Résumé synoptique

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The 2016 SPECTRUM study
Severe hyPoxemia : prevalEnCe, TReatment and oUtcoMe in 2016
De l’hypoxémie au SDRA : quelle prévalence en 2016 ?
Protocole d’étude
Version 2.5 du 25 juillet 2015
Société de Réanimation de Langue Française / French Intensive Care Society
Commission d’Épidémiologie et de Recherche Clinique / SRLF Trial Group
48, avenue Claude Vellefaux. 75010 Paris.
Tél. : 01 45 86 74 00 - Fax : 01 45 86 74 44
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1.
Résumé synoptique:
TITRE
The 2016 Spectrum Study : Severe hyPoxemia : prevalEnCe,
TReatment and oUtcoMe in 2016
CHARTE DE FONCTIONNEMENT
Étude menée par la Société de Réanimation de Langue Française et
mise en œuvre par un comité de pilotage spécifique en lien avec la
Commission d’Épidémiologie et de Recherche Clinique de la
Société selon les principes de la Charte de la Recherche Clinique de
la Société.
VERSION DU PROTOCOLE
V2.3
CONTEXTE ET RATIONNEL
L’hypoxémie sévère est un motif majeur d’admission en
réanimation et est une complication fréquemment acquise lors d’un
séjour en réanimation. La prévalence de l’hypoxémie est mal
connue en raison du manque de définition consensuelle. Ainsi une
mesure de la prévalence permettrait de connaître la fréquence
exacte de ce problème. Par ailleurs, au sein des hypoxémies
sévères, la définition du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë
(SDRA) a changé en 2011. Une nouvelle classe appelée « SDRA
léger » a été définie par un rapport PaO2/FiO2 entre 200-300
mmHg en plus des critères habituels du SDRA. Par ailleurs, un
support ventilatoire correspondant à une pression expiratoire
positive (PEP) d’au moins 5 cmH2O doit être présent mais il ne doit
plus nécessairement être appliqué via une sonde d’intubation. Au
sein de cette entité, de nombreuse inconnues demeurent donc ;
prévalence de la catégorie du « SDRA léger », répartition entre
patient intubé et non-intubé, modalités de traitement et pronostic en
particulier évolution vers une classe de SDRA plus sévère. Enfin,
un certain nombre de patients présentent une hypoxémie aiguë mais
ne remplissent pas les critères des SDRA (patient traité par
2
oxygénothérapie seule, atteinte unilatérale, PEP< 5 cmH2O, etc.),
en particulier les dispositifs d’oxygénothérapie à haut débit
prennent une place de plus en plus importante dans la prise en
charge de ces patients. La prévalence de cette population en
réanimation n’est pas connue, de même que son pronostic. Il serait
en particulier intéressant de savoir si le pronostic des patients avec
les critères de SDRA est différent de celui des patients ayant le
même niveau d’hypoxémie sans remplir les critères de SDRA.
NB DE CENTRES / DE PATIENTS
Le nombre de centre visé est de 150 avec un nombre de patients
inclus entre 2000 et 3000
TYPE D'ETUDE
Étude prospective non interventionnelle de prévalence un jour
donné
OBJECTIF / CRITERE DE
Mesurer la prévalence de l’hypoxémie sévère en réanimation en
JUGEMENT PRINCIPAL
2016 et déterminer la prévalence respective des populations avec
rapport PaO2/FiO2 < 100 mmHg, entre 100 et 200 mmHg, entre
200 et 300 mmHg et en leur sein la proportion de patients
remplissant les critères de SDRA
PRINCIPAUX OBJECTIFS /
Comparer le pronostic des patients hypoxémiques avec et sans
CRITERES DE JUGEMENTS
SDRA à niveau d’hypoxémie comparable : évolution vers un SDRA
SECONDAIRES
plus grave, et mortalité en réanimation
Comparer le pronostic des patients avec SDRA ventilés de façon
invasive et non invasive
Décrire les modalités de prise en charge de l’hypoxémie sévère en
réanimation en 2016 en particulier les modes d’administration de
l’oxygène et les modes ventilatoires appliqués
Comparer le monitorage et les investigations entreprises chez les
patients des différents sous-groupes
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METHODOLOGIE / SCHEMA DE
Étude d’enquête de prévalence un jour donné, prospective
L’ÉTUDE
multicentrique non interventionnelle au cours de l’année 2016.
CRITERES D’INCLUSION
CRITERES DE NON-INCLUSION
Tout patient hospitalisé dans un des services de réanimation
participant le jour de l’étude quelque soit son âge.
Refus de participation.
La période d’inclusion de l’étude sera de 24h et le suivi
DUREE
correspondra à la durée d’hospitalisation des patients en
réanimation à concurrence de 90 jours.
DONNEES RECUEILLIES
Le recueil de données concernera principalement le jour de
l’enquête de prévalence. Quelques données sur le séjour en
réanimation avant le jour de l’enquête et jusqu’à la sortie du patient
de réanimation seront recueillies. Des données concernant le centre
participant seront colligées.
Les principales données colligées seront les données
démographiques et de gravité des patients, les antécédents
respiratoires, la cause de l’hypoxémie sévère, la présence des
critères de SDRA, le rapport PaO2/FiO2 le jour de l’étude, la
méthode et le réglage de l’administration de l’oxygène, la classe la
plus basse du rapport PaO2/FiO2 avant l’étude et après l’étude
jusqu’à la sortie de réanimation, la mortalité en réanimation.
