de la dysphagie

SEMIOLOGIE
DE L'APPAREIL DIGESTIF
Clément TAVERNIER
Interne des hôpitaux de Lyon
DES de chirurgie générale
DESC de chirurgie viscérale
Année 2016 / 2017
RAPPELS
Observation standard
*Motif de consultation
*Antécédents
*Histoire de la maladie
*Examen clinique
Observation standard
*Motif de consultation
-> cibler le problème
*Antécédents
-> L’intégrer dans un tout
*Histoire de la maladie
-> Définir le problème
*Examen clinique
-> confirmer le ou les hypothèses
diagnostiques
Objectifs
CONSULTATION
URGENCES
Médecin
Traitement ostéopathique
PLAN
* Fièvre
* Dysphagie
* Nausée/vomissement
* Hematémèse/melena/rectorragie
* Trouble du transit
* Contracture et défense abdominale
* Palpation d’une masse abdominale ou sous-clavière
* Ictère
* Pâleur
* Douleurs Lombo-abdominopelvienne et rétro-sternale
* Troubles cutanées/prurit
* Signes d’urgences chirurgicales
FIEVRE
I – Définition :
Fièvre : La fièvre (ou pyrexie) est une élévation de la
température corporelle au-dessus de la température
normale. Au dessus de 40 °C, il y a un risque mortel pour
l'individu.
Température : varie normalement entre 36 et 37,2°C.
Fièvre: T°> 37,5°c le matin et 37,8°C le soir
Terme « Fébricule » : température entre normale et 38,3 °C
(absence de valeurs stricte)
II – Physiologie de la température :
La chaleur corporelle interne :
- provient de la combustion des éléments énergétiques. Elle
est tend à une constante = 37° C
- Elle est la résultante de l’équilibre du couple
(Thermogénèse / Thermolyse).
La thermogénèse :
- C’est la production de chaleur qui provient de la
combustion (Lipides-Glucides-protéines)
- Elle augmente avec l’activité physique, le froid.
Thermolyse :
C’est l’élimination de la chaleur (l’excès de chaleur) ,
se fait par trois phénomènes :
- Transpiration : Peau .
- Rayonnement : Corps
- Evaporation : Poumons
III – Température normale du corps :
Il existe des variations physiologiques de la température :
- nycthémérales : matin : 36,5°C, soir 37,5°C
- effort physique
- exposition prolongée au soleil
- bains chauds
- repas
- cycle menstruels (courbe ménothermique)
= hypothalamus
IV – Variations pathologiques de la température
du corps : Hypothermie et hyperthermie.
1) Hypothermie :
Température inférieure à 36°C.
Sémiologie : froideur, coma, convulsions.
Étiologie : exposition prolongée au froid (montagne, sdf…)
infectieuse (septicémie)
Facteurs agravants : toxiques : alcool, drogues, certains
médicaments… => diminue les sensations de froid.
2) Hyperthermie : fièvre
a) Mécanisme physiopathologique de la fièvre :
Comment se forme l’hyperthermie ?
inflammation→ substances pyrogènes → Dérèglement du
centre thermo-régulateur → Thermogénèse et ¯
Thermolyse → Hyperthermie (Fièvre) .
But :
Augmentation de la température de 3° C
37 °C + 3 °C =40 °C
Substances pyrogènes=induisent une élévation de la T°
Soit endogènes : cytokines (facteur inflammation).
Soit exogènes : virus, bactéries.
b) Sémiologie :
A/ Anamnèse :
· Caractères anamnestiques de la fièvre :
→ Début et mode d’installation: AIGUE<5J
PERSISTANTE>20J
→ Evolution et allure de la fièvre
→ Circonstance d’apparition
· Signes d’accompagnements :
→ Frissons
→ Sudations
→ Etat grippal
→ Manque d’appétit.
→ Troubles du comportement
· Antécédents :
→ Notion de contamination
→ Personnels et familiaux
B/ Examen clinique :
·Confirmation de la Fièvre :
→ Toucher
→ Plaque thermique
→ Thermomètre (numérique)
·Signes d’accompagnements :
→ Tachycardie
→ Polypnée
→ Sudation
→ Trouble de la conscience
·Signes évocateurs d’une étiologie :
→ Splenomegalie
→ Lésions cutanée
→ Adenopathies
→ Angine / Pneumopathies ...
