2016_OMATHIEU_DHILLAIRE_DFGSM3_Pression artérielle v2 du

DFGSM 3 – UE BMCTTM
Bases Moléculaires, Cellulaires et Tissulaires des
Traitements Médicamenteux
Pression artérielle
Correction de l’hypertension artérielle
Antihypertenseurs
Olivier Mathieu, Dominique Hillaire-Buys
Département de Pharmacologie médicale & Toxicologie
Août 2016
Objectifs pédagogiques généraux
UE DFGSM3
• Expliquer le lien entre physiologie de la pression artérielle,
physiopathologie, pharmacologie et thérapeutique
• Illustrer le raisonnement pharmacologique à l’origine de la
correction de l’hypertension artérielle
• Indiquer les messages clés relatifs aux antihypertenseurs soustendus par un raisonnement pharmacologique
NB : Il ne s’agit pas d’un cours visant à traiter exhaustivement des
antihypertenseurs et de leur utilisation en thérapeutique
Objectifs pédagogiques pratiques
Etre capable de :
• Décrire les principales caractéristiques pharmacologiques
d’intérêt clinique des différentes classes d’antihypertenseurs
• Décrire les effets indésirables attendus des différentes classes
d’antihypertenseurs
• Analyser le rapport bénéfice/risque de chaque classe
d’antihypertenseurs et de leurs associations dans un contexte
clinique simple
+ Item ECN 326
HTA : un facteur de risque à corriger
Atteintes vasculaires avec incidence augmentée pour
• Insuffisance rénale
• Maladie coronaire
• Insuffisance cardiaque
• Accident vasculaire cérébral
Risque organique dès 140 et/ou 90 mmHg
Risque CVX2 par incrément de 20/10 mmHg
Réduction de la pression artérielle associée à :
- Prévention des atteintes vasculaires
- Réduction de la morbidité
- Réduction de la mortalité
4
Approche pharmacologique
1°) Connaissance de l’étiologie :
– HTA secondaire : traitement de l’agent causal (10-15% cas)
– HTA essentielle ou idiopathique :
compensation pharmacologique
2°) Connaissance des voies de régulation physiologique
3°) Identification des cibles pharmacologiques
4°) Déduction des conséquences pharmacologiques
Prédiction de l’efficacité (Bénéfice)
Prédiction de la toxicité (Risque)
5
Hypertension artérielle
Connaissance de l’étiologie
Hypertension artérielle (HTA)
Essentielle : origine multifactorielle
-
Génétique (30% hérédité) : gènes de l’angiotensinogène, enzyme de
conversion, récepteur bêta2, alpha-adducine (cytosquelette)
Stress psychosocial
Facteurs alimentaires : Na+ élevé, K+ et Ca2+ diminués
Facteurs environnementaux
Secondaire :
-Rétrécissement artère rénale
-Coarctation aortique
-Phéochromocytome/Maladie de Cushing
-Aldostéronisme primaire
-Médicamenteuse : décongestionnants agonistes α adrénergiques
(pseudo-éphédrine, oxymétazoline),
AINS, contraceptifs
7
Pression artérielle
Connaissance des voies de régulation physiologique
Les acteurs de la régulation
• Tonus central : tronc cérébral
• Mécanismes de contrôle :
– Baroréflexe
– Réponse rénale
• Médiateurs :
– Signalisation (Nor)adrénergique (NAdr)
– Hormones : système rénine-angiotensinealdostérone(SRAA)
– Substances vasoactives : endothéline-1(VC), NO (VD)
• Sites anatomiques effecteurs
– Le Cœur : débit
– Les vaisseaux : artérioles (résistance) et veinules
(capacitance)
– Le rein : volémie
9
Glossaire des abréviations utilisées
PA : pression artérielle
Qc : débit cardiaque
RP : résistances périphériques
R-AT1 : Récepteur de type 1 de l’angiotensine II
↑ : augmentation d’un paramètre
↓ : diminution d’un paramètre
Ach : Acétylcholine
NAdr : Noradrénaline
Adr : Adrénaline
Equation clé de la régulation de la PA :
PA = Qc X RP
10
Le système sympathique dans la régulation de la pression artérielle
Tonus sympathique :
- Qc (β1)
Récepteurs adrénergiques
- RP (α1)
R-β1
Qc
R-α1
PA = Qc X RP
RP
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
11
Baroréflexe carotidien (rapide)
N
↑ TA
FREIN
Centre
vasomoteur
médullaire
Barorécepteurs
Ach
NAdr
R-α1
R-β1
Ach: Acétyl-Choline
