sexualite normale et pathologique

SEXUALITE NORMALE ET
PATHOLOGIQUE
R MESSAOUDI
Département d’Urologie-Andrologie
CHU de Reims
SEXUALITE NORMALE
INTRODUCTION
But: procréation
Contraception
Libération des mœurs
VIH
PHYSIOLOGIE:
LES 3 PHASES DE LA RELATION
SEXUELLE DE MASTERS ET JOHNSON
1°) Phase d’excitation
- Chez l’homme: érection
- Chez la femme: lubrification vaginale
(transsudat vasculaire ≠ secrétions
glandulaire) et tumescence muqueuse 1/3
inf vagin
2°) Phase en plateau=acte sexuel
= phénomènes de la phase d’excitation restent
stables
= aboutit dans les bons cas à l’orgasme: sensation
plaisir intense avec contractions périnéales (3 à
5, rythme: 0,8/sec), tension musc, tachycardie,
modif° resp, ↑TA + expulsion saccadée de
l’éjaculat
= Orgasme clitoridien (par stimulation clitoris) et
vaginal
3°) Phase de résolution
- Diminution des phénomènes de la phase
d’excitation
- Femme: plusieurs orgasmes successifs
possibles
- Homme: phase réfractaire pendant
laquelle stimulation inefficace
PHYSIOLOGIE (1)
Érection: phénomène vasculaire actif
dépendante fml corps caverneux
Flaccidité liée au tonus sympathique alpha
inhibiteur: vasoconstriction artères
péniennes et muscle trabéculaire
Érection=relaxation muscle lisse pénien:
dilatation art péniennes→relâchement fml
trabéculaire (dépend NO, VIP, PGE1,
PGE2, Epinéphrine et Norépinéphrine)
PHYSIOLOGIE (2)
Commande périphérique éjaculation:
sympathique
Physiologie de l’excitation: dopamine
(désir, plaisir), sérotonine (anti-libido,
retarde orgasme)
Chez l’homme: nécessite testostéronémie
N
EPIDEMIOLOGIE
Sexualité normale?
Études statistiques: Laumann « The social
organisation of sexuality. Sexual practices
in United States » 1994…
…variations individuelles importantes
LA LOI
La loi ne contrôle pas les pratiques
sexuelles privées entre adultes
consentants
Réprime les pratiques sexuelles
publiques, les abus sexuels sur mineurs
ou adultes non consentants
SEXUALITE
PATHOLOGIQUE
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence de la dysfonction érectile: 252% dans pays occidentaux
DE augmente avec âge
Éjaculation précoce: 15-50%
Troubles orgasme chez l’homme: 2-4%
Troubles orgasme chez femme: 30%
Relation importante qualité vie sexuelle et
qualité vie globale
DEFINITIONS (DSM-IV)
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
Baisse du désir sexuel: « déficience ou
absence persistante et répétée de
fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et
de désir d’activité sexuelle »
Aversion sexuelle: « aversion extrême,
persistante ou répétée, et évitement de
tout contact génital avec un partenaire
sexuel »
TROUBLES DE L’EXCITATION
SEXUELLE
Chez femme: « incapacité persistante ou
répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à
l’accomplissement de l’acte sexuel, une
activité sexuelle adéquate (lubrification,
intumescence) »
Chez homme: «incapacité persistante ou
répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à
l’accomplissement de l’acte sexuel, une
érection adéquate »
TROUBLES DE L’ORGASME
Chez la femme et l’homme: « Absence ou
retard persistant ou répété de l’orgasme après
une phase d’excitation sexuelle normale »
Chez l’homme: autrefois appelé retard à
l’orgasme ou anéjaculation anorgasmique
Éjaculation précoce: « Trouble de l’éjaculation
persistant ou répété lors de stimulations
sexuelles minimes avant, pendant, ou juste
après la pénétration et avant que le sujet ne
souhaite éjaculer »
TROUBLES SEXUELS AVEC
DOULEUR
Dyspareunie: « douleur génitale persistante ou
répétée associée aux rapports sexuels, soit chez
l’homme soit chez la femme » = souvent
associée à lésions médicales +/- facteurs
psychologiques
Vaginisme: « spasme involontaire, répété ou
persistant, de la musculature du tiers externe du
vagin perturbant les RS » = trouble phobique
curable par traitement cognitivo-comportemental
DYSFONCTION SEXUELLE DUE A UNE
AFFECTION MEDICALE GENERALE
« Mise en évidence d’après l’histoire de la
maladie, l’examen physique ou les
examens complémentaires, que la DS est
entièrement expliquée par les effets
physiologiques directs d’une affection
médicale générale »
Ex: DS révélatrice adénome hypophysaire
(dosage prolactine)
DS INDUITE PAR UNE
SUBSTANCE
DS apparue « pendant intoxication ou
dans le mois qui a suivi »
DS « liée étiologiquement à la prise d’un
médicament » = imputabilité
Médicaments facteurs de DS:
anti-hormones, antidépresseurs,
neuroleptiques, diurétiques thiazidiques,
opiacés
EXAMEN SEXOLOGIQUE

Suit règles habituelles de l’examen médical
Spécificité: embarras du médecin
Encourager patient à utiliser ses termes à lui +
ne pas utiliser de termes techniques sans les
expliquer
Interrogatoire: caractéristiques trouble, mode
d’installation (brutal?), facteur déclenchant, vie
sexuelle et relationnelle du sujet, ATCD
+ partenaire (vu(e) seul(e) ou avec)
Examen clinique: Caractères sexuels 2res,
maladie Lapeyronie, TR, TA, pouls…
ETIOLOGIES DES DS
Affections médicales: hypogonadisme,
andropause, adénome prolactine, atteinte
nerveuse centrale (SEP, tumeur…) ou
périphérique (NP diabétique ou OH),
vasculaires, …âge.