Attention en Post-opératoire:
Pipi
Poumon
Phlébite/EP
Plaie
Rq : la prise de la température peut se faire à plusieurs
endroits.
Mesure centrale : buccale, CAE, rectale
= mesure réelle.
Mesure périphérique : axillaire : rajouter 0,5°C.
SIGNES DE CHOC ??
=> Tachycardie
=> Hypotension
=> Trouble de conscience
=> Marbrures
C/ Etiologies :
Les causes infectieuses :
· Causes bactériennes :
syndrome infectieux bactérien (fievre, splénomegalie, une
septicémie, sepsis ,hyperleucocytose, ..... )
une angine , la typhoïde , une endocardite .
· Cause virale :
la grippe : asthénie , myalgie ,fièvre , leucopénie.
· Cause parasitaire / fongiques :
Toxoplasmose, paludisme, candidat albicans...
Les cause non infectieuses :
→ hémopathies (leucémies, lymphomes...)
→ cancer
→ Maladie de système : LED, amylose…
→ Maladie inflammatoire chronique (Crohn, vascularite,..)
La pathomimie :
→ trouble mental au cours duquel le sujet éprouve le
besoin morbide de simuler une maladie en s'imposant des
signes ou des symptômes, et en pouvant aller pour cela
jusqu'à endommager son propre corps pour y provoquer
délibérément des lésions.
DYSPHAGIE
I - Définition:
Gène à la déglutition
Survient lors du passage alimentaire dans l’oesophage et le
cardia.Sensation de blocage ou d’accrochage des
aliments.
Aphagie: blocage complet des aliments
Odynophagie: douleur à la déglutition
=> Principalement associée aux causes infectieuses
(angine, pharyngite, mycose, CMV…) ou
médicamenteuses (cyclines).
terrain: RGO, obésité, intoxication alcoolo-tabagique
II - Types de dysphagies:
1) Fonction du « moment » de survenue dans la
déglutition:
- Dysphagie oro-pharyngée: Difficulté à initier la
déglutition, donc à propulser le bol alimentaire dans
l’œsophage.
La gène se localise au niveau de la région cervicale.
L’origine est le plus souvent neurologique ou ORL.
- Dysphagie oesophagienne: Ressentie comme une
sensation de blocage ou de gène à la progression du bol
alimentaire au niveau de la région rétrosternale.
2) Fonction du « mécanisme » de la
dysphagie:
- Dysphagies lésionnelles : C’est une
sténose vraie de la lumière de l’œsophage,
le bol alimentaire a des difficulté à progresser
à cause d’un obstacle, d’une lésion au niveau
de l’œsophage.
- Dysphagie fonctionnelles : C’est le
péristaltisme qui est défaillant et ne permet
pas une bonne progression des aliments.
C’est la fonction qui est atteinte.
III - Démarche diagnostique:
1) Interrogatoire:
* Décrire la dysphagie (symptôme, déclenchement,
évolution)
* Question de la satiété
* Localiser la gène
- dysphagie oropharyngée? (cause ORL, neurologique)
- dysphagie oesophagienne?
* Evaluer l’intensité de la gène:
solides /liquides?
=>Dysphagie uniquement aux liquides (=paradoxale:
trouble fonctionnel, méga-oesophage)?
* Terrain (stress, alcool, tabac..)
* Symptômes associés:
pyrosis
Vomissements
Temps de mastication augmenté,
hypersialorrhée, Fausses routes, Régurgitation nasales,
Toux, dyspnée, dysphonie (Signes ORL )
* État général:
Anorexie,asthénie,apathie,amaigrissement…
* Antécédents: Dysphagie radique, Patho
estomac,thorax, de la gorge
2) Examen clinique:
=> pauvre.
