Cancer colorectal
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Cancer colorectal Pr Emmanuel Tiret AP-HP, Hôpital Saint-Antoine Service de chirurgie générale et digestive Plan Epidémiologie Prédisposition Dépistage Présentation clinique Bilan d’extension Traitement Cancer du côlon Cancer du rectum Pronostic Cancers colorectaux 40 500 nouveaux cas annuels en France 1/3 rectum 2/3 côlon Sexe ratio H/F =1,13 Côlon droit: F>H, côlon gauche: H>F 3ème cancer le plus fréquent tous sexes confondus 50% des cancers digestifs Age moyen de survenue: 66-70 ans Nombre estimé de cancers en France selon la localisation en 2011 Nombre estimé de décès par cancer en France en 2011 Cancer colorectal : 2ème cause de décès par cancer Evolution de la mortalité par cancer colorectal en France Amélioration de la survie Cancer colorectal Adénocarcinome lieberkhünien (95%) Lymphome Sarcome GIST Carcinome endocrine Lésions prédisposantes • Polype adénomateux : tubuleux, villeux ou mixte • 2 à 3% des adénomes deviennent des adénocarcinomes • Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn Cancer colorectal Sporadique dans la grande majorité des cas Familial: 20 à30% Génétiquement transmis Syndrome de Lynch (syndrome HNPCC) 4-5% des cancers colorectaux Survenue plus précoce (<50ans) Côlon proximal Risque de cancer métachrone: 15-30% à 10 ans Polypose adénomateuse familale Mutation du gène APC (chromosome 5) 1-2% des cancers colorectaux Risque de CCR à 40 ans: 100% Dépistage génétique possible Traitement chirurgical préventif (colectomie totale ou coloproctectomie totale) Polypose adénomateuse familiale Dépistage national Hommes et femmes de 50 à 74 ans Participation : 32% Test Hémoccult: détection biennale de sang occulte dans les selles Coloscopie Détection plus précoce (adénome, cancer à un stade précoce) Traitement plus précoce Amélioration de la survie globale par diminution du nombre de décès imputables au cancer colorectal Symptômes Troubles du transit intestinal Rectorragies Anémie par saignement Douleurs abdominales Altération de l’état général Complications: Occlusion ++ Infection (abcès) Perforation Métastases: 20% au moment du diagnostic Diagnostic positif: coloscopie sous AG Préparation colique Biopsies Lésions synchrones Risque propre: 0,1- 0,2% (perforation, hémorragie) Colo scanner (coloscopie virtuelle) et lavement baryté sont réservés aux tumeurs infranchissables par le coloscope Extension Locale (organes de voisinage) Ganglionnaire Métastases hématogènes (foie, poumon, os cerveau) Péritoine (carcinose) Bilan d’extension Bilan d’extension : examen clinique imagerie hépatique cliché pulmonaire os, cerveau si symptômes Scanner thoraco-abdomino-pelvien Ou échographie et cliché thoracique Marqueurs (ACE, CA19-9) TEP Cancer du rectum • problèmes spécifiques: • conservation de l’appareil sphinctérien • risque de récidive locale faisant discuter la radiothérapie • le toucher rectal • appréciation de l’extension locale • échoendoscopie • IRM IRM et cancer rectal Indication de radiothérapie préopératoire Mechanical bowel preparation • There is level 1 evidence that before elective colonic surgery, prophylactic mechanical bowel preparation should be abandoned. • Bowel cleansing should be considered when a surgeon needs to identify pathology (polyp, small tumour) or when intraoperative colonoscopy might be performed. Traitement chirurgical du cancer du côlon : Colectomie adaptée au siège de la tumeur avec marges de résection : 5cm minimum et curage ganglionnaire Curage ganglionnaire Laparoscopic colectomy There is level 1 evidence that laparoscopic colectomy is feasible, safe and oncologically equivalent to open surgery. Exception: transverse colon Longer operative time Faster perioperative recovery Briefer use of analgesics Shorter hospital stay Trend towards improved quality of life outcomes in the early postoperative period Cosmesis Réhabilitation précoce Approche multidisciplinaire dont les chirurgiens, les anesthésistes, les kinésithérapeutes et les infirmières sont partie prenantes Pas de préparation colique Pas de prémédication Analgésie multimodale évitant les opiacés (péridurale, anesthésie locorégionale) Limitation des perfusions préopératoires Petite incision (laparoscopie) Pas de drainage ou de sonde nasogastrique Alimentation précoce Mobilisation précoce Ablation précoce de la sonde urinaire Ann Surg 2011; 254: 868-75 Complications Décès < 1% Complications anastomotiques <5% Fistule, péritonite postopératoire Complication thromboemboliques prévention per et postopératoire, prévention après la sortie de l’hôpital Traitement adjuvant Chimiothérapie validée pour les stades III (métastases ganglionnaires) Discutée pour les stades II à risque élevé de récidive (T4, occlusion, perforation) Traitement de 6 mois La référence est le protocole Folfox Effets secondaires de l’oxaliplatine Cancer du rectum Cancer du rectum Une marge distale d’au moins 1cm est nécessaire marge distale médiane : 12mm (5-35) Reconstruction Le résultat fonctionnel est une préoccupation Risque de traumatisme per opératoire 1. Plexus hypogastrique supérieur 2. Curage mésentérique inférieur 3. Nerfs hypogastriques 4. Nerfs érecteurs 5. Plexus pelvien latéral 6. Nerf caverneux Cancer du rectum Conservation du sphincter: 80-85% Dérivation temporaire (iléostomie) Cancer du rectum Amputation abdomino-périnéale du rectum: 15-20% Ablation de l’anus Colostomie gauche définitive Exérèse rectale pour cancer Enquête prospective AFC 2009 Total <10 10-20 20-30 >30 p 0.001 Résection antérieure 1063 (78) 92 (75) 178 (73) 218 (81) 527 (80) AAP 191 (14) 18 (15) 51 (21) 31 (12) 91 (13) Hartmann 40 (3) 6 (5) 12 (5) 9 (3) 13 (2) Exérèse locale 66 (5) 7 (6) 3 (1) 12 (4) 44 (6) Le taux d’AAP est influencé par le siège de la tumeur sur le 1/3 inférieur, un volume annuel <20 (46 vs 23%), et la prescription d’examens morphologiques (28 vs 50%). Classification TNM • N0, N1 (1à 3 ganglions régionaux +), N2 (> 3 ganglions +) Nx : ganglions non évalués ou moins de 8 ganglions examinés • M0 : pas de métastase • M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires) Cancer colorectal: classification anatomopathologique Survie à 5 ans Cancer colique : 65% pour les femmes 61% pour les hommes Cancer rectal: 64% pour les femmes 61% pour les hommes Le stade est le facteur déterminant 90% de survie à 5 ans pour les stades débutants 5-15% si métastases Points clés 40 000 nouveaux cas annuels en France 5% des cancers colorectaux sont génétiquement transmis Le dépistage par Hémoccult permet d’améliorer la survie globale de la population Le diagnostic repose sur la coloscopie Le scanner est l’examen de référence pour le bilan d’extension Classification TNM La chirurgie est le traitement de référence La cœlioscopie est validée pour le cancer du côlon La chimiothérapie adjuvante est indiquée dans les stades III La radiothérapie préopératoire doit être discutée dans le cancer du rectum Le traitement permet de guérir les 2/3 des patients
