Les troubles affectifs et comportementaux des adultes traumatisés

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Les troubles affectifs et comportementaux des adultes
traumatisés crâniens graves (TCG)
Mood and behavioural disorders in traumatic brain injured adults
● C. Fayada*, J.L. Truelle**
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■ Les troubles affectifs et comportementaux sont le facteur
principal du handicap des traumatisés crâniens graves (TCG).
■ Trois dimensions interfèrent : neuropsychologique, psychopathologique, psychosociologique.
■ Le diagnostic repose sur les plaintes du patient et de l’entourage, l’histoire pré- et post-traumatique, l’observation, le
contexte de vie et le handicap.
■ Le traitement – multidisciplinaire et à long terme – comporte, plus que les médicaments, des psychothérapies adaptées, individuelle et/ou familiale et le cadre institutionnel
(centre de jour, travail protégé).
Mots-clés : Traumatisme crânien – Comportement.
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Behavioural disorders are the main factor of handicap in the
Traumatic Brain Injured (TBI).
They reflect 3 interfering etiological dimensions: neuropsycho logical (or lesional), psychopathological, social and envi ronmental.
The evaluation involves: the complaints of the patient and,
moreover, the relative’s opinion, the pre- and post-traumatic
history and semi-structured interview, following, for example,
the neuro-behavioral rating scale of H. Levin.
The main disorders are: loss of initiative, loss of emotional
c o n t rol, somatic complaints, depression and anxiety, family
consequences and the hard process of handicap acceptance
and identity reconstruction.
The pharmacological treatment is poorly assessed. In addition
to individual or family oriented psychotherapies, care is based
on holistic and multidisciplinary programs dealing with “reso cialisation” of the TBI, in France, day welcome centre s ,
long-term case management, transitional programs fro m
rehabilitation to re-entry (UEROS).
Keywords: Traumatic Brain Injury – Behavioural Disorders.
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. VIII - mai 2004
es troubles affectifs et comportementaux représentent,
plus que les séquelles physiques et intellectuelles, le
facteur principal du handicap des TCG et sont la cause
principale des ruptures familiales et de l’incapacité à reprendre
un emploi. Ils sont souvent sous-évalués en condition d’examen,
en particulier lors des expertises (1).
L
PHYSIOPATHOLOGIE : UN MODÈLE TRIDIMENSIONNEL,
BIO-PSYCHO-SOCIAL
La dimension neuropsychologique ou lésionnelle
(tableau I) (2)
La diffusion habituelle des lésions explique la sémiologie souvent intriquée.
Tableau I. Expression comportementale des lésions cérébrales.
Lésions
Comportement
Frontales ou axonales diffuses
sémiologie commune
Convexité frontale
Médio-basales
(ou orbito-frontales)
Frontales gauches
Frontales droites
Bithalamiques
Bipallidales
Temporales
Pariétales
Occipitales
Ralentissement, anosognosie, troubles du jugement, égocentrisme
Défaut d’initiative, trouble de l’organisation, indifférence affective
Agitation, désinhibition, perte des normes sociales,
non-représentation des intentions d’autrui, irritabilité
Dépression
Euphorie
Démence, syndrome frontal
Perte d’autoactivation psychique, compulsions
Agressivité, irritabilité, anxiété, intolérance à la contrainte
Confusion, dépression, hallucinations
Délire, agitation
La dimension psychopathologique (3)
Différents syndromes psychopathologiques sont observés :
• Trouble organique de la personnalité.
Certains traits de la personnalité antérieure se trouvent souvent
majorés : dépendance/indépendance, extraversion/retrait. La personnalité est un facteur clé de l’évolution.
* UEROS, l’Adapt-Foch, hôpital Foch, Suresnes.
** Service de neurologie, hôpital Foch, Suresnes.
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• Syndromes dépressifs et anxieux.
Inhabituels dans les mois qui suivent l’accident, ils émergent au
fur et à mesure de la prise de conscience du handicap et de ses
conséquences (fatigue, mise en échec). Un quart à la moitié des
TCG font alors une dépression majeure. Les circonstances de
l’accident (agression, deuil d’un proche) peuvent y contribuer. Le
risque de suicide est de 0,84 %, soit quatre fois plus que dans la
population du même âge. Il est corrélé à la sévérité du traumatisme.
• Troubles liés à des états de stress.
L’adaptation au stress est altérée : fatigabilité, aréaction, déstabilisation ou opposition et agressivité.
• Symptômes psychotiques.