Les 3 D: Dysphagie, dysphonie, dyspnée => lésion
néoplasique suspectée
Etat nutritionnel: Perte de poids, IMC
état général: inspection, Faire déglutir,
Inspection de la
cavité buccale: trace de lésions, troubles neuro-moteurs,
salivation.
Tests neuromoteurs (paires crâniennes)
Réflexe nauséeux
Examens des systèmes en rapport si suspicion de pathologie
associée.
3) EPC (Examens para-cliniques):
a) Recherche d’une dysphagie lésionnelle:
- Fibroscopie oeso-gastro-duodénale: FOGD
=examen de première intention
recherche d’une lésion organique : tumeur, oesophagite
- Endoscopie: +/- biopsie d’une lésion visible
Si l’endoscopie est normale ou cherchera une cause
fonctionnelle de la dysphagie.
- Echo-endoscopie: On introduit une sonde
échographique par endoscopie.
Permet d’apprécier l’épaisseur de la paroi, de visualiser
les chaines ganglionnaires, de visualiser une
compression extrinsèque.
Gastroscopie sous
Anesthésie générale
Vue endoscopique d’une
lésion oesophagienne
- scanner Thoraco-abdominal:
-> Vision plus globale + bilan extension
-> Recherche d’une compression de l’œsophage ou du
nerf vague (responsable de la déglutition)
Scanner thoracique injecté
Coupe transversale
TOGD
b) Recherche d’une dysphagie fonctionnelle:
- IRM du tronc cérébral:
Pour identifier une cause centrale lorsque les autres
examens sont négatifs
- manométrie oesophagienne:
Permet d’investiguer les troubles moteurs de l’oesophage
par mesures de pressions au niveau des sphincters de
l’œsophage au repos et pendant la déglutition.
IV - Etiologies:
1) Dysphagies fonctionnelles:
Défaut de péristaltisme
- Primitives: Achalasie, maladie des spasmes diffus,
oesophage casse-noisette.
- Secondaires:
-Maladies neurologiques (SEP, neuropathies diabétiques,
AVC…)
- Atteinte d’un nerf en particulier (tumeur compressive sur
le nerf vague, glosso-pharyngien..)
- Pathologies générales touchant le système musculaire
(myasthénie...)
2) Dysphagies lésionnelles:
=sténose vraie de la lumière de l’œsophage
Importance de l’Interrogatoire:
solides uniquement
liquides
aphagie totale
elles sont intrinsèques (elles proviennent de l’œsophage
lui-même) ou extrinsèques (elles proviennent d’autre
chose)
Principales Causes de dysphagies organiques
ORL
Angine, pharyngite
Cancer, diverticule de zencker
Bénignes
Oesophagite (classification de savary-miller)
Malignes
Carcinome épidermoïde(alcoolo-tabagique)
adénocarcinome (endobrachy-oesophage)
V - PATHOLOGIES:
On doit en tout premier lieu éliminer une cause
ORGANIQUE!
1) Pathologies organiques:
= sténose vraie de la lumière de l’œsophage
=> d’abord une dysphagie aux solides uniquement
=> intrinsèques ou extrinsèques
A. Causes intrinsèques:
- Tumeurs de l’œsophage : bénignes (rares)
Léiomyome
papillomes
epidermoïdes
Polype fibro-vasculaire
tumeurs granulocellulaires
ou malignes
- Extension de proximité d’une tumeur de l’estomac
- Sténose non tumorale: post-oesophagite++ (caustique,
médicamenteuse, infectieuse, radique…)
- Diverticule de Zenker: diverticule se développant au niveau
de la jonction pharyngo-oesophagienne, surtout chez les
personnes âgées (1/1000)
+Regurgitations
+Halitose
+trouble de la déglutition/fausses
routes
a) Cancer de l’oesophage:
Le cancer de l’œsophage est un cancer primitif, c’est-à-dire qu’il
n’est pas issu d’une métastase d’un autre cancer.
https://www.youtube.com/watch?v=x6j2CKDHCqQ
Epidémiologie:
99% maligne,
1% bénignes.