NAdr: Nor-Adrénaline
Adr: Adrénaline
Adr
12
Baroréflexe carotidien
LEVEE du FREIN
Centre
vasomoteur
médullaire
Lever
Vasodilatation
« Hémorragie »
Barorécepteurs
Ach
NAdr
R-α1
R-β1
Adr
13
Régulation rénale (lente)
↓ Pression artériolaire rénale
Et/ou activité Bêta1 adrénergique
↓ Perfusion
+
Redistribution
intra-rénale du
débit sanguin :
Rénine
+
Angiotensine II
Aldostérone
Rétension
hydrosodée
Réabsorption
d’eau et Na+
Vasoconstriction
↑ Volémie + ↑ RP
↑ PA
14
Voie de régulation de la PA, principaux
médiateurs et récepteurs impliqués
Voie de régulation de la
pression artérielle
Médiateur
Récepteur principal
Tonus sympathique
Noradrénaline-Adrénaline
R-α2
Débit cardiaque
Noradrénaline-Adrénaline
R-β1
Résistances périphériques
Noradrénaline-Adrénaline
R-α1
Angiotensine II
R-AT1
Aldostérone
R-Aldostérone
Volémie
Correction de l’hypertension artérielle
Identification des cibles pharmacologiques
De la voie de régulation à la classe pharmacologique
Voie de régulation
de la pression
artérielle
Action recherchée
pour réduire la
pression artérielle
Cibles
pharmacologiques
potentielles
Classes
pharmacologiques
potentielles
Tonus sympathique
Réduction du tonus
sympathique
Dépression centrale
(agonisme α2)
Sympatholytiques
= sympathoplégiques
centraux
Débit cardiaque
Réduction du débit
cardiaque
Antagonisme R-β1
Bêtabloquants
Résistances
périphériques
Réduction des
résistances
périphériques
Antagonisme R-α1
Alphabloquants
Antagonisme R-AT1
IEC et ARAII
Inhibition des canaux Antagonistes
calciques
calciques
Volémie
Réduction de la
volémie
Inhibition des
transporteurs
sodiques
Diurétiques
17
Correction de l’hypertension artérielle
Déduction des conséquences pharmacologiques générales
Raisonnement pharmacologique
Efficacité / Effets indésirables
Les différentes classes pharmacologiques agissent à des
niveaux différents de la régulation physiologique de la
pression artérielle.
Aucune classe actuelle ne régule la pression artérielle,
toutes les classes réduisent la pression artérielle, il y a donc
un risque d’hypotension.
19
Raisonnement pharmacologique
Efficacité / Effets indésirables
Les réponses pharmacologique et clinique dépendront :
- De l’état de la voie de régulation ciblée
Ex : Insuffisance rénale et inefficacité de certains diurétiques
Ex : Insuffisance cardiaque et risque d’aggravation par les bêtabloquants
- Du mécanisme de contre-régulation de l’organisme
Ex : Vasodilatateurs et tachycardie réflexe
Ex : Chute par hypotension orthostatique en cas de blocage de la tachycardie
réflexe (association de vasodilatateur et de bêtabloquants).
20
Raisonnement pharmacologique
Efficacité / Effets indésirables
Les médiateurs ciblés sont très généraux et sont impliquées
dans la régulation de nombreuses autres fonctions
physiologiques :
Ex : Bêtabloquants et régulation glycémique
Ex : Aldostérone et rôle métabolique des stéroïdes
Les effets secondaires attendus ne se réduisent pas au
seul territoire cardiovasculaire.
21
Raisonnement pharmacologique
Synergie d’association
La combinaison des classes pharmacologiques permet par
des associations thérapeutiques synergiques de :
- Majorer la réduction de la pression artérielle en cas
d’insuffisance de la réponse clinique
- Réduire les effets indésirables d’une classe en réduisant
les doses de cette classe
en jouant sur différentes cibles concernant la même fonction
de régulation.
22
Raisonnement pharmacologique
Questions à se poser en cas d’association
L’association cible-t-elle des voies de régulation différentes ?
Ex 1 : IEC + diurétique
Ex 2 : IEC + diurétique + bêtabloquant
Quelle voie de régulation reste disponible pour le patient ?
Ex 1 : Composante Qc, risque de tachycardie
Ex 2 : Aucune forte efficacité mais risque majoré d’hypotension
Cette voie est-elle fonctionnelle / dangereuse de par les
comorbidités du patient ?