ANALYSES STATISTIQUES
Statistiques descriptives : calcul de la prévalence et de son
intervalle de confiance à 95%. Comparaison des différentes
variables entre les différents groupes de patients. Des analyses
multivariées par régression logistique seront réalisées.
RETOMBEES ATTENDUES
Cette étude permettra de déterminer la prévalence de l’hypoxémie
sévère nécessitant une hospitalisation en réanimation et la
répartition des patients au sein des différentes catégories
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sévère/modéré/léger, ainsi que la présence ou non de critères de
SDRA. Les résultats attendus permettront de mieux déterminer
l’impact en terme d’occupation des lits de l’hypoxémie sévère, de
déterminer les différences entre les patients remplissant ou non les
critères de SDRA. L’ensemble des données obtenues pourra servir
de référence pour la constitution de groupes contrôle d’études
randomisées. Enfin, l’étude SPECTRUM permettra de mieux
connaître les modalités de prise en charge des patients en
déterminant notamment la place de l’oxygénation à haut débit et la
place de la VNI dans la prise en charge de cette pathologie.
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2. Informations générales:
1. Titre du projet :
The 2016 SPECTRUM Study: Severe Hypoxemia: Prevalence, Treatment and Outcome in 2016.
Point de prévalence de l’hypoxémie sévère en réanimation en 2016.
2. Charte de fonctionnement :
La charte de la recherche clinique de la Société de réanimation de langue française régit le
fonctionnement du projet (annexe 1).
3. Contexte et rationnel du projet :
1. L’hypoxémie sévère : une pathologie fréquente en réanimation
L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxique est un motif fréquent d’admission en
réanimation. Parfois en rapport avec une décompensation d’une pathologie chronique
pulmonaire, elle est souvent liée à une agression aiguë survenant sur poumons antérieurement
sains et est alors dénommée IRA de novo. La fréquence de l’aggravation respiratoire de ces
patients et le risque d’apparition d’autres défaillances viscérales expliquent que ces patients
soient le plus souvent hospitalisés en unité de soins intensifs/réanimation. Dans les formes
sévères, l’hypoxémie engage le pronostic vital et une assistance ventilatoire est nécessaire pour
maintenir une oxygénation viscérale satisfaisante. Parmi les différentes causes d’atteinte
respiratoire aiguë hypoxique, on individualise la survenue d’un œdème pulmonaire lésionnel sous
le terme de Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA) qui inclut une physiopathologie
propre et correspond a priori à une atteinte pulmonaire plus sévère.
2. Le Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA)
Le SDRA est une pathologie étudiée de longue date en réanimation (1). Sa physiopathologie fait
appel à une lésion de la membrane alvéolo-capillaire et ses principales étiologies sont bien
identifiées. Les modalités du traitement restent essentiellement symptomatiques, elles ont fait
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l’objet de grands essais thérapeutiques au cours des 15 dernières années ayant profondément
modifié la prise en charge de ces patients tant pour les réglages de la ventilation mécanique :
volume courant, pression expiratoire positive (PEP) (2,3), l’intérêt du contrôle de la balance
hydro-sodée (4) et de mesures adjuvantes comme la curarisation systématique (5), la mise en
décubitus ventral (6) voire l’assistance par circulation extra-corporelle veino-veineuse pour les
formes les plus graves (7).
La gravité du SDRA est estimée par le degré d’hypoxémie (rapport PaO2/FiO2) des patients
malgré toutes les limites de cette estimation. Trois catégories d’hypoxémie sont ainsi définies :
300-200, 200-100 et < 100 mmHg correspondant respectivement à des SDRA légers, modérés et
sévères.
La définition du SDRA a récemment été modifiée pour tenter de pallier aux limites de la
précédente définition (8). Les principaux changements par rapport à l’ancienne définition sont :
- le regroupement des patients ayant un rapport PaO2/FiO2 entre 200 et 300 mmHg sous
l’appellation SDRA « léger » en remplacement du terme d’ALI (acute lung injury),
- la présence d’un support ventilatoire définit par une PEP ≥ 5 cmH2O
- la présence d’une ventilation invasive n’est plus obligatoire. Ainsi, des patients sous ventilation
non invasive (VNI) ou CPAP (pression positive continue : continuous positive airway pressure)
peuvent satisfaire les critères de SDRA.
La nouvelle définition conserve les anciens critères les plus fondamentaux: la présence d’opacités
radiologiques bilatérales à l’exclusion d’une atteinte cardiogénique, la survenue aiguë des
symptômes en moins de 7 jours.
Ce changement de définition élargit donc la notion de SDRA à des patients jusqu’alors peu
étudiés (rapport PaO2/FiO2 entre 200 et 300) ou exclus de la définition du SDRA (patients
ventilés de façon non invasive). L’épidémiologie de ces 2 types d’atteinte : SDRA « léger » et
SDRA non intubés est peu connue compte tenu des changements récents de définition. Par
ailleurs, la prévalence et le pronostic des patients ayant une hypoxémie comparable en
sévérité mais ne remplissant pas les critères de SDRA n’ont jamais étudiée à notre
connaissance.
3. Epidémiologie de l’IRA et du SDRA
7
L’épidémiologie du SDRA (associé à l’ALI de l’ancienne définition), bien que très étudiée reste
peu précise: cette pathologie représentait entre 2% (9) et 9% des admissions (10) dans des études
anciennes, chiffres très variables selon le type de recrutement des centres (unités de soins
intensifs post-chirurgicales vs. réanimation etc.). Dans une étude européenne multicentrique un
peu plus récente le SDRA/ALI représentait 7,1% des admissions en réanimation (11) confortant
la fourchette précédemment donnée.