Facteurs de risques : sex masculin,
alcool, tabac (Kc épidermoïde++)
surpoids, RGO, oesophagite, EBO (ADK++)
Age
Types de cancer:
• Carcinome épidermoïde (malpighien)
C'est une tumeur malpighienne kératinisante maligne d'origine
épidermique ou développée aux dépens des muqueuses
malpighiennes, orificielles buccales, anales ou génitales.
65 à 75 % des cancers de l’œsophage (2/3 sup de l’oesophage)
=> lié au tabac, alcool….
• Adénocarcinome:
Tumeur maligne à l'origine de tissu, ressemblant à un tissu
glandulaire et qui reproduit, en gros, la structure normale des
glandes et des muqueuses (couche de cellules recouvrant les
organes creux en contact avec l'air).
25 à 35 % des cancers de l’œsophage (1/3 inf de l’oesophage)
=> principal risque de l’endobrachyoesophage > complication des
RGO.
Signes fonctionnels:
• D'abord asymptômatique: Lorsqu’on le détecte: premiers
symptômes) le cancer est souvent déjà évolué.
• Signes Tardifs:
Dysphagie: aux solides puis aux liquides, d'apparition progressive.
• Signes extra digestifs:
Dysphonie : par compression du nerf laryngé récurrent
Dyspnée : par compression trachéo-bronchique ou à cause d’une
fistule entre l’œsophage et la traché.
Altération de l’état général : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
(syndrome tumoral)
Eventuellement douleur thoracique et dorsale.
Signes cliniques:
L’examen clinique est pauvre, le diagnostic se fait par les examens
complémentaires. Donc devant toute suspicion de cancer à
l’interrogatoire, on réalise une FOGD.
bilan d'extension clinique:
- Palpation des aires ganglionnaires : on peut retrouver un ganglion
de Troisier.
- Palpation abdominale : à la recherche d’une densité (métastase).
On s’attarde particulièrement sur le foie qui est une localisation
préférentielle des métastases du cancer de l’œsophage, on
recherche une hépatomégalie.
- Examen pulmonaire : on recherche une tumeur du poumon, un
épanchement.
EPC:
• FOGD
Réalisée de manière systématique
=> Etude Macroscopique
=> Etude Microscopique
Permet d’affirmer le diagnostic et de déterminer le type de cancer.
• Echo-endoscopie:
étudie la paroi de l’oesophage, de l’estomac ou du duodénum
(pour rechercher et analyser des tumeurs bénignes ou malignes)
et les organes de voisinage.
=> Bilan d’extension locale et régionale
Une sonde d’échographie est amenée à l’aide d’un endoscope à
proximité de l’organe à étudier. Elle sert à rechercher ou à
explorer des lésions du tube digestif ou des organes de
voisinage.
• Bilans biologiques: NFS, ionogramme sanguin, bilan de
dénutrition (pré-albumine, albumine), bilan vitaminique, bilan
inflammatoire (VS, CRP), bilan de coagulation, bilan
hépatique et rénal, marqueurs tumoraux…
• Bilan d’extension:
Bilan qui permet d'évaluer les complication et l'extension à distance
de la tumeur (métastases, envahissement lymphatique...) +
cancers concomitants (synchrones).
-> scanner thoraco-abdomino-pelvien
-> naso- broncoscopie (si epidermoïde = lié au tabac)
Classification TNM:
C’est une classiffication qui permet de déterminer l’extension du
cancer en fonction de la présence ou non de métastases et de la
présence ou non d’adénopathies.
T : taille de la tumeur selon une classification de 0 à 4.
N : nombre de ganglions atteints
M : présence de métastases
En résumé:
La FOGD va permettre de déterminer la présence de tumeur ou
non et la localisation dans l’oesophage.
La biopsie avec analyse anatomopathologie va déterminer le Type
de cancer.
l’écho-endoscopie et le scanner thoraco-abdomino-pelvien vont
permettre de déterminer la classification TNM.
Le type de Kc et la classification TNM vont aider à la prise de
décision thérapeutique.
-> RCP: réunion de concertation pluridisciplinaire composée des
différents acteurs de la PEC: chirurgiens, radiologues,
anesthésistes, cancérologues….