Ex 1 : Majoration de l’hypotension orthostatique chez le sujet âgé
et/ou augmentation du travail cardiaque
23
Antihypertenseurs
Caractéristiques générales des principales classes
Caractéristiques ciblées
Propriétés pharmacologiques et effet antihypertenseur
Mécanisme de compensation physiologique en cas
d’hypotension
Effets latéraux et/ou indésirables
Concept de pharmacologie d’intérêt clinique
25
Sympathoplégiques :
Ganglioplégiques
Centre
vasomoteur
médullaire
Inhibiteur de la libération
de NAdr
Ach
Antagonistes Rc Adr :
Agonistes Centraux :
NAdr
-Alphaméthyldopa
Récepteur
-α
α bloquants
-β
β bloquants
-clonidine
R-β1
R-α1
26
La synapse adrénergique
Effecteur
Fibre post
ganglionnaire
Récepteurs
α1 et α 2
β 1 et β 2
NT = NA
Récepteur α 2
Rétrocontrôle négatif
α1 et α 2 : vasoconstriction
β 1 : inotropie +…
β 2 : dilatation…
27
Sympathoplégiques centraux
Effet :
Réduction du tonus sympathique des centres vasomoteurs
médullaires
Agonistes α2 :
– Effet présynaptique : ↓ transmission NAdr
– Effet postsynaptique : inhibition de l’activité neuronale
Risque : sédation voire dépression, limitation à la grossesse ou en recours
Mécanisme compensateur :
Conservation ou augmentation de la sensibilité du baroréflexe
peu d’hypotension orthostatique sauf en cas d’hypovolémie
28
- Qc (β1)
Tonus sympathique :
R-α2
-
- RP (α1)
-
R-β1
Anti-hypertenseurs
d’action centrale
PA = Qc X RP
Qc
R-α1
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
29
Sympatholytiques centraux, relation PK/PD
Clonidine
Injection IV:
PA (stimulation des récepteurs α2 adrénergiques
postsynaptiques vasculaires)
suivie d’une de la PA prolongée (diminution du
tonus sympathique central++) par stimulation des
récepteurs α2 adrénergiques au niveau du tronc
cérébral
effet hypotenseur peut être reproduit par injection de
clonidine dans la grande citerne ou dans l’artère vertébrale
Ingestion per os :
de la PA prolongée (HTA majeure en cas
d’ingestion massive)
30
Antagonistes des R-adrénergiques
• β bloquants :
– Blocage de la tachycardie réflexe
– Inhibition de la production de rénine (β
β1)
(Effet dépendant du taux de rénine)
– Peu d’hypotension orthostatique
– Bénéfice : Réduction de l’HTA et de la mortalité CV
– Risque : bradycardie, BAV, asthme, insuffisance veineuse
périphérique, diabète, asthénie, insomnie, cauchemars,
dépression, troubles sexuels
– Risque d’échec thérapeutique de l’adrénaline
31
Tonus sympathique :
- Qc (β1)
- RP (α1)
Bêtabloquants
« -olol »
R-β1
Qc
R-α1
PA = Qc X RP
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
32
β bloquants : effets pharmacologiques β1
Effet de la
stimulation β1
Effet du blocage β1
Effets utiles β1(Indications)
Inotrope +
Inotrope -
Cardiomyopathie
Obstructive
Chronotrope+
Chronotrope-
Tachycardies
Bathmotrope+
Bathmotrope-
Certains troubles du
rythme cardiaque
Consommation d’O2
Consommation d’O2
Angor d’effort
-
Augmente
la rénine
rénine / activation SRAA
HTA
-
lipolyse
lipolyse
-
Troubles du
métabolisme lipidique
Sécrétion d’humeur
aqueuse
Pression
intraoculaire
Glaucome à angle
ouvert
Troubles pulmonaires
Risque de
(Effet indésirable et
« contre-indication »)
Insuffisance
cardiaque
33
β bloquants : effets pharmacologiques β2
Effet de la
stimulation β2
Effet du blocage β2
Effets utiles β2(Indications)
Risque de
(Effet indésirable et
contre-indication)
Vasodilatation
coronaire
Vasoconstriction
coronaire
-
Angor de Prinzmetal
Bronchodilatation
Bronchoconstriction
-
Bronchospasme
Asthme
Vasodilatation
Vasoconstriction
Migraine
Insuffisance
circulatoire
périphérique,
Syndrome de
Raynaud
S. Insuline
glycogénolyse
musculaire et/ou
hépatique
S. insuline
glycogénolyse
-
Déstabilisation d’un
diabète (risque
hypoglycémie)
Relâchement utérus
gravide
Contraction ?
