Diverticulite - FMC de Tourcoing

PRE-TEST
1 / La diverticulite compliquée correspond à l’inflammation
d’origine diverticulaire ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
2/ Un régime riche en fibres est utile pour la prévention primaire ou secondaire
de la diverticulite ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
3/ L’examen de première intention devant une suspicion de diverticulite est la
coloscopie ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
4 / La TDM doit être réalisée rapidement à chaque poussée de diverticulite ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
5 / Les critères de gravité d’une diverticulite sont établis par la résistance au
traitement médical ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
6 / Une antibiothérapie doit être proposée pendant 3 semaines devant une
diverticulite aigue ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
7 / En cas de complication le traitement chirurgical dépend de l’indice OMS ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
8 / En cas de péritonite généralisée purulente, la laparoscopie est contreindiquée ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
9 / Le traitement chirurgical prophylactique est obligatoire avant 50 ans après
une première poussée ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
10 / La seconde poussée est toujours plus grave que la première ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
11 / La coloscopie avant chirurgie prophylactique est obligatoire ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
PRE-TEST
12 / En cas d’hémorragie basse il faut si possible faire une colectomie totale ?
VRAI
FAUX
EPU Tcg 01/04/2008
CAS CLINIQUE
Une femme de 50 ans présente un tableau clinique de douleurs
abdominales en fosse iliaque gauche avec une hyperthermie à 38.5C°.
Le bilan biologique et radiologique est en faveur d’une poussée de
sigmoïdite.
QUESTIONS :
Quel traitement instaurez-vous ?
Quels conseils diététiques donnez-vous ?
Quel(s) examen(s) proposez-vous à distance ?
Envisagez-vous un geste chirurgical ? Si oui, lequel et quand ?
EPU Tcg 01/04/2008
Généralités
La diverticulose colique : État asymptomatique.
Anomalie anatomique : Hernie muqueuse et sous-muqueuse au niveau des
orifices de passage des vaisseaux, dans la paroi musculaire du colon.
Régime alimentaire pauvre en fibre => Augmentation des contractions coliques
et accroissement de la pression intraluminale.
Localisation : - Sigmoïde 95%
- Totalité du colon 5%
Prévalence : Augmentation avec l’âge :
50% à 50 ans
70% à 80 ans
EPU Tcg 01/04/2008
Les complications de la
diverticulose
Infectieux 95%
Diverticulite :
Hémorragique 5%
Micro perforation de la muqueuse du diverticule responsable de la
diffusion de l’infection dans la graisse péri colique.
Risque de survenue : ?
Diverticulite compliquée :
- Abcès
- Péritonite par perforation
- Fistule par drainage interne d’un abcès
- Occlusion par sténose inflammatoire
- Hémorragie par ulcération des vaisseaux au
niveau du collet.
EPU Tcg 01/04/2008
Diagnostic et évaluation
pronostique de la diverticulite du
colon
-Signes cliniques et biologiques.
-ASP
-Lavement opaque aux hydrosolubles
- Coloscopie :
Contre-indiquée en cas de suspicion clinique
A distance : > 50 ans
Antécédents familiaux de Cancer
Rectocolique
EPU Tcg 01/04/2008
La TDM abdominale
- Présence de diverticules et épaississement de la paroi > 4mm.
+
- Infiltration de la graisse péricolique (forme bénigne)
- Présence d’une collection gazeuse et/ou hydrique para colique.
et/ou produit de contraste (forme grave)
24 à 72H après le début des symptômes
- Valeur pronostique
EPU Tcg 01/04/2008
Gravité de l’infection
STADE
I : Abcès péricolique
II : Abcès pelvien IIA
Péritonite localisée IIB
III: Péritonite généralisée purulente
IV: Péritonite stercorale
CLASSIFICATION DE HINCHEY
+
MPI ( Mannheim Peritonitis Index)
EPU Tcg 01/04/2008
Péritonite par perforation diverticulaire
Complication la plus grave
mortalité 12 à 36%
Souvent révélatrice
Urgence chirurgicale
Résection sigmoidienne initiale (Hartmann) : standard
thérapeutique chirurgical.
Résection anastomose protégée ou non en cas de péritonite
purulente.
Laparoscopie : lavage péritonéal + suture, encollage + drainage
puis résection secondaire.