Les comorbidités et l’état général du patient seront également à
prendre en compte.
Traitement:
Il peut être CURATIF ou PALLIATIF.
Radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie.
Chirurgie: LEWIS-SANTY, oesophagectomie polaire supérieure
Prise en charge nutritionnelle +++ en pré-opératoire.
b) RGO / Hernie hiatale:
RGO: C’est le passage à travers le cardia d’une partie du
contenu gastrique, en dehors de tout effort de vomissement.
On a donc passage d’un contenu acide dans l’œsophage (pH
< 3) (et plus rarement un reflux biliaire alcalin), dont la
muqueuse n’est pas adaptée à un pH bas.
Le RGO peut être:
-Physiologique : Le RGO ne provoque aucun symptômes
(présents chez beaucoup de personnes sans qu’ils ne s’en
rendent compte), il est également présent de manière
physiologique chez le nourrisson (régurgitations).
-Pathologique : Le RGO est plus fréquent et plus abondant et
provoque donc des symptômes et éventuellement des lésions
(oesophagites...).
Epidémiologie:
La prévalence du RGO est plus élevée dans les populations
occidentales, et augmente de plus en plus (habitudes
alimentaires, obesité)
FdR: Surpoids, Grossesse, Alcool, Tabac, « malbouffe ».
Etiologie:
• Liées à la défaillance du système anti-reflux:
Causes Anatomiques:
- Hernie hiatale
- Malposition cardio-tubérositaire: anomalie au niveau de l'angle
de His
- déficience du SIO: primitive ou secondaire (âge, substances
myorelaxantes: tabac, aliments type café, alcool...,,
médicaments, myopathies, sclerodermie avec rigidification du
SIO)
Causes fonctionnelles:
- Déficience primitive : le tonus du SIO diminue avec l’âge...
- Déficience secondaire à une pathologie neurologique ou
musculaire (SEP, neuropathies diabétiques, myopathie...)
- Déficience secondaire à des substances myorelaxantes
agissant sur le SIO : Hormones féminines lors de la
grossesse, Aliments (café, alcool, menthe, graisses,
chocolat...), Tabac, Médicaments...
- Déficience secondaire à des lésions (oesophagite...)
- Déficience secondaire à une chirurgie ayant touché le SIO
(gastrectomie, résection chirurgicale du SIO...)
• Liées à une augmentation de la pression intra-gastrique:
- Augmentation de la pression abdominale : en cas d’obésité, de
grossesse, d’effort abdominal (toux, vomissement,
défécation..), si les vêtements sont trop serrés...
- Augmentation du volume gastrique : donc apparition des signes
après les repas (post- prandial), en particulier après un repas
copieux ou trop liquide.
- Position couchée ou penché en avant : le contenu gastrique
remonte.
Signes fonctionnels:
Pyrosis : brûlure rétro-sternale ascendante à point de départ
épigastrique.Le pyrosis est postprandial en général, c’est à
dire qu’il survient après les repas. Si le patient décrit un
pyrosis la nuit, on déjà probablement des lésions
d’œsophagite (à différencier des pyrosis ressentis au moment
de se coucher (position horizontale favorisant le reflux).
Signe du lacet : le patient ressent le pyrosis lorsqu’il se
penche en avant.
Les douleurs peuvent être accompagnées de dysphagies, de
dyspepsies, de hoquets, d’aérophagie.
Dyspepsie : sensation d'inconfort digestif apparaissant après les
repas, concernant en général la région épigastrique.
Lorsque le RGO se complique, on peut avoir des saignements
au niveau de l’œsophage. Des saignements importants
nécessitent une prise en charge rapide. On recherchera des
signes d'anémie. On parle d'hématémèse et de méléna.
Hématémèse : rejet de sang rouge par la bouche.
Méléna : présence de sang noir (digéré) dans les selles.
