dysfonction sexuelle chez la féminine
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DYSFONCTION SEXUELLE CHEZ LA FÉMININE Par Suzy Dubois MD, FRCS ( C ) Gynécologue CIUSSS Chicoutimi 11 novembre 2016 Objectifs • Définir la réponse sexuelle chez la femme • Identifier les principales causes de dysfonction sexuelle • Reconnaître les diverses solutions aux problèmes sexuels – Comportementales – Traitements non-médicamenteux – Traitements médicamenteux Divulgation de conflits d'intérêts • Conférencière depuis 20 ans: • Warner/Chilcot, Aventis/Pharma • Eli Lilly, Merck/Frosst • Bayer, Ortho, Schering • Wyeth/Ayerst, Novartis • Coloplast, Glaxo • Pfizer, Amgen • Allergan Quelle est l’importance du sexe dans un contexte de vie général? Moyennement / Très / Extrêmement Importante (3 à 5)* Pourrcentage de Répondants 83% 63% Women Hommes Femmes *5-point scale where 5 is extremely important and 1 is not at all important. n: 40-80 years of age. Laumann, et al. 2005 The Global Study of Sexual Attitudes and Behavior La Santé Sexuelle, c’est la Santé Générale! Une séance brûle 180 calories Les hormones sexuelles peuvent booster les fonctions immunitaires et augmenter l’espérance de vie L’orgasme renforce les muscles pelviens tout en augmentant la circulation sanguine Les bénéfices des relations amoureuses ont été démontrés Les hormones sexuelles baissent le taux de : - Dépression - Anxiété - Cancer - Maladie Chronique La production d'ocytocine augmente l’intimité Krychman M, MD Presented at Fall 2007 ISSWSH conference; Dallas, TX Physiologie de la sexualité • • • • Facteurs psychologiques Facteurs socio-culturels Facteurs inter-personnels Facteurs biologiques – système nerveux – hormones – vascularisation Réponse physique sexuelle féminine désir hypophyse Stimulus influx nerveux hormones excitation orgasme réactions extra-génitales Réponse sexuelle orgasme tension sexuelle plateau excitation désir résolution temps Masters & Johnson, 1966 Différents modèles de réponse sexuelle Orgasme Plateau Excitation (B) A BC (C) (A) Adapted from Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Inadequacy. Little Brown; 1970. Facteurs influençant la sexualité Historique/Antécédents médicaux Bien-Être Psychologique et physique Pathologie/ Médication personnelle ou du partenaire Fonctionnement Sexuel Hormones Image de soi et comportements sexuels Croyances/ Mœurs Facteurs de stress externe Croyances familiales Société/ Culture Premières expériences sexuelles Situation de couple L’expérience sexuelle subjective % de femmes Prévalence des problèmes sexuels Désir Problème sexuel Problème sexuel avec détresse Excitation Orgasme Tous Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Obstet Gynecol. 2008;112(5):970-978. Dysfonction sexuelle avec détresse selon l’âge Trouble sexuel douloureux • • • • Peut varier selon les positions Peut varier selon le cycle menstruel Peut être primaire ou secondaire Superficielle ou profonde Trouble sexuel douloureux • • • • • • • Atrophie Manque de lubrification Infections Vulvite Vulvodynie Vaginisme Vestibulite Vieillissement et sexualité féminine • Diminution des paramètres suivants: – – – – flushing, expansion mammaire activité des glandes sébacées et sudoripares expansion vaginale et contractions à l ’orgasme estrogène et testostérone • Conséquences du vieillissement: – – – – – Moins de désir Diminution de la sensation tactile Moins de lubrification Orgasme moins puissant Nécessite une stimulation plus longue et plus directe Hormones et réponse sexuelle • Estrogènes – excitation (lubrification) – symptômes de ménopause (rôle indirect) – peau • Testostérone – désir – orgasme – tonus musculaire – bien-être (rôle indirect) « C’est un débalancement hormonal! » Dysfonction sexuelle • • • • • Définition Peut toucher jusqu’à 50 % des couples Primaire ou acquise Généralisée ou situationnelle Causes – Psychogéniques – Organiques – Mixtes – Inconnues Trouble du désir 1- Psychologique 2- Relationnel-situationnel 3- Abus de substances 4- Organique (trouble thyroïdien, hyperprolactinémie, déficience androgénique, dépression, maladie chronique…) • 5- Médicamenteux • 6- Relié au partenaire • • • • Médication et troubles sexuels • Antidépresseurs • 20-30% libido • 30-40% problèmes