EPU Tcg 01/04/2008
Abcès diverticulaire
- Les abcès de petite taille ne modifient pas la prise en charge
standard de la diverticulite aigue par antibiothérapie
exclusive.
- Le drainage percutané est fonction de la réponse clinique au
traitement médical.
Taille > 5 cm.
- Abcès ilio-pelviens : drainage percutané formel si échec =>
chirurgie.
EPU Tcg 01/04/2008
Fistules diverticulaires
- Drainage spontané interne d’un abcès = vessie, grêle, vagin, utérus…
externe
= Fistule cutanée
=> Résection anastomose en un temps
EPU Tcg 01/04/2008
Colectomie sigmoidienne
prophylactique
1/ Quel est le risque de récidive d’une diverticulite traitée médicalement
avec succès ?
2/ La récidive de diverticulite est-elle plus grave que la poussée initiale ?
3/ Quels sont les risques opératoires et les résultats ?
4/ Y a-t-il des populations à risques particuliers ?
EPU Tcg 01/04/2008
Quel est le risque de récidive?
Pourcentage de malades : 8 à 25%
+ fréquent la première année
+ élevé si la 1ère poussée est jugée sévère en TDM
Classiquement 2 poussées
En fait risque faible 5%
En pratique il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour considérer
qu’une colectomie prophylactique doit être systématiquement proposée
chez les malades qui ont présenté 2 épisodes de diverticulite.
EPU Tcg 01/04/2008
La récidive de diverticulite est-elle plus
grave que la poussée initiale ?
La gravité des récidives et les taux de morbi-mortalité qui leurs sont associés
n’augmentent pas avec le nombre de poussées.
La péritonite par perforation est inaugurale et révélatrice dans 60 à 90% des
cas = faux argument.
Risque d’avoir un Hartmann
=
0.5% sur 10 ans.
EPU Tcg 01/04/2008
Quels sont les risques opératoires
et les résultats pour les malades ?
-Mortalité 0 à 2%
-Morbidité 30%
-Taux de colostomie : 14% pour complications post-opératoires.
-Taux de fistules : 3 à 4%
-Taux de récidives : 2 à 10%
-Troubles digestifs persistants : 10 à 25%
-Séquelles sexuelles chez l’homme : 3% lésions nerveuses.
-Laparoscopie > Laparotomie.
EPU Tcg 01/04/2008
Y a-t-il des populations à risques
évolutifs particuliers?
Diverticulite du sujet jeune.
Taux de complication + fréquent avant 50 ans ? NON
Une colectomie prophylactique n’est pas justifiée après le traitement non
opératoire avec succès d’une première poussée de diverticulite chez le sujet
jeune.
Diverticulite et immonosuppression
Corticoïdes
AINS
Immunosuppresseurs
OUI
Augmente les risque et la
gravité des complications.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement chirurgical à froid de la
diverticulite sigmoidienne
-Une sigmoidectomie prophylactique est recommandée après une poussée
présentant des risques de gravité radiologique.
-Le risque de faire une troisième poussée après deux poussées non graves
est faible (5%)
-Une chirurgie prophylactique après deux poussées ne doit pas être
systématique.
-Le bénéfice d’une colectomie sigmoidienne prophylactique est discuté
chez le sujet de moins de 50 ans après une première poussée non grave.
EPU Tcg 01/04/2008
Quel geste chirurgical ?
Colectomie sigmoidienne
Ablation de la charnière recto sigmoidienne
Choisir la voie laparoscopique
EPU Tcg 01/04/2008
Les problèmes
Diverticulites du colon droit
Occlusions de la diverticulite sigmoidienne
Hémorragies
EPU Tcg 01/04/2008
Diverticulites du colon droit
Diagnostic différentiel :
Appendicite aigue compliquée
Tumeur infectée du caecum
Intérêt laparoscopie :
Traitement médical
Prévalence 1%
EPU Tcg 01/04/2008
Occlusions de la diverticulite
Diagnostic différentiel : Cancer du colon
Complication grave : mortalité : 6 -11%
Chirurgie en 2 temps
stent colique
lavage colique
EPU Tcg 01/04/2008
Hémorragie de la diverticulite
sigmoidienne
Stratégie diagnostique :
-Fibroscopie
-Anuscopie
-Coloscopie totale diagnostic et thérapeutique
-TDM avec injection
Indication chirurgicale en urgence:
Si impossibilité ou inefficacité des autres traitements.