Au niveau du tube digestif, on peut retrouver du sang rouge ou du
sang noir en fonction de la localisation du saignement et de la
localisation du sang retrouvé. Le sang noir (Méléna) est un
sang qui a été digéré, donc qui a traversé le tube digestif. Le
sang rouge n’a pas été digéré, il provient donc d’une lésion à
proximité de l’endroit où l’on retrouve le sang (hémorroïdes,
lésion de la muqueuse œsophagienne…).
Signes extra-digestifs: ORL, pulmonaires, dentaires,
généraux….
=> Asthme, toux chronique
EPC:
En cas de RGO aigu, sans signe de complication, pas d’EPC.
Sinon: FOGD + biopsie si lésion:
Permet de :
- mettre en évidence une déficience anatomique du
cardia.
- détecter les complications que le RGO aurait
éventuellement provoquées.
Dans 1/3 ou 50% des cas l’endoscopie est normale !
PH-métrie: Permet de mesurer le niveau d’acidité au niveau
de la muqueuse oesophagienne sur 18 à 24h. (Ph<3
quand reflux)
C’est l’examen de référence. Il est très sensible (détecte
le RGO dans 95% des cas).
Manométrie: voir cours dysphagie.
Bilan biologique: NFS, ionogramme….
La pH-métrie se pratique à l'aide d'une petite sonde munie d'une
électrode permettant de mesurer le PH de l’œsophage : la
sonde est introduite par une narine (le plus souvent une
anesthésie locale est inutile en raison de la miniaturisation
actuelle des sondes).
Lorsque le médecin ou son aide le signale, le patient avale de
l’eau au moyen d’une paille afin de faciliter la progression de
la sonde. Celle-ci est placée dans l’œsophage 5 à 7 cm au
dessus au-dessus du sphincter œsophagien inférieur (ou
cardia).
Une fois en place, la sonde sera fixée à l'arcade nasale et sur la
joue.
L'autre extrémité de la sonde se termine par une fiche reliée à
un boîtier extérieur (PH-mètre informatisé), qui enregistre les
mesures. Le boîtier est placé dans une petite sacoche ou fixé
à la taille du patient, ce qui permet à celui-ci de se déplacer
librement.
Traitement:
Règles hygiéno-dietetiques = RHD. On conseille au patient :
- D’éviter de se coucher immédiatement après les repas
- De surélever le buste du lit pour éviter les reflux de décubitus
- D’éviter les repas trop copieux surtout avant de se coucher
- D’éviter de boire pendant les repas, pour éviter que le bol
alimentaire soit trop liquide (pour les nourrissons, on épaissira le
lait.
- D’arrêter l'alcool (irritant)
- D'arrêter le tabac (myorelaxant au niveau du SIO)
- D’éviter les aliments trop acides, les médicaments favorisant
l’acidité gastrique (AINS, aspirine..)
- De tenter de perdre du poids
- D’éviter les vêtements trop serrés
Traitements médicamenteux:
-> Anti-acides: neutralisent localement l’acidité du contenu
gastrique (par ex: mallox R, rennie R, smecta R...)
-> IPP (inhibiteurs de la pompe à protons) et antiH2
(antagonistes des récepteurs H2 à l’histamine) : Empêchent la
sécrétion d'acide chlorhydrique de l’estomac. (oméprazol R,
pantoprazol R, mopral R...)
-> Alginates: gel à pH quasi neutre qui enveloppe le contenu
gastrique (gaviscon R)
-> Prokinétiques: Stimulent la motricité du SIO et la vidange
gastrique (vogalène, primpéran)
Traitement chirurgical:
Indications: HH importante, échec du traitement classique,
symptômes obligeant la prise de médicament quotidienne à
long terme.
Consiste en une fundoplicature de TOUPET ( hémi-valve
postérieure 180°) ou de NISSEN (valve complete 360°).
Une fundoplicature est une intervention chirurgicale dont le but
est d’empêcher le contenu de l’estomac de remonter dans
l’œsophage.
L’intervention se fait par laparoscopie et consiste à enrouler la
partie supérieure de l’estomac (le fundus) autour de la partie
inférieure de l’œsophage.
Cette opération resserre la partie inférieure de l’œsophage de
façon que les aliments et liquides puissent descendre dans
l’estomac, mais ne puissent pas remonter dans l’œsophage
pour causer des symptômes de reflux gastro-œsophagien
pathologique.