d’orgasme • • • • Benzodiazépines Anti-psychotiques Anti-hypertenseurs Estrogènes oraux, progestérone, anti-épileptiques, tamoxifen, lithium, anti-acides, digoxin, kétoconazole… Solutions pour les troubles sexuels reliés aux médicaments • Cesser le médicament ou le changer si possible • Attendre qu’une tolérance s’installe • Diminuer la dose si possible • Prendre le médicament après la relation sexuelle Anti-dépresseurs et troubles sexuels • Antidotes 1-2 h avant la relation ou régulier – Périactin®, Buspar® – Viagra ®, Testostérone – Ginko Biloba • Choisir ceux avec moins d ’effets sur la libido – Serzone®, Luvox®, Celexa® • Choisir ou associer ceux sans effets sur la fonction sexuelle – Wellbutryn®, Remeron® Traitement historique des troubles sexuels! Solutions aux problèmes sexuels: Principes de base Comprendre la physiologie, l’anatomie et accepter… Éviter les distracteurs (stress, enfants, tâches, travail…) Se donner du temps, atmosphère propice Favoriser les comportements non-sexuels (massage, bain, attentions réciproques…) • Augmenter la stimulation (en qualité et en durée) • Communication et guidage du partenaire • Éliminer la routine: • • • • – – – – matériel érotique masturbation réciproque sexe oral, fantasmes… variation des positions... Hygiène de vie et satisfaction sexuelle Régime alimentaire sain Être physiquement actif (l’exercice une heure avant une relation augmente l’excitation sexuelle) Avoir un poids santé Avoir un soutien social Avoir un bon sommeil Greendale et al. Journal of Women’s Health 1996;5:445-58. Diète Méditéranéenne Haute en.. - fruits, Faible en… -légumes, -grains entiers , -légumineuses, -noix (ex. grenoble) - huile d'olive - viande rouge, - céréales rafinées, - aliments transformés Un Indice Supérieur des Fonctions Sexuelles Esposito et al JSM 2007 Un moyen simple d’améliorer sa satisfaction sexuelle: manger des pommes!!! Les pommes contiennent du phloridzin, un dihydrochalcone glycoside, un phytoestrogène commun La phloridzine, peut produire des effets semblables à l’oestrogène en raison de sa similarité structurale à l'estradiol, celle-ci peut se combiner aux récepteurs de l'oestrogène des mammifères ou des humains, résultant en une activité antioestrogénique ou semblable à l’oestrogène Coincidence? Cai et al Arch Gynecol Obstet. Jan 2014 (343vs 388 women) Traitement de la dysfonction sexuelle • EXERCICES DE KEGEL OU PHYSIO VAGINALE – Conscientisation vaginale – Contractions des muscles pelviens – Améliore l’excitation et l’orgasme urètre pubococcygien vagin rectum iliococcygien Traitement du trouble de l’excitation: divers dispositifs • lubrification, congestion et sensation génitale • Améliore l ’orgasme et la satisfaction sexuelle • Peut indirectement augmenter le désir sexuel Quand référer en sexologie ou en psychologie? • • • • • • Dysfonction de longue date Multiples dysfonctions Antécédent d ’abus sexuel Problème ou événement psychologique Pas de réponse aux traitements habituels Pas de cause évidente Produits naturels et sexualité L-arginine (vasodilatateur) Ginseng (aphrodisiaque) Ginkgo Biloba (augmente la libido) Damiana (turnera diffusa-aphrodisiaque) Traitement médical de la dysfonction sexuelle Hommes : 26 Femmes : 0...1…2… STOP Traitement médical de la dysfonction sexuelle • Flibanserin (Addyi chez la femme pré-méno) • Lybrido (sildenafiltestostérone) Traitements des troubles sexuels • Manque de lubrification – Lubrifiants – Réhydratants • Estrogènes locaux – Crème – Anneau – Comprimés • Estrogènes systémiques (privilégier timbre et gel) • Testostérone Sécrétion de testostérone chez la femme • La majorité de la testérone est liée à des protéines, seulement 2% est active • Sécrétion de 250 mcg en pré-ménopause – Sécrété par les surrénales, les ovaires et la graisse – Correspond à environ 5% de la production chez l’homme! • Diminution production 30-50% à la ménopause puis réaugmentation par la suite* – La source majeure de production de testostérone disparait à la ménopause (production par les ovaires)puis une nouvelle stimulation survient environ 2 ans plus tard par toutes les sources – Effet pire si on enlève les ovaires, car les ils ne pourront plus produire aucune testostérone *Rancho Bernardo Study: 684 femmes/ 50-89 ans/8-9 