INSUFFISANCE CARDIAQUE (IC)

INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)
EPIDEMIOLOGIE
Société Européenne de Cardiologie (E.S.C.) :
51 pays > 900 millions d’habitants.
15 millions avec des signes d’ I.C.
15 millions avec dysfonction VG asymptomatique
Prévalence : > 5 % de la population.
> 10 % après 70 ans
> 20 % après 80 ans
Incidence de l’insuffisance cardiaque,
selon l’âge
Incidence
(taux annuel / 1000)
90
85
80
70
60
54
50
Hommes
40
Femmes
30
20
10
13 14
1 2
3 4
45-54
55-64
5
8
0
65-74
75-84
85-94
âge
INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)
Principales étiologies
Coronaropathies (infarctus)
HTA
Cardiomyopathies : CMH, CMD, CMR, DVDA, myocardites, génétiques…
Médicaments : ChimioTTT, Bêtabloquants, Inhib. Ca++, Antiarythmiques
Toxiques : Alcool, Cocaïne, Eléments (Hg, Co, As)
Endocriniennes : Cushing, Ins. surrénalienne, Phéochromocytome
Cardiopathies infiltratives : Sarcoïdose, Hémochromatose, Amylose…
Autres : Nutritionnelles, Chagas, HIV, Péripartum, Ins. rénales terminales…
Pathologies pulmonaires chroniques.
Insuffisance
cardiaque
gauche :
Signes
pulmonaires,
dyspnée,
O.A.P.
Insuffisance
cardiaque
droite :
Signes
veineux,
hépatomégalie,
œdèmes.
Signes cliniques
• Insuffisance cardiaque gauche
– Dyspnée (stades NYHA)
– Crépitants à l’auscultation des poumons
• Insuffisance cardiaque droite
– Hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire,
turgescence jugulaires
– Oedèmes bilatéraux des membres
inférieurs (prise de poids)
Classification NYHA
de la gêne fonctionnelle
• Classe I : Pas de limitation de l’activité physique (diagnostic
par échocardiographie).
• Classe II : Patient asymptomatique au repos et dans sa vie
quotidienne. Limitation modeste de l’activité physique plus
forte > 2 étages, marche rapide en côte.
• Classe III : Réduction marquée de l’activité physique
ordinaire : patient asymptomatique au repos.
• Classe IV : Patient symptomatique même au repos et gêne
accrue par toute activité physique, même minime.
DISTENSION DE LA VEINE JUGULAIRE EXTERNE
Radiographie thoracique
d’oedème aigu du poumon
Diagnostic de l’I.C. pour des patients non traités,
avec des symptômes suggestifs d’I.C.
Examen clinique
ECG, RX
Peptides
natriurétiques
BNP < 100 pg/ml
BNP 100 - 400 pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml
NT-proBNP
400 - 2000 pg/ml
NT-proBNP > 2000 pg/ml
Probablement
pas d’IC chronique
Diagnostic
incertain
IC chronique
probable
Diastole
Systole
Insuffisance cardiaque systolique
Insuffisance cardiaque
DIASTOLIQUE
Insuffisance cardiaque
SYSTOLIQUE
à fonction systolique préservée
FE ≥ 50%
à fonction systolique altérée
FE < 50 %
L’insuffisance cardiaque
à fonction systolique préservée
Trouble de la compliance ventriculaire et ralentissement
de la relaxation ventriculaire.
Secondaire à une hypertrophie ou au vieillissement...
50 % des insuffisances cardiaques après 70 ans.
Particularités : peu de dyspnée à l ’effort, mais brusques
accès d ’œdèmes aigus pulmonaires.
Très sensibles à un passage en fibrillation auriculaire.
Diagnostic (difficile) par écho-doppler cardiaque.
Mortalité identique à celle de l’I.C. systolique
TRAITEMENTS DE
L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)
Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone,
au niveau de l’enzyme transformant la rénine en
angiotensine.
Baisse de la tension artérielle.
Diminution de la vasoconstriction par l’angiotensine.
Diminution de l’aldostérone et de la rétention hydrosodée.
Diminuent la mortalité de l’insuffisance cardiaque
Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)
Dose initiale
en mg/jour
Captopril
Lopril*
Enalapril
Rénitec*
Lisinopril
Prinivil* Zestril*
Ramipril
Triatec*
Trandolapril
Odrik*
Dose CIBLE
en mg/jour
6,25 * 3
50-100 * 3
2,5 * 2
10-20 * 2
2,5-5,0 * 1
20-35 * 1
2,5 * 1
5*2
0,5 * 1
4*1
Inhibiteurs Enzyme Conversion (I.E.C.)
IEC recommandé chez tous les patients avec des
symptômes et un FE ≤ 40%.
IEC : améliore la fonction VG, le bien-être des patients,
réduit les ré-hospitalisations et augmente la survie.
Classe I A
IEC : La posologie devrait être augmentée jusqu’aux
doses ayant montré leur efficacité, dans les études !
Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)
Bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone,
au niveau des récepteurs de l’angiotensine.
Baisse de la tension artérielle.
Diminution de la vasoconstriction par l’angiotensine.
Diminution de l’aldostérone et de la rétention hydrosodée.
Diminuent la morbi-mortalité de l’insuffisance
cardiaque, mais moins que les I.E.C.
Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)
Dose initiale
en mg/jour
Candésartan
Atacand* Kenzen*
Valsartan
Tareg*
Dose CIBLE
en mg/jour
4-8 * 1
32 * 1
40 * 2
160 * 2
Antagonistes Angiotensine II (A.R.A. II)
ARA II chez tous patients avec I.C. et un FE ≤ 40% :
qui ne tolèrent pas les IEC
qui restent symptomatiques malgré TTT optimal (IEC + βB)
qui ne reçoivent pas un antagoniste de l’aldostérone
ARA II améliore la fonction VG, le bien-être des
patients, réduit les ré-hospitalisations. Classe I A
ARA II réduit la mortalité cardiaque.