Hernie Hiatale: C’est le passage d’une partie de l’estomac dans
le thorax à travers le hiatus œsophagien.
Plusieurs types: - Type 1 : Hernies par glissement (85%)
- Type 2 : Hernies par roulement (5%)
- Type 3 : Hernies mixtes (par glissement et
roulement) (10%)
- Type 4 : Hernies avec un autre organe abdominal
ascensionné dans le médiastin
Signes fonctionnels:
- HH par glissement : Asymptômatique ou RGO ou fausses dl
thoraciques.
- HH par roulement: Les symptômes sont variables :
- dyspepsie;
- des signes de RGO plutôt discret ;
- dysphagie et parfois blocage alimentaire ;
- symptômes cardio respiratoires (symptôme de compression
des organes dans le thorax) ;
- anémie ferriprive;
- complication : étranglement herniaire (douleurs à la base
du thorax, vomissement et impossibilité de s’alimenter).
EPC:
FOGD
Transit baryte
Scanner thoraco-abdominal
traitement:
Médical: celui du RGO
Chirurgical:
- si échec du traitement médical ;
- si dépendance au traitement médical ;
- si complications aiguës (étranglement ou volvulus de
l’estomac en cas de hernie par roulement).
Grand principe de la chirurgie:
Le plus souvent sous coelioscopie :
=> meilleurs récupération (chirurgie ambulatoire possible)
- repositionner l’estomac dans l’abdomen
- resserrer l’orifice hiatal (myoraphie des piliers)
- valve anti reflux partielle ou totale (opération de Nissen/Toupet)
Video Nissen
https://www.youtube.com/watch?v=uQn2k3Byf7w
c) Oesophagites:
Def: Une oesophagite se caractérise par l’inflammation de la
muqueuse oesophagienne. Elle doit être prise en charge
rapidement, car elle peut évoluer jusqu’à l’ulcération, la
sténose, voire le cancer de l’œsophage.
On distingue les oesophagites caustiques, peptiques,
infectieuses, iatrogènes et idiopathiques.
A. Oesophagite peptique: C’est l’inflammation de la muqueuse
oesophagienne provoquée par un RGO pathologique.
Signes fonctionnels:
On retrouve les signes fonctionnels du RGO : pyrosis,
dyspepsies, aérophagie, hématémèse, voire méléna si
saignement important, signes extra digestifs...
Mais on constate une aggravation par rapport au RGO.
EPC:
FOGD + Biopsie -> classification de Savary-Miller
2) Pathologies fonctionnelles:
a) Achalasie:
C’est un trouble moteur de l’œsophage se caractérisant par une
absence de péristaltisme et un spasme du SIO (mégaœsophage). Le SIO est incapable de se relâcher pour laisser
passer le bol alimentaire.
Elle est déclenchée par des évènements du quotidien (émotion,
respiration, changement de position...), elle n’est pas
constante, elle décrite comme « capricieuse... »
L’achalasie est une dysphagie dite paradoxale, parce qu’elle
permet parfois le passage des solides, mais ne permet pas le
passage des liquides.
Paraclinique:
L’endoscopie est normale
La manométrie est anormale au repos et à la déglutition.
Traitement:
-> Chirurgical
• au niveau du SIO par endoscopie ou laparoscopie
fundoplicature de NISSEN
• Vagotomie selective
-> pas de traitement pour l’absence de péristaltisme
b) Spasmes diffus:
Le péristaltisme est perturbé par la présence de spasmes
douloureux qui apparaissent de manière anarchique.
c) Oesophage casse-noisette:
Le péristaltisme se présente sous forme de contractions fortes et
prolongées.
Pathologies fonctionnelles secondaires:
Affections touchant le système neuro-musculaire.
- Maladies neurologiques (SEP, neuropathies diabétiques, AVC...)
- Atteinte d’un nerf en particulier (tumeur compressive sur le nerf
vague, glosso-pharyngien..)
- Pathologies générales touchant le système musculaire
(myasthénie...)