L’incidence dans la population générale, estimée à partir d’études prospectives, est également
variable de 78,9 cas/100 000 personnes/an dans une étude américaine des années 1999-2000 (12)
a seulement 11 cas pour 100 000 habitants /an dans une étude finlandaise plus récente (13).
L’épidémiologie de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique en réanimation est nettement
moins bien connue. L’évaluation de sa prévalence reste très incertaine car d’une part la définition
n’est pas consensuelle et d’autre part le syndrome est souvent assimilé au terme global de
« défaillance respiratoire ».
Par exemple, dans l’étude finlandaise FINNALI précédemment citée, la défaillance respiratoire
aiguë représentait 39% des admissions pour une incidence estimée à 149 cas pour 100 000
habitants / an mais était simplement définie comme la présence d’un support ventilatoire pendant
plus de 6h sans aucun critère d’hypoxémie (13). Dans l’étude de Luhr, la défaillance respiratoire
était définie par la nécessité d’une ventilation mécanique de plus de 24h, faisant diminuer
l’incidence à 77,6 cas pour 100 000 habitants /an (9). Enfin, dans une étude utilisant un critère
d’hypoxémie dans la définition (utilisation du score SOFA : support ventilatoire et rapport
PaO2/FiO2 < 200mmHg), la défaillance respiratoire représentait 32% des admissions (14). Par
ailleurs, dans cette dernière étude, parmi les 68 % de patients ne présentant pas de défaillance
respiratoire à l’admission en réanimation 35% présentait une défaillance respiratoire au cours du
séjour en réanimation ; soit au total 56% des patients de cette cohorte qui présentait une
défaillance respiratoire à un moment donné de leur hospitalisation en réanimation. L’étude
internationale LUNGSAFE conduite en 2014 et non encore publiée apportera des données plus
récentes sur le sujet. Les données préliminaires exposées lors du congrès de l’ESICM en 2014
(hémisphère nord uniquement) montrent que les patients avec un rapport PaO2/FiO2 < 300
mmHg, malgré un support ventilatoire d’au moins 5 cmH2O de PEP, représentent 35% des
patients admis dans les centres participants (3595/10111) près de 2/3 de ces patients présentant
les critères de SDRA. Néanmoins il faut noter que cette étude ne s’est intéressée qu’aux patients
8
recevant une ventilation mécanique (invasive ou non) et que les patients soumis à
l’oxygénothérapie à haut débit n’ont pas été relevés. Compte tenu des résultats rapportés
récemment concernant l’impact des modalités d’oxygénation non invasive des patients
hypoxémiques, un changement des pratiques est attendu (15). Ces modifications possiblement
profondes de la prise en charge des patients hypoxémiques des classes légères et modérées, traités
non invasivement n’ont pas été évaluées.
L’ensemble de ces études, utilisant des définitions différentes et présentant un case-mix différent
des patients confirment néanmoins que la défaillance respiratoire est un problème
particulièrement fréquent en réanimation source d’une charge de travail médicales et
paramédicale potentiellement importante. Il faut souligner que ces études sont des études
d’incidence qui n’apportent pas de données de prévalence et ne permettent donc pas
d’appréhender l’impact à un moment donné de cette pathologie sur les lits disponibles de
réanimation/USI/USC. Par ailleurs, la majorité de ces études se sont intéressées à la « défaillance
respiratoire », concept sous-tendu non par une perturbation physiologique, mais plutôt par
l’utilisation d’un support ventilatoire mécanique. Cette définition pose ainsi le problème des
patients ventilés mécaniquement pour raison neurologique. De plus le terme de défaillance
respiratoire ne permet pas de séparer les patients ventilés pour hypercapnie de ceux ventilés pour
hypoxémie et ignore totalement les patients parfois sévèrement hypoxémiques non traités par
ventilation mécanique.
Il nous apparaît complémentaire et pertinent de s’intéresser à une perturbation physiologique telle
que l’hypoxémie nécessitant une hospitalisation en réanimation dans tout son spectre de gravité
quelque soit les modalités d’oxygénothérapie mises en place.
Enfin, notons qu’aucune catégorie de sévérité selon le degré d’hypoxémie n’a été définie pour les
patients ne remplissant pas les critères de SDRA.
Ainsi, la prévalence exacte de l’hypoxémie en réanimation, la répartition entre patients
présentant ou non des critères de SDRA ainsi que la répartition des patients selon le degré
de sévérité de l’hypoxémie restent largement inconnues.
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4. Prise en charge de l’hypoxémie sévère en réanimation :
Il y a très peu de données prospectives décrivant la prise en charge de l’hypoxémie en
réanimation à l’heure actuelle. En dehors du traitement étiologique, l’administration d’oxygène
est naturellement fondamentale. Les progrès techniques récents permettent d’administrer
l’oxygénothérapie sous plusieurs formes : par le biais d’une ventilation invasive (intubation
trachéale), non-invasive (VNI à 1 ou 2 niveaux de pressions), par canule nasale à haut débit
(CNHD) ou par masque à oxygène standard. Chacune de ces techniques possède ses avantages et
ses inconvénients et est plus ou moins bien adaptée à la sévérité et au type d’agression
pulmonaire présentée par le patient à un moment donné.
L’administration d’oxygène humidifié à haut débit est la méthode la plus récemment développée.
