bilans sanguins Lui apprendre à apprécier les résultats et à appeler en cas de résultats douteux