ans d’observation Effets de la testostérone chez la femme • Sexualité: sensibilité génitale et nongénitale, désir sexuel, pensées sexuelles et fantasmes, excitabilité, orgasme (augmente les effets vasocongestifs de l’estrogène et meilleur tonus musculaire) • Autres: diminution des bouffées de chaleur et des céphalées, moins de dépression et d’insomnie, prévention de l’ostéoporose, bien-être général et énergie Syndrome d’insuffisance aux androgènes* • Mesure de testostérone libre si désiré • Diagnostic seulement chez patientes adéquatement supplémentées en estrogènes • Symptômes: – diminution du bien-être ou humeur dysphorique – fatigue persistante et inexpliquée – problèmes sexuels: diminution du désir sexuel, de la réceptivité sexuelle ou du plaisir sexuel – Autres symptômes possibles: manque d’énergie et de confiance en soi, diminution de la masse musculaire et de la densité osseuse, trouble de la cognition ou de la mémoire *Consensus de Princeton 2001 Causes d’insuffisance aux androgènes • Ovariennes: chimio, radio, chirurgie • Surrénaliennes: Addison, chirurgie • Hypothalamo-hypophysaires: ménopause, hypogonadisme autre • Médicamenteuses: corticostéroïdes, anti-androgènes, c.o., estrogènes oraux, progestérone, agonistes LHRH, thyroxine… • Autres: hyperthyroïdie, lupus, HIV, PAR • Idiopathique Traitement à la testostérone • Contre-indiqué si cancer hormono-dépendant (cancer du sein par exemple) • Prend environ 4 semaines à agir • Si bilan lipidique (cholestérol), hépatique (foie) ou glycémie (taux de sucre) limites, faire un suivi serré • Mammographie annuelle • Utilisé seulement en association avec hormones (estrogènes et progestérone si utérus présent) Effets secondaires de la testostérone • Les plus fréquents – – – – – Nausées Œdème (enflure) Prise de poids légère (5-10 lbs) Hirsutisme (pousse de poils)15-20% Acné 1% • Plus rares – – – – – Alopécie (perte de cheveux) Clitoromégalie (augmentation de la taille du clitoris) Modification du timbre de la voix Agressivité Ictère (teint jaune) Formulations de testostérone • Orales, crèmes, émulsions, injections, implants, patches, gel, DHEA • USA: patche 150-300 mg, Estratest (méthyltestostérone), DHEA… • Europe: Testim (gel femme), tibolone… • Au Québec – Andriol ® : undécanoate testostérone – Androderm ® : patche de testostérone (non-utilisé chez la femme) – Androgel ® : gel de testostérone 1% A propos de l’utilisation de la testostérone chez la femme • Peu d’études • Petits nombres dans les études, courte durée d’utilisation • Suivi de laboratoire inutile • Pas de standardisation dans les paramètres évalués (fonction sexuelle p.e.) • Prescription repose beaucoup sur l’empirisme et l’expérience Troubles de l’excitation et du désir: Nouvelle option thérapeutique Qu’y-a-t-il dans l’huile Zestra® ? 1. Bourache (Borage seed) -Linolenic Acid 3. Racine d’Angélique (Angelica Root) 2. Onagre Bisannuelle (Evening Primrose) 4. Coleus Forskohlii (Forskolin) -Linolenic Acid Synergie Bourrache & Onagre Smooth muscle relaxation Blood flow increase Engorgement GLA PGE1 Augmentation de la conduction (nerveuse) ↑ conduc\on nerveuse ↑ dilata\on muscle lisse vasculaire = sensibilité accrue du désir et engorgement vulvaire Mécanisme d’action de Zestra Les ingrédients actifs de Zestra® augmentent l’afflux sanguin dans la région vulvaire (vasodilation) et la sensibilité des nerfs permettant à la femme de "devenir" excitée. Elle ressentira des sensations plus aigües ce qui permet d'obtenir une satisfaction sexuelle globale supérieure…et ainsi d’augmenter aussi le désir. Zestra®: impact sur l’effet clinique 3-5 minutes Zestra® -Étude de 20 ptes de 31 à 57 ans Plan de Travail Clinique (Protocole) Randomization 1ere Periode de Traitement Visite de dépistage: Examen Physique Signature du Contrat (consentement) Normal (n=10) FSDS < 40 Entrevue avec Thérapeute Sexuel Questionnaires FSFI et FSDS FSAD (n=10) FSDS ≥ 40 Trouble du Désir Trouble de l’orgasme (temps pour utiliser 5 doses) 2eme Periode de Traitement (temps pour utiliser 5 doses) Placebo Placebo Zestra Zestra Visite 2: •FSFI •FSDS •GAQ (2 questions) •QCTS Visite 3: •FSFI •FSDS •GAQs •QCTS 5x 1 mL dose du produit test FSEP Journal de bord à être utilisé à la maison David M. Ferguson; Gita S. Singh