-
Risque de
déclenchement du
travail34
Acébutolol
β1- ASI
SECTRAL cp 200-400 mg LP 500mg
Aténolol
β1-
TENORMINE cp pell sec 50-100 mg
Bétaxolol
β1-
KERLONE cp pell sec 20 mg
Bisoprolol
β1-
DETENSIEL cp pell sec 10mg
Cartéolol
β- ASI
MIKELAN  cp sec 20mg
Céliprolol
β1-β2+α2-
CELECTOL cp pell 200 mg
Labétalol
β-α1-
TRANDATE cp pell 200 mg
Métoprolol
β1-
SELOKEN cp sec 100 mg LP 200 mg
Nadolol
β-
CORGARD cp sec 80 mg
Nébivolol
β1-NO+
NEBILOX/TEMERIT cp sec 5 mg
Oxprénolol
β- ASI
TRASICOR cp pell sec 80 mg LP 160
Pindolol
β- ASI+
VISKEN cp 5-15 mg
Propranolol
β-ASM+
AVLOCARDYL cp 40 mg gél LP 160
Tertarolol
β-ASM+
ARTEX cp sec 5 mg
Timolol
β-
TIMACOR
35
cp sec 10 mg
La « cardiosélectivité »
Concept pharmacologique : sélectivité d’affinité
36
L’activité sympathomimétique intrinsèque
Concept pharmacologique : efficacité
Réponse agoniste β
100%
A= NAdr
+ β- avec ASI
= Agoniste partiel
50%
0
Log [A= NAdr]
+ βAntagoniste
plein
= Tonus sympathique
37
EFFICACITÉ dans l’HTA
EFFICACITÉ sur le Qc
Concepts pharmacologiques : antagonisme plein et partiel
100%
β+
Sans β-
Ajout du β-
Avec β-
β- avec
ASI
50%
0
Surdosage
Tonus sympathique
Le bêtabloquant par compétition déplace vers la droite la
courbe dose-réponse.
A stimulation sympathique égale le Qc sera réduit
Un bêtabloquant avec ASI imposera son effet et réduira le
risque de toxicité (bradycardie excessive).
38
Variabilité pharmacodynamique par modulation de la cible :
Efficacité / effets indésirables / toxicité
Contre-indications / Indications : stratégie pharmacologique
EFFET
Liaison
B (Bound)
Emax
Bmax
Emax/2
Bmax/2
CE50
CONCENTRATION
B
Bmax
KD
[F]
=
[F] + KD
[F] (Free)
En cas de blocage continu, l’up-regulation des récepteurs β conduit à
une augmentation du nombre de récepteurs et donc à une majoration
de l’efficacité maximale potentielle de la réponse β (maintenue
antagonisée par le bêtabloquant responsable sous traitement). 39
Up-régulation en cas de traitement prolongé par bêtabloquant
Concept pharmacologique : hypersensibilisation
Retrait du β-
EFFICACITÉ sur Qc
TOXICITE
Retrait brutal du β-
Up-regulation
(majoration R-β1)
Avec βen continu
Contrôle
Avant β-
Surdosage
Tonus sympathique
40
Cas particulier de l’insuffisance cardiaque chronique
Concept pharmacologique : désensibilisation
Stimulation Rc β1
Effet inotrope +
Effet
Positif
« Down regulation β1 »
DIMINUTION DE LA FRACTION
D’EJECTION CARDIAQUE
TONUS SYMPATHIQUE
Mécanisme simplifié du rôle positif
de la stimulation du système adrénergique dans l’ICA
Downregulation physiopathologique de l’insuffisance cardiaque
Concept pharmacologique : « ressensibilisation »
Qc
Ajout du βContrôle
Insuffisance
cardiaque
Up-regulation
(majoration R- β1)
Avec β-
Avant βTOXICITE
Surdosage
Tonus sympathique sous β-
Tonus sympathique
42
Antagonistes des R-adrénergiques
• α1 bloquants :
– Artérioles et veinules PA < en position debout
– Tachycardie réflexe
– Rétention hydrosodée diurétiques
– Action majorée avec β bloquants et/ou diurétiques
– Effet sur le sphincter vésical++
– Indication « dysurie» (hypertrophie prostatique)
43
Tonus sympathique :
R-α2
NAdr
- Qc (β1)
- RP (α1)
-
Alphabloquants
« -zosines »
R-β1
Qc
R-α1
PA = Qc X RP
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
44
Effet de la
stimulation des
Rc α1
Effet du blocage
des Rc α 1
Effets utiles
INDICATIONS
Effets
indésirables
RISQUE
DE
Vasoconstriction
Vasodilatation
Hypertension
artérielle
Hypotension
orthostatique
Tachycardie
réflexe
Rétention
hydrique
Contraction
trigone et
sphincter vésical
Relaxation
Dysurie
Incontinence ou
fuites urinaires
Indication HTA: Prazosine MINIPRESS®
Indication « Dysurie »:Alfuzosine XATRAL® ; Doxazosine ZOXAN®