Classe IIa B
ARA II doit être débuté avant la sortie d’une
hospitalisation
β-BLOQUANTS (β-B)
Bloquent l’action des catécholamines sur les
récepteurs β.
Riminuent la fréquence cardiaque et la TA.
Diminuent la mortalité des coronariens.
Diminuent la mortalité de l’insuffisance cardiaque.
β-BLOQUANTS
Dose initiale
en mg/jour
Bisoprolol
Cardensiel*
Carvedilol
Kredex*
Métoprolol
Selozok*
Nebivolol
Nébilox* Témérit*
Dose CIBLE
en mg/jour
1,25 * 1
10 * 1
3,125 * 2
25-50 * 2
12,5/25 * 1
200 * 1
1,25 * 1
10 * 1
β-BLOQUANTS (β-B)
β-B recommandés chez tous les patients avec des
symptômes et un FE ≤ 40%.
β-B : améliorent la fonction VG, le bien-être des
patients, réduisent les ré-hospitalisations et
augmentent la survie.
Classe I A
β-B doivent être débutés avant la sortie d’une
hospitalisation.
Antagonistes de l’aldostérone (A-Aldo)
Bloquent l’aldostérone et l’angiotensine.
Action diurétique avec rétention de K+
Antihypertenseur.
Potentialise l’action des IEC sur le SRAA.
Diminue la fibrose tissulaire myocardique.
Antagonistes de l’aldostérone
Dose initiale
en mg/jour
Eplérénone
Inspra*
Spironolactone
Aldactone*
Dose CIBLE
en mg/jour
25 * 1
50 * 1
25 * 1
25-50 * 1
Antagonistes de l’aldostérone (A-Aldo)
A-Aldo : recommandé chez tous les patients avec
des symptômes sévères et un FE ≤ 35%, sans
hyperkaliémie, ni insuffisance rénale.
A-Aldo : réduit les hospitalisations et augmente la
survie s’il est ajouté aux TTT comportant un IEC.
Classe I B
A-Aldo : doit être débuté avant la sortie d’une
hospitalisation (chez ces patients).
Diurétiques
Diurétiques : recommandés chez les patients avec
des signes de congestion.
Diurétiques : améliorent les symptômes et les
signes (pulmonaires et veineux) de congestion.
Diurétiques : activent le SRAA et devraient être
Classe I B
associé à un IEC / ARA II
Diurétiques
Furosémide
Lasilix*
Bumétanide
Burinex*
Hydrochlorothiazide
Esidrex*
Indapamide
Fludex*
Dose initiale
en mg/jour
Dose CIBLE
en mg/jour
20 - 40
40 - 240
0.5 – 1.0
1–5
25
12.5 - 100
2.5
2.5 - 5
Recommandations (E.S.C.) de classe I
TTT des dysfonctions systoliques symptomatiques
I.E.C.
Tous pts*
Classe I A
ARA II
Intolérance IEC ou signes persistants
Classe I A
β -Bloquants
Tous pts*
Classe I A
Anti-Aldostérone
Symptômes sévères sous IEC
Classe I A
Diurétiques
Tous pts* avec signes de congestion
Classe I B
* En l’absence de contrindications ou d’intolérance
sommaire
sommaire
sommaire
Mesures hygiéno-diététiques
• Régime alimentaire.
– Lutte contre l’obésité
– Régime hyposodé (6 g NaCl/j, 3-4 g si stade évolué)
– Contrôle des apports liquidiens (1-1,5 l/j)
• Sevrage du tabac.
• Sevrage de l’alcool.
• Exercice physique.
– Améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie
Education thérapeutique - Les réseaux
PROGRAMMES DE PRISE EN CHARGE DE
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE (I.C.)
Classe I A
Approche multidisciplinaire.
Les programmes les plus intensifs diminuent le plus les ré-hospitalisations.
Mais des programmes moins intensifs sont aussi utiles (mieux que rien)
Meilleure connaissance des symptômes, de la maladie, des traitements.
Titration des médicaments par des paramédicaux (?)
Programmes pour les patients ayant un DMS implanté (CRT ou DAI).
Télésurveillance par téléphone ou télémonitorage.
Efficacité prouvée de la réadaptation cardiaque.
RECOMMANDATIONS POUR LES PROGRAMMES
DE PRISE EN CHARGE DE L’I.C.
Approche multidisciplinaire.
1er contact pendant l’hospitalisation, puis visite précoce.
Cible : les patients à haut risque, symptomatiques.
Faciliter l’accès aux soins (téléphone, télémonitorage, suivi régulier).
Faciliter l’accès à l’hospitalisation lors de décompensation.
Atteindre le traitement optimal.
Education thérapeutique pour  l’adhérence au TTT et l’auto surveillance.
Adaptation par le patient, des diurétiques, selon les symptômes et le poids.
Aide psycho-sociale au patient, à l’entourage et à l’équipe de soins.
Stimulateurs cardiaques
• Stimulateurs cardiaques multisites
• Défibrillateurs automatiques implantables
QRS larges sur l’ECG
STIMULATION MULTISITE
La désynchronisation VD  VG
ECG endocavitaire
Traitements chirurgicaux
• Pontages coronaires
• Chirurgie valvulaire cardiaque
• Transplantation cardiaque
• Assistance circulatoire
Pontages coronaires
Prothèses valvulaires
Medtronic Hall
St Jude medical
Bioprothèse
20 ans de transplantations cardiaques
2000 - 2005
1985 - 1989
Survie après transplantation
Assistances circulatoires implantables
HEARTMATE II
Merci