DS liées à des substances
ETIOLOGIES DES DS (2)
-
Causes psychiques individuelles:
Troubles mentaux: la plupart des TM sont antisexuels sauf la manie
TM le plus fréquemment resp. de DS:
dépression
Traumatismes psychiques actuels
Traumatismes sexuels actuels (abus sexuels)
Maltraitance physique, psychologique, sexuelle
Anxiété sociale, timidité, phobie sociale
ETIOLOGIES DES DS (3)
Causes psychiques de couple:
- Les messages positifs du ou de la
partenaire renforcent la motivation
sexuelle… inversement les messages
négatifs les inhibent
- Difficulté de couple=facteur fréquent et
puissant de DS: sensible à traitements de
couples
MOYENS
THERAPEUTIQUES
PSYCHOTHERAPIES
Individuelles générales: souvent peu adaptées
Individuelles centrées sur la DS (sexotherapies):
d’inspiration cognitivo-comportementales; moins
efficaces que les traitements de couples
Sexotherapies de couple: s’adressent principalement à
l’anxiété de performance: Comportent prescriptions
d’exercices sexuels à domicile et leur discussion lors
des séances.
Indications: DE, Éjaculation précoce, troubles de
l’excitation et orgasme chez femme
NB: tout exercice de stimulation sexuelle par le
thérapeute doit être considéré comme suspect d’abus et
est réprouvé par les associations de sexologues
(informer le patient)
TRAITEMENTS MEDICAUX DE LA
DYSFONCTION ERECTILE
Androgènes: en cas d’insuffisance avérée
(Surveillance PSA+++)
Traitements oraux: Inhibiteurs PDE-5 +++
Vacuum
Injections intra-caverneuses: PGE1,
papavérine, phentolamine
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
DE LA DYSFONCTION ERECTILE
Prothèses péniennes (semi-rigides) et
gonflables
TRAITEMENTS MEDICAUX DE
L’EJACULATION PREMATUREE
Inhibiteurs recapture de la sérotonine
(paroxetine, sertraline)
Traitement à la demande: Tramadol 25 mg
avant les rapports
CHOIX DU TRAITEMENT
Si les troubles organiques ne peuvent être
traités par la psychothérapie, les troubles
psychogènes ne répondent pas
obligatoirement à la sexotherapie et
peuvent aussi être traités médicalement
Accompagnement sexotherapie toujours
souhaitable
PARAPHILIE
DEFINITION
« Fantaisies imaginatives sexuellement
excitantes, impulsions sexuelles ou
comportements survenant de façon répétée et
intense et impliquant:
- Des objets inanimés,
- La souffrance ou l’humiliation de soi-même ou
de son partenaire
- Des enfants ou d’autres personnes non
consentantes
+ s’étendant sur période d’au moins 6 mois »
= autrefois appelé perversion sexuelle
CLINIQUE
Exhibitionnisme
Fétichisme (sous-vêtements féminins)
Frotteurisme (contre personne non consentante)
Pédophilie: ≥ 16 ans et au moins 5 ans de plus
que l’enfant
Masochisme et sadisme sexuel
(stimulus=souffrance subie ou infligée)
Transvestisme fétichiste
Voyeurisme
EVOLUTION
Peuvent débuter dans l’enfance mais s’installent
vraiment > adolescence
Évolution chronique avec intensité fluctuante
Associée ou non à culpabilité
90% hommes
Malades mentaux avérés peu fréquents chez
délinquants sexuels (4%) mais troubles
personnalité type psychopathiques ou antisocial
fréquents chez violeurs
TRAITEMENT
Psychothérapies directives et contrôlées
par équipes spécialisées
IRS
Anti-androgènes +++ (avec consentement
patient)