Terazosine HYTRINE® ; Tamsulosine
JOSIR®
45
PHARMACOVIGILANCE
Concept pharmacologique : synergie
Interaction médicamenteuse
Indication « Dysurie » sur hypertension déjà traitée
Bêtabloquant / diurétique + alpha1 bloquant
Hypotension et chute par synergie hypotensive
46
Système Rénine Angiotensine Aldostérone
(SRAA)
Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I
+
Enzyme de conversion
Angiotensine II
(AG II)
Bradykinine
Aldostérone
VOLEMIE
R-AT1
VASOCONSTRICTION
47
Tonus sympathique :
R-α2
- Qc (β1)
- RP (α1)
R-β1
Qc
R-α1
PA = Qc X RP
R-AT1
ARAII
aliskiren
Angiotensine
Angiotensine IIII
IEC
« -pril »
« -sartan »
48
Antagonisme du SRAA
Classes :
(β- : effet latéral)
Anti-rénine : aliskiren
IEC = Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
ARAII = Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine II
(Anti-aldostérone = diurétique)
EFFET VASODILATATEUR
49
Action des « anti-rénine » : Aliskiren
(AMM 2007)
Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I
+
Enzyme de conversion
Angiotensine II
+
Bradykinine
Aldostérone
R-AT1
50
Action des IEC « -prils »
(AMM Enalapril 1984)
Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I
+
Enzyme de conversion
Angiotensine II
+
Bradykinine
R-AT1
Aldostérone
51
Action des ARAII « -sartans »
AMM losartan 1995
Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I
+
Enzyme de conversion
Angiotensine II
+
Bradykinine
Aldostérone
R-AT1
52
Action des IEC « -prils »
• Action supplémentaire par stimulation du système
kallicréine-kinine bradykinine (NO, prostacycline)
• ↓ RP, peu d’effet cardiaque
• Pas de tachycardie réflexe
• Pas de corrélation activité IEC / niveau rénine
53
Action des IEC « -prils »
• Effet rénal (réduit la protéinurie) diabète même sans HTA par
amélioration hémodynamique rénale par diminution des résistances de
l’artériole afférente et pression capillaire intra-glomérulaire, IC, IDM
• Risques : hypotension si hypovolémie (restriction Na+, diurétiques,
pertes digestives), toux rebelle
• Contre-indication : IRA (sténose), hyperK+, grossesse (tératogène)
• AINS antagonisent la composante prostacycline/bradykinine et altèrent
l’efficacité de la fonction rénale
54
Antagonistes des récepteurs de l'Angiotensine II, « les sartans »
Blocage des récepteurs AT1 de l'AngioII suivi de la suppression de
tous les effets connus de l'AngioII sauf l'augmentation de la
bradykinine
Pas supérieurs aux IEC
 toux également effet indésirable
Indication : patients qui ont des antécédents avec les IEC
Contre-indications: semblables à celles des IEC (grossesse ++)
55
Vasodilatateurs
• Antagonistes calciques :
– Antagonistes sélectifs du canal calcique lent (L, voltage-dépendant)
Inhibition de l’influx calcique dans le muscle lisse
Vasodilatation artérielle périphérique
(+/- effets dépresseurs cardiaques)
Relation PK/PD
– Tropisme vasculaire : dihydropyridines : réflexe sympathique
maintenu avec tachycardie légère : Qc constant à augmenté
– Tropisme cardiaque :
Vérapamil : pas de compensation cardiaque : ↓ Qc
Diltiazem : action intermédiaire sur Qc
56
Tonus sympathique :
R-α2
- Qc (β1)
- RP (α1)
-
Antagonistes calciques
« -dipines »
R-β1
Qc
R-α1
PA = Qc X RP
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
57
Effets indésirables (en chronique surtout)
♦ Hypotension artérielle
♦ Oedèmes des membres inférieurs*
♦ Céphalées et bouffées vasomotrices
♦ Aggravation paradoxale de l'angor (risque d’ischémie)
♦ Insuffisance cardiaque (cf. action inotrope négative)
♦ Troubles de la conduction (dysfonction sinusale avec
bradycardie, ou BAV)
* Caractère plus marqué avec les molécules à longue Relation
PK/PD
demie-vie et fortement lipophiles.
