DIAGNOSTIC DE L`EMBOLIE PULMONAIRE

DIAGNOSTIC DE L'EMBOLIE PULMONAIRE
DEFINITION DE L’EMBOLIE PULMONAIRE : Oblitération d'une ou
plusieurs branches de l'artère pulmonaire par des corps étrangers,
le plus souvent des caillots sanguins provenant du territoire de la
veine cave inférieure.
En France, les décés par embolie pulmonaire (E.P) sont 10 à 20 000 par an.
Le diagnostic n'a été porté que dans 5 à 30 % des cas.
La thrombose veineuse profonde reste la grande pourvoyeuse des E.P
LA CLINIQUE
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Douleur thoracique +/- d'apparition brutale douleur volontiers de type
pleural, associée à une hémoptysie ( 50 % des cas) classiquement
accompagné de dyspnée, tachycardie et cédant généralement
spontanément en 30 minutes à qques heures
L'existence d'une phlébite... qui peut manquer ou être infraclinique
L'absence de diagnostic plus évident (Angor, pariétale, etc...)
Dyspnée inexpliquée (30 % des cas)
Tachycardie inexpliquée
Le contexte thrombogène +++ ( Thrombose veineuse profonde, chirurgie,
post-partum, immobilisation, plâtre, voyage en position assise prolongée,...)
Les facteurs de risque génétiques de thrombose veineuse
Etat de choc (10 % des cas )
D'autres signes peuvent attirer l'attention : Anomalies radiologiques
pulmonaires ( Zone hypovenilée)
A l'ECG : BBD ou troubles de la repolarisation
o il peut être normal (30%) à l'exception d'une tachycardie sinusale plus
ou moins marquée,
o l'ischémie sous épicardique antéro-septale ou inférieure avec ondes T
négatives est l'aspect le plus évocateur mais non spécifique,
o la déviation axiale droite est plus rare (10%),
o de même que l'aspect S1 Q3 (20%),
o le bloc de branche droit complet ou incomplet (30%),
Dans tous les cas, la comparaison avec un ECG antérieur facilite la tache !
Ces signes cliniques doivent conduire à l'hospitalisation en urgence.
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
o Le dosage des D-dimères plasmatiques par ELISA est à retenir
pour exclure une E.P. Un dosage inférieur à 500 µg/litre ( ou ng/ml)
permet d'interrompre les investigations
o Le scanner thoracique hélicoïdal avec visualisation des artères
pulmonaires (angio-scanner) permet de visualiser le tronc des artères
pulmonaires jusqu’à leur troisième branche de division. Il s’agit d’un
examen simple, relativement disponible, indolore et associé à très
peu d’effets secondaires (il faut néanmoins surveiller la fonction
rénale).
Le caillot dans l’artère pulmonaire pourra ainsi être vu directement.
Cet examen semble être de venu l'examen de référence.
o Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion. Examen
isotopique non invasif sans risque permet d'affirmer un diagnostic
dans un tiers des cas. Dans 2/3 des cas elle ne permet pas de
conclure et conduit à pratiquer d'autres examens.
o Angiographie pulmonaire : sensibilité et spécificité 90-95 %, Mortalité
0,5 %. Elle ne doit plus être l'examen de première intention mais
seulement en cas de forte suspicion et scintigraphie pulmonaire
négative.
On associe généralement :
o Echo-Doppler veineux des MIF a remplacé la phlébographie
(théoriquement l'examen de choix).
o l'échographie cardiaque recherche des signes de retentissement droit
ou un disgnostic de péricardite
Actuellement le traitement est basé sur une héparine non fractionnée. Les
héparine de bas poids moléculiare (HBPM)n'ont pas encore l'AMM dans le trt
de l'E.P.(Janvier 1998 Pr J.P Bassand CHR de Besançon) malgré plusieurs
études qui démontrent leur efficacité
Conclusion
Les embolies pulmonaires peuvent être totalement asymptomatiques, se traduire par une
augmentation modeste de la fréquence cardiaque ou de la fréquence respiratoire, se manifester par
un tableau bruyant de douleur thoracique avec signes d'insuffisance cardiaque droite ou même,
provoquer un état de choc cardiogénique voire une mort subite.
Aucune des manifestations cliniques des embolies pulmonaires n'est totalement spécifique :
l'orientation du diagnostic repose sur la notion de probabilité « a priori » et sur l'utilisation judicieuse
des examens complémentaires biologiques (gaz du sang et D-Dimères) et morphologiques (echoDoppler des veines des membres inférieurs, échocardiographie, scintigraphie pulmonaire de
ventilation et de perfusion et scanner spiralé).
L'embolie pulmonaire est-elle probable ?