Ils sont assez rares. Il est souvent difficile de distinguer un
syndrome psycho-organique post-traumatique d’allure schizophrénique de l’éclosion d’une schizophrénie (on discute alors
l’éventuel rôle déclenchant du traumatisme). Le concept de
schizophrénie post-traumatique reste débattu.
• Réaménagements psychologiques.
Dans sa relation à autrui, le patient extériorise les effets des anomalies neuropsychologiques et des réaménagements psychologiques sur le cours de sa pensée, de son discours, de ses émotions.
La réduction de ses capacités d’autocritique et d’introspection
accroît les quiproquos et les conflits.
Un processus d’assimilation du handicap, long et difficile, mais
nécessaire pour la reconstruction de l’identité, s’ébauche alors.
L’analyse des motivations, des défenses et des conflits intrapsychiques du patient est déterminante pour atténuer les troubles du
comportement et faire émerger un nouveau projet de vie réaliste.
La dimension psychosociologique
L’environnement conditionne l’expression du comportement.
L’épuisement de la famille, l’éclatement du couple, l’éloignement
des amis, contribuent à la pérennisation des troubles. À l’inverse,
un partenaire solide et attentif est un facteur de stabilisation.
Le TCG touche le plus souvent un adolescent ou un adulte jeune,
brisant son élan à l’âge de l’indépendance, du premier logement,
du premier emploi, du premier amour.
La procédure d’expertise et d’indemnisation est souvent un facteur de majoration des troubles, le patient, victime, se percevant
parfois comme accusé.
Ces trois dimensions – neuropsychologique, psychopathologique
et sociale – interviennent systématiquement chez les TCG et
interfèrent entre elles.
ÉVALUATION
Méthode
L’évaluation comporte l’analyse des points suivants :
– les antécédents : psychiatriques personnels et familiaux, les
déficiences antérieures (physiques, sensorielles ou mentales), les
toxicomanies (alcool, tabac, cannabis) et les circonstances de
l’accident ;
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– le mode de vie : le cursus professionnel, les activités, l’organisation familiale et sociale, comparés avant et après l’accident, la
situation administrative, financière et juridique ;
– l’histoire des troubles du comportement : leurs conditions
d’apparition en fonction des événements (séparation, deuil, diff icultés financières) et de l’environnement ;
– l’examen du comportement : il débute par le recueil des plaintes
de comportement du patient et surtout par le témoignage d’un
proche, indispensable du fait des troubles de l’autocritique du
patient. Le comportement actuel est-il différent du comportement
antérieur ? Quelles sont les relations entre le sujet et son entourage ?
L’on s’efforce ensuite de cerner le profil de comportement à
partir d’un entretien semi-structuré et d’une échelle de comportement. La mieux validée et la plus utilisée pour les TCG est
l’échelle neurocomportementale révisée (NRS) qui regroupe des
troubles, affectifs et comportementaux, mais aussi cognitifs, qui
s’y intègrent et les conditionnent (4).
Nous proposons d’y adjoindre l’agressivité, les conduites addictives, les troubles sexuels, du sommeil et de la faim, et le retentissement familial.
Les perturbations les plus fréquentes peuvent être regroupées en
quatre catégories : les symptômes déficitaires (défaut d’initiative,
désintérêt), les symptômes “productifs” (défaut de contrôle émotionnel, irritabilité, désinhibition, agitation) – en sachant qu’un
TCG peut, au cours d’une même journée, passer de l’apathie à
l’agressivité –, les comportements à composante somatique
(plaintes, conduites addictives, troubles sexuels) et les troubles
a ffectifs (dépression, anxiété) ; l’ensemble de ces catégories
retentit sur l’entourage.
Enfin, un entretien psychologique permet de mieux identifier, en
référence à la CIM10, les syndromes psychopathologiques.
L’examen physique neurologique et extra-neurologique est
essentiel pour évaluer les déficiences et incapacités physiques et
Tableau II. Échelle neurocomportementale révisée en 4 degrés (absent,
discret, moyen, sévère).
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Diminution de la vigilance
Hyperactivité, agitation
Désorientation
Troubles de l’attention
Baisse d’articulation
Troubles de l’expression orale
Trouble de la compréhension orale
Troubles de la mémoire
Ralentissement moteur
Préoccupations somatiques exagérées
Troubles de l’autocritique
Hallucinations
Contenu de pensée inhabituel
Anxiété
Humeur dépressive
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Sentiment de culpabilité
Labilité de l’humeur
Diminution de l’affectivité
Irritabilité
Désinhibition
Excitation
Hostilité
Méfiance
Repli sur soi
Désorganisation des concepts
Troubles de la flexibilité de la pensée
Troubles de la capacité de planification
Diminution de l’initiative et de la motivation
Fatigabilité mentale
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le handicap.