Sa place a été évaluée dans de nombreuses situations (15-17) et paraît très prometteuse dans
certaines d’entre elles. En particulier, les résultats de l’étude randomisée FLORALI comparant
l’utilisation de l’oxygène à haut débit à la VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë
hypoxémique non hypercapnique suggèrent que l’oxygène à haut débit est associé à une
diminution de la mortalité des patients (15). Ces résultats récents devraient probablement
modifier significativement les pratiques et entraîner une diminution de l’utilisation de la VNI
dans cette indication qui restait controversée (18). L’étude SPECTRUM permettra ainsi de
mesurer en 2016 la fréquence de l’utilisation des dispositifs d’oxygénothérapie à haut débit en
fonction des différentes indications possibles.
Au delà du choix de la méthode d’administration de l’oxygène, la prise en charge des patients
hypoxémiques sévère nécessite de nombreuses interventions :
 investigations diagnostiques d’imagerie comme le scanner thoracique, fibroscopie
bronchique avec lavage broncho-alvéolaire, évaluation échocardiographique, etc.
 surveillance et monitorage de nombreux paramètres physiologiques respiratoires (pression
de plateau, pression pleurale, etc.) et hémodynamiques (débit cardiaque, entre autres).
Enfin, la prise en charge de ces patients fait appel à des soins paramédicaux nombreux et
complexes : kinésithérapie respiratoire et motrice, mobilisation au fauteuil, ergonomie des
10
différents outils d’oxygénation (fixation de la sonde d’intubation, adaptation du masque de VNI
etc.), aspiration trachéale chez les patients intubés, prévention d’escarres, entre autres.
Il parait intéressant de pouvoir décrire dans une étude à large échelle, la fréquence et les
modalités de certaines stratégies de la prise en charge de ces patients.
L’ensemble de ces données pourront être confrontées aux recommandations et connaissances sur
le sujet, mais aussi constituer un reflet de la pratique habituelle, point de départ pour les
améliorations à venir. En effet, la connaissance objective de la pratique de soin habituelle
constitue un élément clé dans la constitution de groupes contrôles de futures études randomisées.
5.
Hypothèses et Objectifs du projet :
1. Objectif principal :
L’hypoxémie sévère (Rapport PaO2 / FiO2 < 300 mmHg) est une pathologie fréquente en
réanimation et on peut faire l’hypothèse qu’elle touche entre 30 et 40% des patients hospitalisés
en réanimation. L’objectif principal de l’étude SPECTRUM est de mesurer la prévalence précise
de l’hypoxémie sévère dans les services de réanimations francophones en 2016 et de déterminer
la répartition des patients dans les 3 catégories de sévérité d’hypoxémie défini par le rapport
PaO2/FiO2 (200-300 ; 100-200 ; <100 mm Hg).
2. Objectifs secondaires :
L’étude SPECTRUM permettra par ailleurs de mieux appréhender le spectre des patients
hypoxémiques hospitalisés en réanimation en apportant de nombreuses informations.
Les principaux objectifs secondaires de l’étude SPECTRUM sont:
- mesurer la répartition au sein des 3 classes de sévérité des patients présentant une IRA de novo
avec ou sans critères de SDRA (cf. le diagramme ci-dessous). Nous faisons l’hypothèse que
l’hypoxémie « légère » sera plus fréquente que l’hypoxémie « modérée » et que l’hypoxémie
« sévère ». Il est également probable que la proportion de patients atteints de SDRA au sein de
chacune de ces catégories augmentera avec la sévérité de l’hypoxémie.
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- Comparer l’évolution des patients présentant une IRA de novo avec et sans SDRA à degré
d’hypoxémie similaire en prenant en compte le pronostic vital (mortalité en réanimation) et
l’aggravation de l’hypoxémie (classe du rapport PaO2/FiO2 le plus bas atteint). Les patients
présentant un œdème pulmonaire cardiogénique ou une IRA/IRC seront traités séparément. Nous
formulons l’hypothèse qu’à degré d’hypoxémie similaire, le pronostic des patients avec IRA de
novo ne présentant pas les critères de SDRA sera comparable à celui des patients avec SDRA.
- Décrire la prise en charge de l’hypoxémie sévère en réanimation en 2016 :
- Modalités d’oxygénothérapie (invasive/non invasive/oxygénation à haut débit/masque à
haute concentration…) et paramètre de réglage
- Investigations réalisées chez les patients à visée diagnostique
- Utilisation des outils de surveillance
- Au sein des patients ayant un SDRA, comparer les caractéristiques des patients ventilés de
manière non invasive par rapport aux patients ventilés de manière invasive
- Décrire la prise en charge paramédicale des patients :
12
- Mesurer la charge en soins paramédicaux des patients évalués par échelle visuelle
analogique en comparant les différents groupes de patients
- Décrire les interfaces entre patient et dispositifs d’administration de l’oxygène
6.
Définitions utilisées
Le degré d’hypoxémie sera recueilli le jour de l’étude pour tous les patients hospitalisés dans les
unités participant à l’étude ce jour là. L’hypoxémie sera évaluée et catégorisée selon le rapport
PaO2/FiO2 :
- Absence d’hypoxémie ou hypoxémie minime: Rapport PaO2/FiO2 > 300 mm Hg
- Hypoxémie « légère »: rapport PaO2/FiO2 entre 200 et 300 mm Hg
- Hypoxémie « modérée »: rapport PaO2/FiO2 entre100 et 200 mm Hg
- Hypoxémie « sévère »: rapport PaO2/FiO2 < 100 mm Hg
La PaO2 considérée sera la première PaO2 mesurée (si une mesure des gaz du sang a été réalisée)
au début de la journée « pancarte » du service participant à la recherche. Chaque service est libre
de déterminer le moment de la journée auquel début la période de 24h de l’étude de prévalence
(« horaire de pancarte »). La FiO2 considérée sera celle calculée ou mesurée lors de la réalisation
des gaz du sang en question.