Effets
58
indésirables
Interactions :
♦ Effet hypotenseur des anticalciques majoré par d'autres
vasodilatateurs, notamment alpha-bloquants.
♦ Risques cardiaques (dépression de la contractilité, troubles
de
l'automatisme
ou
de
la
conduction)
favorisés
par
bêtabloquants.
Dihydropyridines : Métabolisme hépatique
Risque majoré d’hypotension avec prise d’inhibiteurs du
CYP450 3A4 +++
59
Réduction de la volémie
• Efficacité de la restriction sodique (non toxique)
Maximum d’apport journalier = 170 mmol de Na+ (4 g/jour)
• Natriurétiques : diurétiques avec élimination sodée
– Initialement : ↓ volémie, ↓ Qc, ↑ RP parfois
– 6-8 semaines : retour Qc normal, ↓ RP
Mécanisme :
Na+ ↑ rigidité des vaisseaux et ↑ réactivité des neurones
par échangeurs Na+/Ca 2+ et ↑ Ca2+ intracellulaire
Vasoconstriction
60
Tonus sympathique :
R-α2
- Qc (β1)
- RP (α1)
R-β1
Action des
diurétiques
PA = Qc X RP
Qc
R-α1
R-AT1
Angiotensine
Angiotensine IIII
Na+, (K+), H2O …
61
Sites d’action des différents diurétiques au niveau du néphron
« -thiazides »
« -pamides »
« -ones »
« -sémides »
« -tanides »
Blocage des transporteurs Na+
62
Diurétiques (natri-urétiques)
• Monothérapie pour HTA légère à modérée (-10 à - 15 mmHg)
• Association aux sympathoplégiques/sympatholytiques et
vasodilatateurs si HTA sévère :
agents qui réduisent la réponse des vaisseaux # tubes rigides
grande sensibilité à la volémie
F
T
• Relation effet-dose :
– Plateau pour les thiazidiques : HTA légère à modérée avec
fonctions cardiaques et rénales conservées
– Efficacité croissante à forte dose pour les diurétiques de
l’anse : pathologies avec forte rétention sodique : IR, IC,
cirrhose
63
FUROSEMIDE et apparentés :
Stimulation de la sécrétion de rénine
et par conséquent d’aldostérone
Augmentation du flux plasmatique rénal
Effet vasodilatateur sur les vaisseaux de capacitance
Interaction:
Effets médiés par des prostaglandines (PGs) puisque diminués par les
inhibiteurs de leur biosynthèse : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
64
Effets indésirables des diurétiques
•
Hypokaliémiants : diurétiques de l’anse et thiazidiques
–
–
–
–
•
Fuite potassique : risque pour digitalisés, arythmiques
Limitation des pertes en cas de régime hyposodé : échangeur
K+/Na+
Fuite magnésienne
Troubles métaboliques : glucides, acide urique, lipides diminuer les doses
Epargneurs potassiques : spironolactone
–
hyperkaliémie et IR, IEC, ARAII + gynécomastie (stéroïde)
Antagonisme synergisant :
Association de diurétiques hypokaliémiants et épargneurs
potassiques (contrôle de la kaliémie et de la pression artérielle)
65
Stratégique thérapeutique : données
pharmacologiques confrontées au patient
1° Définir de l’objectif thérapeutique
2° Choisir la classe (terrain, comorbidité, interactions
médicamenteuses)
Diabète / IEC, éviter bêtabloquants
Asthme, artériopathie ou troubles sexuels, éviter bêtabloquants
Troubles urétroprostatiques, considérer un alpha bloquant
Glaucome, migraine, essayer bêtabloquant, éviter certains antagonistes
calciques
3° Choisir la molécule (spécificité PD et PK, formulation, interactions
médicamenteuses)
4° Ré-évaluation régulière