Les investigations complémentaires sont utiles au diagnostic étiologique des troubles du comportement :
– le bilan neuropsychologique est indispensable pour identifier
un syndrome frontal, des troubles de la mémoire ou de la communication, qui coexistent avec les troubles du comportement.
Ce bilan permet de mieux les comprendre et de les traiter ;
– l’imagerie cérébrale (l’IRM cérébrale) est nécessaire. La scintigraphie cérébrale (SPECT) peut montrer des sites d’hypoperfusion,
en particulier orbitofrontal et temporal dans l’agressivité.
Synthèse et interprétation
La confrontation des points de vue – patient, famille, professionnels divers – est utile à cette interprétation des troubles.
Le diagnostic étiologique est, par essence, plurifactoriel. On
évalue le rôle respectif :
– du syndrome comportemental organique, avec les corrélations
anatomo-neuropsychologiques évoquées (tableau I) ;
– des syndromes psychopathologiques et des réaménagements
psychologiques ;
– de l’environnement, susceptible d’expliquer la déstabilisation,
même à long terme, de l’équilibre émotionnel précaire des TCG.
Dans la perspective du traitement, on identifie :
– le comportement le plus perturbant ;
– les troubles du comportement “cibles” des médicaments (irritabilité ou apragmatisme) ;
– les déficits neuropsychologiques accessibles à la rééducation ;
– les ressources psychologiques, c’est-à-dire la capacité du sujet
à coopérer et à susciter l’empathie, le degré d’introspection et
d’élaboration, la motivation à investir le quotidien ;
– le projet de vie du patient, réaliste ou non, à ajuster.
Le pronostic de la réinsertion repose sur cinq facteurs (5) : l’engagement volontaire du blessé, la stabilisation émotionnelle, la
disponibilité d’un partenaire familial et d’un référent professionnel,
la conscience et l’acceptation du handicap, la reconstruction de
l’identité.
Ces éléments évoluent sur le long terme, expliquant améliorations
et aggravations tardives.
ainsi sous-évalués, et requièrent le témoignage d’un proche.
Des difficultés de réinsertion sociale et/ou professionnelle nécessitent une évaluation du handicap en situation pour reconstruire
le projet de vie.
Le retour à la conduite automobile nécessite une évaluation spécialisée et en situation, prenant en compte les troubles du comportement.
TRAITEMENT
Il reste mal codifié, faute d’études contrôlées, de thérapeutes
entraînés et de programmes adaptés. Il nécessite un référent,
l’intervention et la coordination des professionnels de plusieurs
disciplines, idéalement regroupés en un même lieu. La prise en
charge est longue, à la mesure des réaménagements psychologiques.
Les médicaments
Ils ne constituent, le plus souvent, qu’un aspect contingent du
traitement.
Il n’existe, à notre connaissance, aucune étude de médicament
psychotrope qui ait été randomisée en double aveugle, de niveau
de preuve I et appliquée au comportement des TCG. Les effets
secondaires des psychotropes (sédation, effets extrapyramidaux)
sont majorés chez les cérébro-lésés. Il faut donc augmenter proTableau III. Médicaments et troubles du comportement des TCG.
Trouble de comportement
• Syndrome orbitofrontal (désinhibition)
• Syndrome temporal (instabilité)
• Syndrome dorsofrontal (inertie)
• Syndrome dépressif
• Fatigabilité, apragmatisme
• Tension interne, agitation
• Symptômes psychotiques, désinhibition,
agressivité, passage à l’acte
• Hyperactivité
• Apragmatisme
Quel médicament ?
Thymorégulateurs :
carbamazépine
Antidépresseurs : inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine (IRS)
IRS
Anxiolytiques : buspirone
Neuroleptiques atypiques : olanzapine, clozapine,
ziprasidone
méthylphénidate
L-dopa, bromocriptine, amantadine, modafinil
Situations particulières
Un trouble aigu du comportement (crise familiale aiguë, passage
à l’acte) justifie l’évaluation rapide des risques de dangerosité,
avant traitement sédatif et/ou prise en charge psychiatrique. Dans
les actes délictueux (délinquance, criminalité), l’état prétraumatique (bas niveau socio-économique, délinquance antérieure)
intervient ainsi que la sévérité du traumatisme cérébral, en particulier fronto-temporal. La responsabilité s’en trouve diminuée.