Cas des patients sans mesure fiable de la FiO2 : pour les patients sous oxygénothérapie sans
mesure de la FiO2, les tables de conversion habituelles seront utilisées, pour les patients ne
recevant pas d’oxygène la FiO2 sera considérée à 21%, la FiO2 recueillie dans les autres cas sera
celle réglée sur le dispositif d’administration de l’oxygène. Il ne sera pas tenu compte de
l’altitude pour le calcul de la FiO2.
Cas des patients sans mesure de la PaO2 le jour de l’étude : en l’absence de mesure des gaz
du sang le jour de l’étude, la première SpO2 ≤ 97% lors du tour des patients (visite du médecin)
sera recueillie et le rapport SpO2/FiO2 sera alors pris en compte pour estimer le rapport
PaO2/FiO2 en utilisant les formules validées (19-21).
13
Cas des patients présentant une aggravation de leur hypoxémie au cours de la journée de
l’étude : si l’hypoxémie d’un patient se majore au cours de la journée d’étude, le nouveau rapport
PaO2/FiO2 sera considéré comme une aggravation et colligé dans l’évolution du patient (classe la
plus basse du rapport PaO2/FiO2 observée après le jour de l’étude).
Cas des patients avec assistance ventilatoire intermittente : dans le cas spécifique d’une
ventilation intermittente (principalement par VNI ou sur trachéotomie) si celle-ci correspond à
une aggravation de l’état du patient, elle sera prise en compte de la manière expliquée ci-dessus.
S’il s’agit d’une ventilation intermittente ne correspondant pas à une modification majeure de
l’état physiologique du patient le jour donné : présence de cette ventilation intermittente la veille
de l’enquête, pas de modification majeure de la FiO2, le rapport PaO2/FiO2 considéré sera celui
comprenant la FiO2 mesurée et non celle calculée si un gaz du sang a été prélevé sous
ventilation. En l’absence de gaz du sang au moment du recueil de la FiO2 fiable, la PaO2 sera
estimée à partir de la SpO2.
La catégorie d’hypoxémie la plus sévère entre l’admission et le jour de l’étude sera définie par la
PaO2 la plus basse mesurée au moment de l’oxygénothérapie la plus intense définie par la FiO2
mesurée maximale administrée au patient (ceci afin de diminuer le biais de la non linéarité du
rapport PaO2/FiO2 en fonction de la FiO2). En l’absence de FiO2 mesurée, la FiO2 considérée
sera calculée à partir du débit maximal d’oxygène (il s’agit donc de patients ayant toujours été
sous oxygénothérapie à faible débit). Enfin en l’absence de gaz du sang disponibles, on retiendra
le rapport SpO2/FiO2 comme variable pour estimer le rapport PaO2/FiO2 le plus bas. Les mêmes
règles seront utilisées pour déterminer la catégorie d’hypoxémie la plus sévère après le jour de
l’étude jusqu’à la sortie de réanimation.
Cette façon de procéder permet de privilégier le recueil de données les moins biaisées possibles.
Parmi les patients hypoxémiques, les groupes étiologiques suivants seront individualisées :
- patients présentant une IRA de novo et remplissant les critères de SDRA selon la nouvelle
définition de Berlin : opacités radiologiques bilatérales non complètement expliquées par un
œdème pulmonaire hydrostatique, des atélectasies, des pleurésies, avec une PEP ≥ 5 cmH2O,
d’installation rapide en moins de 7 jours.
14
- patients présentant une IRA de novo et ne remplissant pas les critères de SDRA
- patients présentant une IRA sur insuffisance respiratoire chronique
- patients présentant un œdème pulmonaire aigu cardiogénique
Deux types d’analyse seront conduits à l’issu de l’étude :
- premièrement les patients seront classés selon le degré d’hypoxémie qu’ils présentent au début
de la journée du PPD. Il ne s’agit donc pas de la catégorie la plus sévère depuis leur admission en
réanimation ni de l’état le pire au cours du séjour total en réanimation (ie. incluant les journées
après le jour de l’étude).
- deuxièmement les patients seront analysés en prenant en compte le degré d’hypoxémie le plus
sévère qu’ils ont présenté depuis leur admission en réanimation jusqu’au jour l’étude ce qui
permettra de séparer les patients en train de s’améliorer de ceux à la phase d’installation de
l’hypoxémie.
- enfin les patients seront analysés en prenant en compte le degré d’hypoxémie le plus sévère au
cours de l’ensemble du séjour en réanimation.
7.
Méthodologie de la recherche : étude ponctuelle de prévalence
1. Choix d’échantillon :
1. Critères d’inclusion :
Tout patient présent dans un des services de réanimation/unité de soins intensifs/unité de
surveillance continue participant à l’étude SPECTRUM le jour de l’enquête de prévalence
quelque soit son âge.
2. Critères de non inclusion :
Refus de participation du patient ou, à défaut de la personne de confiance, ou, à défaut, des
proches du patient.