et al. Journal of Sex & Marital Therapy, 2003; 29:1, 33 — 44. Trouble sexuel Mean Change in FSFI Scores fonction sexuelle (Zestra-Placebo) Changement de l’index de Effets de Zestra sur les différents troubles sexuels Désir Excitation Lubrif Orgasme Satisf Douleur Zestra® Étude 2003 – Innocuité L'incidence des effets indésirables (15 %) de cette étude comprenait de légères sensations de brûlure dans les organes génitaux externes qui disparaissaient sans traitement après 5 à 30 min Étude Clinique – 2010 Randomisée, Contre Placebo, Double aveugle, Parallel Design Trial 17 centres cliniques aux É-U 256 femmes, agées entre 21 et 65 ans, un mélange des Troubles du Désir/Intérêt/Excitation/ Orgasme Ferguson, David M., Heiman, Julia R., et al. Journal of Sex & Marital Therapy, 2010; 36:1, 66 — 86. Plan de Travail Clinique (Protocole) •Antécédents médicaux •Antécédents sexuels •examen physique pour le partenaire de la DSE •d'évaluation des critères inclusion/ d'exclusion •Conformité Med. •AEs •Inventaire des sachets et cueillette des journaux de bord •15 sachets du produit test double-aveugle; •15 FSEP 4 Sem 4 Sem V1 V2 Entrée à l’étude clinique 4 Wks Run in period (Placebo) V3 V4 Conformité 4 Sem V5 V6 Zestra (N=128) Placebo (N=128) •Conformité Med. •AEs •Conformité Med. •Sex 2X/sem, 4 sem •Exam Physique •15 sachets placebo •15 copies du FSEP •Formation pour le journal de bord •Inventaire des sachets •FSEP •Données de base •FSFI, WITS •ZCTS, GAQ •Evaluation de Dépression •BDI, DAS, FSDS •15 sachets du produit test •15 FSEP •FSFI, WITS •ZCTS, GAQ •BDI, DAS, FSDS •Travail phys. Et Lab. •FSEP •AEs •Conformité Med. Zestra® Efficacité Clinique – Objectif Principal: Index de la Fonction Sexuelle Féminine (FSFI) Amélioration (% Patients) DÉSIR +37% DOULEUR EXCITATION +45% TOTAL +35% -36% 25 Zestra® Efficacité Clinique – Objectif Secondaire: Women’s Inventory of Treatment Satisfaction (WITS) Traitement de la Satisfaction Satisfaction de la vie Sexuelle LS Mean Change WITS Résultat Total 27 Zestra® - Analyse des Effets Indésirables ÉVÉNEMENT Brûlures Genitales Musculosquélétique ENT Dépression Maux de tête Lésions de peau Vaginose Arrhythmie Constipation Diverticulitis Fatigue Pruritus Génital Goutte HPV Insomnie Irritation de la Peau Plaies Allergies Anemie Placebo (N=109) Zestra (N=96) n % n % 0 10 4 1 5 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0.0 9.2 3.7 0.9 4.6 0.0 3.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.8 1.8 14 7 5 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 14.6 7.3 5.2 2.1 2.1 2.1 2.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 1.Events that had comparison P values of 1.0 not presented. 2.P-values are based on Fisher’s Exact Test. * Highly significant P Value2 0.001* 0.800 0.736 0.600 0.451 0.218 0.686 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.468 0.499 0.499 Zestra® Sommaire de l’Efficacité & Innocuité Des avantages cliniques significatifs de l’efficacité de Zestra sur le désir et l'excitation ont été démontrés dans les deux instruments mesurant l'efficacité : questionnaires FSFI et le FSEP Les données du WITS ont davantage démontrées de preuves cliniques dans la satisfaction sexuelle Il n'y avait pas de différence significative observée pour GAQ, BDI, DAS ou FSDS La fréquence des rapports sexuels a légèrement diminuée dans les deux groupes, mais a maintenu une moyenne d'environ huit rapports par mois À la fin de l'étude : 17,0 % (placebo) 19 % (Zestra) ont abandonné l'étude (différence non statistiquement significative) Le seul événement indésirable observé, était un brûlement au niveau génital (14 %) dans les sujets utilisant Zestra; celui-ci s'est résorbé sans 31 traitement en 5 à 30 min Citation de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) « Toute personne a le droit d’avoir une éducation sexuelle, des services de soins en reproduction et santé sexuelle, et le droit d’obtenir une vie sexuelle satisfaisante, sécuritaire et plaisante. » Conclusion • N’hésitez à parler de sexualité! • Être au courant des changements attendus avec le vieillissement…et les accepter! • Il existe des traitements pour améliorer, traiter et rendre agréable la sexualité… • Gardez espoir, la sexualité peut être gratifiante…à tout âge!!!
