Diagnos(c Signes cliniques Non spécifiques de l’IC Classifica(on de l’IC NYHA ! I : pas de limitation ! II : limitation légère de l’activité physique ! III: limitation sévère de l’activité physique ! IV: incapacité à toute activité physique sans inconfort Signes cliniques Généraux : ! Asthénie ! Prise de poids Signes cliniques Signes « Droits » ! Oedèmes des membres inférieurs ! Turgescence jugulaire ! Hépatomégalie sensible ! Epanchement pleuraux ! Ascite Signes cliniques Signes « Gauches » ! Dyspnée ; orthopnée +++ ! Crépitants bilatéraux ! « pseudo-asthme cardiaque » ! Bruit de galop Signes cliniques Critères de Framingham : IC si 2 critères majeurs Critères majeurs Dyspnée paroxystique nocturne, Turgescence jugulaire Râles crépitants Cardiomégalie radiologique Oedème Pulmonaire Troisième bruit cardiaque (B3) Reflux Hépato jugulaire Oedème pulmonaire, aspect de congestion viscérale ou cardiomégalie à l’autopsie Signes cliniques Critères de Framingham : 1 critère majeur + 2 critères mineurs Critères mineurs Œdème des chevilles bilatéral Dyspnée d’effort pour des efforts de vie courante Hépatomégalie Epanchement pleural Diminution capacité vitale supérieure à 1/3 théorique Tachycardie supérieure à 120/min En pra(que : surveillance - Hémodynamique : FC, PA - Poids et diurèse / 24 heures - Dyspnée, orthopnée, saturation 02 - OMI - Prise médicaments, éducation thérapeutique - Contrôles biologiques réguliers - Vaccination Examens paracliniques Echographie cardiaque++ - Taille des cavités cardiaques D et G - Hypertrophie pariétale - Cinétique globale et régionale - Etat des appareils valvulaires - Anomalies associées : des cavités droites ou de l'aorte ascendante….. - FEVG+++ Evolu(on Evolu(on Toujours défavorable en l’absence de traitement ++ Evolu(on Complications ! Œdème aigu pulmonaire ! Hypertension pulmonaire ! Troubles du rythme : ventriculaires, auriculaires ! Choc cardiogénique (hypotension, anurie…) ! Réhospitalisation ++++ ! Décès Traitement de l’IC Buts du traitement de l'Insuffisance Cardiaque (Recommandations ESC) ! Prévention de l’IC ! Prévention et/ou surveillance des maladies conduisant à une dysfonction cardiaque et à l'IC ! Prévention de l'évolution vers l'IC lorsque la dysfonction cardiaque est démontrée ! Réduction de la Morbidité ! Maintenir ou améliorer la qualité de vie ! Eviter les réhospitalisations ! Réduction de la Mortalité ! Accroître la durée de vie Traitement de l’IC Les bases : ! Règles hygiéno-diététiques ! Facteurs déclenchants ! Traitement pharmacologique ! Rééducation cardiaque ! Resynchronisation cardiaque-défibrillateur ! Autres Règles hygiéno-­‐diété(ques Restriction sodée : 6g Nacl/j Restriction hydrique 1,5l/j Poids x 3/semaine Observance ttt ++ Perte de poids si obésité Stop tabac/ alcool Activité physique régulière Rechercher les facteurs déclenchant ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Arythmies (fibrillation auriculaire, ESV, TV…) Cause infectieuse (pneumopathie)+ Syndrome coronaire aigu Ischémie myocardique récidivante Anémie Consommation excessive d’alcool Causes iatrogènes : remplissage vasculaire postopératoire, traitement interdit (corticostéroïdes, AINS) Mauvaise observance ++ Dysfonction thyroïdienne Embolie pulmonaire Grossesse Causes de réadmissions à l’hôpital Non compliance diététique Autres 17 % Echec de demande d’aide 24 % 19 % 16 % Traitement médiacamenteux inaproprié 24 % Non compliance médicamenteuse Traitement pharmacologique 1) Diurétiques 2) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion / ARA2 3) B-bloquants 4) Anti aldostérone 5) Autres : ivabradine, digoxine… 1er objectif thérapeutique : contrôle des signes congestifs Diurétiques 2ème objectif thérapeutique : réduction de la mortalité et des hospitalisations IEC ARA II Bêtabloquants Antagonistes de l'aldostérone Traitement pharmacologique Diuré(ques Diurétiques de l’anse (LASILIX*) - Incontournables dans l’IC congestive symptomatique - Pas d’effet sur la survie - Posologie minimale efficace Diurétiques Thiazidique (ESIDREX*) Efficaces en cas d’IC réfractaire Traitement pharmacologique Inhibiteur de l’enzyme de conversion++ - Quel que soit le stade de l’IC - Posologie maximale ou maximale tolérée - Surveillance : iono sanguin, créat à J6 ++ Réduction de mortalité de 20 à 30% ++ Traitement pharmacologique B-bloquants++ - Dès le stade II (stade I en post IDM) la mortalité de 20 à 30% - Introduction hospitalière : Carvedilol, Métoprolol, Nébivolol et Bisoprolol - Posologie max ou maximale tolérée, progressivement et chez un patient stable + Traitement pharmacologique Anti-Aldostérone : Spironolactone, Eplérénone - Diurétique épargneur de potassium - Indiqué en classe III et IV - Réduction de la mortalité de 30% environ - Surveillance iono sanguin et créat J6 ++ - Risque d’hyperK + Autres Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II - Remplacent les IEC si intolérance - Surveillance ionogramme et créatinine, identique aux IEC Autres Digoxine - Ne réduit pas la mortalité - Efficace sur les symptômes et les hospitalisations - Indiquée dès le stade III en association aux IEC et aux b-bloquants - FA ! Ivabradine (Procoralan®) ! Inhibiteur du canal If ! classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, ! chez les patients en rythme sinusal ! dont la fréquence cardiaque est ≥ à 75 bpm ! en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants Rééduca(on cardiaque qualité de vie mortalité - Sous surveillance médicale - Hospitalisation ou ambulatoire++ Resynchronisa(on cardiaque Indications : - Classe III ou IV - Traitement médicamenteux optimal (IEC + ßB) - FEVG < 35% - QRS>120ms sur l’ECG " Amélioration des symptômes et de la survie Le défibrillateur ! Indication actuelle : FEVG < 30-35% ! Diminution des morts subites ! Principalement chez les classes II et III Autres thérapeu(ques ! Assistance ventriculaire ! Dans l’attente d’une transplantation ! Pompes externes , dispositifs implantables ! Transplantation : Pas d’étude contrôlée mais on admet qu’elle améliore la survie, la classe fonctionnelle Sous triple traitement immunosuppresseur, survie à 5 ans de 70 à 80 % Résultat à long terme limité par les effets des immunosuppresseurs (infection, HTA, IR, tumeurs malignes , insuffisance coronaire) ! Épuration extra-rénale : dialyse péritonéale Conclusion ! L’IC est une pathologie complexe ! Action possible à plusieurs niveaux ! Cercle vicieux à rompre ! Nombreuses « armes » thérapeutiques ! Pas que pharmacologiques ! PEC globale du patient