15
2. Durée de l’étude
Les patients inclus seront les patients hospitalisés au moment du début de l’étude dans les
services participants ou entrant dans le service de réanimation au cours des 24H de l’étude. La
durée de participation des patients inclus dans l’étude SPECTRUM sera celle de leur durée
d’hospitalisation en réanimation à concurrence de 90 jours.
3. Données recueillies :
Les données seront recueillies dans un cahier formalisé.
Brièvement des données sur le service et les patients seront colligées.
1. Données sur les services participants :
Structure du service, type de recrutement, nombre d’admissions annuelles, nombre de personnel
médical et paramédical en poste le jour de l’étude.
2. Données individuelles des patients inclus :
- Données démographiques, antécédents notamment respiratoires.
- Score de gravité IGS-2, , motif d’admission en réanimation, principales défaillances présentées
avant le jour de l’étude, classe la plus basse du rapport PaO2/FiO2 présentée avant le jour de
l’étude.
- Résultat de la première gazométrie du jour de l’étude (si disponible). Mode ventilatoire, réglage
des paramètres de ventilation. Mode d’humidification des gaz, description de l’interface entre
dispositif mécanique et patient.
- Investigations menées à but étiologique les 48h précédentes le jour de l’étude.
- Outils de monitorage des patients
- Charge en soins paramédicale, mobilisation, alimentation des patients
- Classe la plus basse du rapport PaO2/FiO2 après le jour de l’enquête, mortalité en réanimation.
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8.
Plan d’analyse statistique :
1.
Calcul d’effectif
L’objectif principal de mesurer la prévalence de chaque catégorie d’hypoxémie lors d’une étude
de prévalence un jour donné nécessite un effectif de patients inclus de quelques centaines de
patients pour avoir une précision de 5%. Cependant, afin de disposer d’informations
représentatives dans le monde francophone, la participation d’un nombre aussi important que
possible de services de réanimation est souhaitable. La participation de 150 services laisse
envisager une fourchette de recrutement de 2000 à 3000 patients présents durant le jour de
l’étude. Cet effectif permettra de pouvoir répondre aux objectifs secondaires de l’étude et de
conduire des analyses en sous-groupes. Si l’effectif inclus à l’issu de l’enquête un jour donné
s’avérait plus bas qu’attendu, il est prévu par le protocole de réaliser une ou 2 autres enquêtes à
d’autres jours de l’année 2016.
2. Analyse des données :
Les analyses suivantes seront réalisées :
- Calcul de la prévalence de l’hypoxémie aiguë sévère en réanimation par la formule N patients
atteints / N patient exposés et de l’intervalle de confiance à 95%.
- Statistiques descriptives des modalités de prise en charge mises en œuvre : pourcentages avec
leur intervalle de confiance, moyenne et écart-type ou médiane et quartiles selon la distribution
des données. Une classification des données par analyse factorielle pourra être réalisée.
- Comparaison par test paramétriques et non paramétriques des différentes variables entre les
différents groupes de patients. Des analyses multivariées par régression logistique pourront être
réalisées.
- Analyse multivariée des facteurs associés à la mortalité en réanimation en incluant dans le
modèle le degré de sévérité de l’hypoxémie, la présence ou non des critères de SDRA au sein de
chaque classe d’hypoxémie, les modalités d’oxygénothérapie ainsi que les facteurs connus
associés à la mortalité du SDRA
17
- Des analyses de sensibilité seront menées en n’incluant que les patients ayant une FiO2 réglée
et non estimée, ceux ayant une PaO2 estimée par la SpO2 et non mesurée.
9.
Gestion des données :
1. Vérification des données sur site :
Il ne sera pas réalisé de vérification des données sur site.
2. Recueil et transfert des données :
Les données seront saisies de façon anonyme dans un système de recueil électronique avec accès
individuel sécurisé par mot de passe.
3. Vérification de la qualité des données :
La cohérence des données sera vérifiée de façon systématique pour tous les patients inclus. Le
cas échéant les investigateurs seront contactés pour corriger/préciser les données.
10. Financement
:
L’étude est financée par la Société de Réanimation de Langue Française.
11. Centres
participants :
1. Centres éligibles :
Tout service de réanimation, unité de soins continu, unité de soins intensifs habilités à prendre en
charge des patients ventilés mécaniquement.
2. Recrutement des centres :
Les centres seront recrutés par l’intermédiaire des membres de la Société de Réanimation de
Langue Française :
- Contact par courrier électronique par l’intermédiaire de l’annuaire de la société.
- Relance / contact par téléphone.
18
- Promotion sur le site internet de la société.
- Promotion au cours du congrès : affichage, documents mallette.
12. Structures
opérationnelles :
Conformément à la charte de la recherche clinique de la société le comité de pilotage de
l’étude comportera outre les membres de la Commission d’Epidémiologie et de Recherche
Clinique, en tant qu’experts extérieurs de la thématique du SDRA (Pr JC Richard, Dr A Thille, Dr
T Pham) ; le Président de la SRLF ; le méthodologiste statisticien sera le Dr Philippe Michel
assisté si nécessaire du Dr T Pham ou d’un intervenant extérieur.
13. Considérations
éthiques :
Le protocole sera soumis à l’avis de la Commission d’Ethique de la Société de Réanimation de
Langue Française ainsi qu’à toutes les instances légalement requises dans les pays des centres
participants. L’étude est strictement non interventionnelle, c’est-à-dire qu’elle n’induit aucune
modification de la prise en charge des patients. Il s’agit donc d’une recherche dans laquelle tous
les actes sont pratiques et les produits utilisés de manière habituelle, sans aucune procédure
supplémentaire ou inhabituelle d diagnostic ou de surveillance.