Si persistance ou récidive précoce de l’hémorragie
Type de traitement :
Colectomie segmentaire
totale à l’aveugle.
EPU Tcg 01/04/2008
En conclusion…ce que vous
devez retenir
-La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à
une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisée par la présence
de diverticules.
-La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications
et à l’hémorragie d’origine diverticulaire.
-La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation / infection d’origine
diverticulaire.
-La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que
sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les
sténoses.
EPU Tcg 01/04/2008
Prévention
- La modification de la teneur en fibres dans le régime
alimentaire est inutile tant pour la prévention primaire que
secondaire de la diverticulite.
- Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite,
l’utilisation des corticoïdes et des anti-inflammatoires non
stéroïdiens doit être évitée.
EPU Tcg 01/04/2008
Diagnostic
- Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne
permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique
adéquate.
- La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est
recommandée pour tous les patients cliniquement suspects
de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin :
1/ d’établir le diagnostic positif;
2/ de poser un diagnostic alterne;
3/ d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à
distance de la poussée.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement médical d’une
diverticulite aiguë
- En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise tolérance
clinique, et / ou signes de gravité scanographiques il faut
proposer une hospitalisation.
- Une antibiothérapie associant une pénicilline A et un
inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une
fluoroquinolone (ofloxacine) associée à un nitro-imidazolé
pendant 7 à 10 jours doit être proposée.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement chirurgical en urgence
en cas de complication
- Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey.
- Dans le stade I (phlegmon ou abcès péricolique ) et en cas
d’échec du traitement médical et / ou du drainage sous guidage
d’imagerie:
. Résection-anastomose, éventuellement protégée par une
stomie.
- Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal):
. Drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm
. Résection-anastomose sigmoïdienne en un temps à distance
. En cas d’échec du drainage, un traitement chirurgical avec
résection anastomose +/- stomie de protection.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement chirurgical en urgence
en cas de complication
- Dans le stade III (péritonite généralisée purulente) :
. Résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation.
- Dans le stade IV (péritoine fécale) :
. Intervention de référence = intervention de Hartmann
(sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie
iliaque gauche)
- En cas de fistule sigmoïdovésicale : traitement chirurgical, en
privilégiant une résection-anastomose en un temps.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement chirurgical
prophylactique après une poussée
-Poussée avec signes de gravité scanographiques : chirurgie
prophylactique.
-Poussée sans signes de gravité scanographiques:
. Le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après
deux poussées, reste à évaluer.
. Chez le sujet de moins de 50 ans, même sans signes de
gravité, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la
première poussée (risque plus élevé de récidive), mais son
bénéfice est discuté.
EPU Tcg 01/04/2008
Traitement chirurgical
prophylactique après une poussée
- La coloscopie avant chirurgie prophylactique est
recommandée, en particulier chez les patients:
. de 50 ans ;
. À risque élevé de cancer rectocolique.
- Résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite :
. Au mieux en laparoscopie ;
. Emportant la charnière rectosigmoïdienne ;
. Sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde
(non justifiée même en présence de diverticulose étendue au côlon
car elle ne diminue pas le risque de récidive.)
EPU Tcg 01/04/2008
Hémorragie basse
- Stratégie diagnostique :
- Eliminer d’abord une cause haute (fibroscopie digestive oesogastro-duodénale) et une cause basse (anuscopie) de
saignement ;
- Réaliser ensuite selon le degré de gravité, la disponibilité et les
habitudes des équipes:
. Une coloscopie totale, qui permet un geste
thérapeutique d’hémostase sur un diverticule dans le même
temps;
. Une TDM avec injection iodée intraveineuse, qui peut
permettre de localiser l’origine du saignement sur le cadre
colique.
EPU Tcg 01/04/2008
Hémorragie basse
- Indication chirurgicale en urgence :
- Impossibilité ou inefficacité des autres traitements ;
- Persistance ou récidive précoce de l’hémorragie
- Type de traitement :
- Idéalement colectomie segmentaire après localisation précise
préopératoire du site hémorragique;
- Colectomie totale « à l’aveugle » (préférée à une colectomie
segmentaire, droite ou gauche, « à l’aveugle ») :
- Seulement chez les patients ayant des diverticules diffus du
côlon et sans localisation préopératoire du saignement.
EPU Tcg 01/04/2008