Un risque de mise en danger social ou financier (par exemple à
l’occasion d’un divorce) soulève la question d’une tutelle ou
d’une curatelle.
Au cours d’une expertise, le défaut d’autocritique et le contexte
“contenant” limitent l’expression des troubles du comportement,
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gressivement les médicaments et éviter leur multiplication.
Les psychothérapies
L’approche analytique se heurte, dans son déroulement habituel,
aux troubles de l’interaction, de l’introspection et de l’autocritique.
Les thérapies cognitivocomportementales sont fondées sur l’analyse
de la séquence des circonstances d’éclosion des caractéristiques
et conséquences du comportement inadapté, sur le renforcement
positif par la récompense des comportements adaptés, la sanction
des réactions adverses et l’habituation progressive aux contraintes
de l’environnement. Enfin, l’approche systémique prend en
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compte la triangulation blessé-famille-soignants comme une
pathologie du groupe et du lien, pour les reconstruire (6).
L’assistante sociale
Les institutions et les programmes
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Ils comportent, en France, foyers de vie, centres d’activité de
j o u r, travail protégé, association des familles de traumatisés
crâniens et 28 UEROS (unités d’évaluation, de réentraînement
et d’orientation socioprofessionnelle pour cérébro-lésés). Le
“milieu thérapeutique”, élaboré par Y. Ben-Yishai (7), constitue
un des programmes les plus efficients, fondé sur la “resocialisation” et le travail en groupe des patients, des familles et des professionnels. Les rares études d’évaluation des programmes tendent à montrer l’efficacité d’une prise en charge globale et
multidisciplinaire.
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I. Dans l’évaluation des tro u bles du comport ement des TCG :
a. la quantification des troubles est difficile car les troubles
sont surtout subjectifs.
b. un des objectifs primordiaux de l’évaluation est d’identifier
les facteurs étiologiques des troubles du comportement.
c. le profil de comportement, les diagnostics psychiatriques
CIM10 sont les points cardinaux de l’évaluation.
d. les symptômes psychotiques sont fréquents un an après le
traumatisme crânien grave.
e. le médecin expert surestime souvent l’incidence des troubles
du comportement.
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Le traumatisme crânien grave frappe plus de 100 000 personnes
en France, souvent des adultes jeunes. La principale cause de
désinsertion socioprofessionnelle réside dans les troubles du
comportement. Ces troubles sont encore mal définis et mal pris
en charge. Ils nécessitent une formation des professionnels et une
information des patients et de leur famille.
Une prise en charge globale, pluridisciplinaire et à long terme est
nécessaire. Des programmes spécifiques se développent pour y
répondre : UEROS, centres de jour, équipes mobiles de suivi. Le
patient et sa famille doivent pouvoir identifier un référent apte à
gérer les crises, à coordonner la réinsertion et à les aider à défi■
nir un nouveau projet de vie.
L’accompagnement individuel ou “case management” (6)
Il est coordonné par le référent (médecin, psychologue ou orthophoniste) et suppose un contrat avec le patient et sa famille sur le
renouvellement du projet de vie. Il requiert des consultations
régulières, des conseils de réhabilitation quotidienne, un accompagnement familial et un réseau pluridisciplinaire.
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CONCLUSION
Elle participe à la “resocialisation” dans les cadres professionnel,
administratif (déclaration COTOREP), financier et juridique
(tutelle, expertise).
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Encore souvent seule à affronter les troubles du comportement du
blessé, elle est, elle aussi, “patiente”, mais également “soignante”.
Le traitement des troubles du comportement requiert son information, son concours et une réponse à ses propres besoins.
La rééducation orthophonique et neuropsychologique
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La famille
Elle permet au blessé de prendre conscience de ses troubles cognitifs, du rôle qu’ils jouent dans ses troubles du comportement et
de s’efforcer de les compenser dans la vie courante.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
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II. Dans la prise en charge des tro u bles du comp o rtement des TCG :
a. la rééducation neuropsychologique doit être privilégiée par
rapport à la prise en charge globale.
b. il faut systématiquement penser au stabilisateur thymique et
à l’antidépresseur.
c. la psychothérapie n’est pas indispensable.
d. elle nécessite l’intervention de pro fessionnels de plusieurs
disciplines.
e. la prise en charge peut généralement s’interro m p re à la
troisième année.
La Lettre du Neurologue - n° 5 - vol. VIII - mai 2004