Les patients, ou, à défaut leur proches seront informés sur la possibilité de participation à l’étude
et seront invités à faire valoir leur droit de s’y opposer (fiche d’information placée en annexe 2).
Dans tous les cas l’information sera donnée au patient dès que possible et celui-ci sera invité à
faire valoir son droit d’opposition à l’utilisation anonyme a visée scientifique des données ayant,
le cas échéant, déjà été relevées. L’ensemble des données sera relevé de façon non identifiant, les
données seront stockées sous forme informatique et protégées par mot de passe individuel. Après
le contrôle de cohérence des données la base de données sera intégralement anonymisée et gelée.
14. Publication
:
Les résultats de ce travail seront présentés au Congres de la Société de Réanimation de Langue
Française et publié selon les règles de la Charte de Recherche Clinique de la société.
19
15. Enregistrement
du projet avant réalisation :
Le projet sera enregistré sur la base Clinical Trial au site www.clinicaltrial.gov
16. Références
bibliographiques :
1. Acute respiratory distress in adults. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Lancet.
1967;12;2(7511):319-23
2. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung
injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome
Network. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.
3. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory
distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman
D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L,
Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. JAMA. 2008;299(6):646-55.
4. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. National Heart, Lung, and
Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network,
Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors
AF Jr, Hite RD, Harabin AL. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75
5. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel
JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D,
Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch
A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-16
6. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J,
Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O,
Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C,
Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L;
PROSEVA Study Group. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-68
7. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus
extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a
multicentre randomised controlled trial. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A,
Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK,
Elbourne D; CESAR trial collaboration. Lancet. 2009;374(9698):1351-63.
8. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force,
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota
L, Slutsky AS. JAMA. 2012;307(23):2526-33.
20
9. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress
syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Luhr OR, Antonsen
K, Karlsson M, Aardal S, Thorsteinsson A, Frostell CG, Bonde J. Am J Respir Crit Care
Med. 1999;159(6):1849-61.
10. Prevalence, etiologies and outcome of the acute respiratory distress syndrome among
hypoxemic ventilated patients. SRLF Collaborative Group on Mechanical Ventilation.
Société de Réanimation de Langue Française. Roupie E, Lepage E, Wysocki M, Fagon JY,
Chastre J, Dreyfuss D, Mentec H, Carlet J, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L.
Intensive Care Med. 1999;25(9):920-9.
11. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results
from the ALIVE study. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, Brazzi L, Pimentel J,
Lewandowski K, Bion J, Romand JA, Villar J, Thorsteinsson A, Damas P, Armaganidis A,
Lemaire F; ALIVE Study Group. Intensive Care Med. 2004;30(1):51-61.
12. Incidence and outcomes of acute lung injury. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E,
Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, Hudson LD. N Engl J Med. 2005;353(16):168593.
13. Acute respiratory failure in intensive care units. FINNALI: a prospective cohort study.
Linko R, Okkonen M, Pettilä V, Perttilä J, Parviainen I, Ruokonen E, Tenhunen J, AlaKokko T, Varpula T; FINNALI-study group. Intensive Care Med. 2009;35(8):1352-61.
14. The epidemiology of acute respiratory failure in critically ill patients(*).Vincent JL, Akça
S, De Mendonça A, Haji-Michael P, Sprung C, Moreno R, Antonelli M, Suter PM; SOFA
Working Group. Sequential organ failure assessment. Chest. 2002;121(5):1602-9.
15. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP,
Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E,
Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD,
Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot
M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R;
FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-96.
16. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic
Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. Stéphan F, Barrucand
B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G,
Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. JAMA. 2015;313(23):2331-9
17. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on
oxygenation, comfort, and clinical outcome. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa
R, Cataldo A, Antonicelli F, Montini L, De Gaetano A, Navalesi P, Antonelli M. Am J
Respir Crit Care Med. 2014 ;190(3):282-8
18. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Brochard L, Mancebo J, Elliott MW.
Eur Respir J. 2002;19(4):712-21
21
19. Comparison of the SpO2/FIO2 ratio and the PaO2/FIO2 ratio in patients with acute lung
injury or ARDS. Rice TW, Wheeler AP, Bernard GR, Hayden DL, Schoenfeld DA,Ware
LB, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS
Network. Chest 2007;132: 410–17
20. Determination of PO2 from saturation. Ellis RK. J Appl Physiol 1989;67: 902
21. Accuracy of PaO2 /FiO2 calculated from SpO2 for severity assessment in ED patients
with pneumonia. Sanz F, Dean N, Dickerson J, Jones B, Knox D, Fernández-Fabrellas E,
Chiner E, Briones ML, Cervera Á, Aguar MC, Blanquer J Respirology 2015;20, 813–818
22
Annexe 1 : Charte de la recherche clinique / SRLF trial group CERC
1.
L’étude de recherche clinique est menée sous la responsabilité du président de la SRLF.
2.
La CERC joue le rôle de COPIL pour l’étude. Les autres membres du COPIL hors CERC sont le président de
la SRLF, le statisticien, et l’ARC responsable de l’étude le cas échéant ainsi que le ou les experts extérieurs
sollicités par la CERC, y compris des membres de la CERC ayant terminé leur mandat et s’étant
particulièrement impliqués dans l’étude.
3.
La nécessité de recourir à un expert du thème de l’étude est évaluée très précocement. Le cas échéant, un
(voire deux) expert(s) est (sont) sollicité(s) en fonction de la taille du projet.
4.
Le COPIL se réunit au minimum une fois tous les 3 mois. Les réunions coïncident au moins une fois tous
les 3 mois avec les réunions mensuelles de la CERC sur place à la SRLF. Elles peuvent aussi se faire sous
forme de conférences téléphoniques. Un des membres du COPIL tient les autres membres CERC au
courant de l’avancée du projet à chaque réunion CERC.
5.
Quel que soit le type d’étude (essai thérapeutique, étude observationnelle, registre…), le plan et l’analyse
statistiques, la création de l’eCRF et sa gestion ainsi que le data management pourront être confiés à un
expert statisticien/méthodologiste/gestionnaire de données indépendant et extérieur à la SRLF.
6.
Une estimation des coûts liés à l’étude (identification des besoins en termes de statisticien, eCRF, data
management, assurance, ARC(s), TEC(s), déplacements, réunions d’investigateurs, suivi téléphonique des
patients…) est réalisée précocement en collaboration avec le trésorier de la SRLF. L’évaluation du budget
est réalisée avec le trésorier de la société et est présentée une fois par an par le COPIL de l’étude au CA de
la SRLF en vue de son approbation.
7.
La(les) publication(s) issue(s) de l’étude a (ont) pour auteur le SRLF Trial Group. La rédaction de l’article
est confiée à un Writting Committee constitué des membres du COPIL et représenté par un de ses
membres pour la correspondance éditoriale. Les centres participants sont listés en appendice avec un ou
des représentants listés pour chaque centre, leur nombre par centre étant dépendant du nombre de
patients inclus par ce centre dans l’étude.
23
Annexe 2 : Notice d’information des patients et des proches
Information individuelle du patient
Madame, Monsieur,
Le service de réanimation dans lequel vous êtes hospitalisé(e) participe à une étude
observationnelle de recherche scientifique sur l’hypoxémie (manque d’oxygène dans le sang).
Cette étude est organisée et coordonnée par la Société de Réanimation de Langue Française.
Cette étude de type observationnelle n’entraîne aucune modification de votre prise en charge.
Cependant, cette étude requiert le recueil, de façon anonyme et confidentielle de données issues
de votre dossier médical : antécédents médicaux, motif d’admission en réanimation, les
traitements que vous recevez ou avez reçus (en particulier réglages et modalités du traitement
éventuel par de l’oxygène) et certains résultats d’examens. Conformément à la loi n°78-17 du 6
janvier 1978 modifiée par la Loi N°2004-801 du 6 aout 2004 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés, si vous ne souhaitez pas que ces données soient utilisées nous vous
invitons à le faire savoir, sans aucune justification de votre part, et ces données ne seront pas
exploitées. C’est votre droit et cela n’aura aucune conséquence sur votre prise en charge. Par
ailleurs, vous pouvez obtenir communication des données vous concernant, et exercer votre droit
de rectification, en vous adressant au secrétariat du service. Tout médecin désigné par vous peut
également prendre connaissance de l'ensemble de votre dossier médical. Enfin, si vous le
souhaitez, vous pouvez accéder aux résultats globaux de l’étude en vous adressant au secrétariat
du service.
L’ensemble de l’équipe de soins est à votre entière disposition pour toute information
supplémentaire.
24
Information individuelle des proches du patient
Madame, Monsieur,
Le service de réanimation dans lequel votre proche est hospitalisé participe à une étude
observationnelle de recherche scientifique sur l’hypoxémie (manque d’oxygène dans le sang).
Cette étude est organisée et coordonnée par la Société de Réanimation de Langue Française. Il
n’est actuellement pas possible d’informer votre proche directement c’est pourquoi nous nous
adressons à vous. Cette étude de type observationnelle n’entraîne aucune modification de la prise
en charge de votre proche. Cependant, cette étude requiert le recueil, de façon anonyme et
confidentielle de données issues du dossier médical de votre proche : antécédents médicaux,
motif d’admission en réanimation, les traitements que votre proche reçoit ou a reçu (en particulier
réglages et modalités du traitement éventuel par de l’oxygène) et certains résultats d’examens.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la Loi N°2004-801 du 6 aout 2004
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, si vous ne souhaitez pas que ces données
soient utilisées ou si vous pensez que votre proche n’aurait pas souhaité que ces données soient
utilisées nous vous invitons à le faire savoir, sans aucune justification de votre part, et ces
données ne seront pas exploitées. C’est votre droit et celui de votre proche et cela n’aura aucune
conséquence sur sa prise en charge. Par ailleurs, vous pouvez obtenir communication des données
concernant votre proche et exercer votre droit de rectification, en vous adressant au secrétariat du
service. Tout médecin désigné par vous/votre proche peut également prendre connaissance de
l'ensemble du dossier médical de votre proche. Enfin, si vous le souhaitez, vous pouvez, si cela
n’est pas possible à votre proche, accéder aux résultats globaux de l’étude en vous adressant au
secrétariat du service.
Dès que votre proche sera en mesure d’être informé il deviendra alors le seul interlocuteur et sera
informé directement, il pourra alors lui-même faire valoir son droit à ce que les données de son
dossier médical ne soient pas utilisées, seul son avis comptera alors.
L’ensemble de l’équipe de soins est à votre entière disposition pour toute information
supplémentaire.
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