Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales

Dr. A. SAVEY
C.CLIN SUD-EST
2006
Construire son CLIN
et lui trouver sa place
CLIN = élément central
Dispositif national de LIN
Actualités
programme national
indicateurs
ressources disponibles
nouvelles définitions
Préhistoire …

1972 "risque infectieux nosocomial"


1973 création des CLI




Loi du 31 juillet 1991 (réforme hospitalière)
1991 circulaire budgétaire


circ. relative à la prévention des infections hospitalières
1988 création des CLIN publics et PSPH
1991 obligation de développer une politique
d'évaluation et de qualité des soins (public et PSPH)


résolution du Conseil de l’Europe
quotas
EOH / nb lits
1992 création des CCLIN et du CTIN
1994 1er Plan gouvernemental de LIN 1995-2000
Histoire …

1995
circulaire LIN


1998
loi de sécu. sanitaire







organisation de la LIN pour tous les établissements de soins
système d’assurance-qualité en stérilisation
signalement des IN et affections iatrogènes
1999/2000 CLIN et EOH obligatoire pour tous
2001 décret signalement
(+ circ. 2004)
2004 création du CTINILS
2005 ordonnance + décrets 2005/06



CLIN, EOHH, référents, équipes inter-établissement
simplification du régime juridique des étab.
instance de consultation et de suivi de la LIN
2006 création des antennes régionales
Evolution de la LIN

une structure renforcée



établissement
(CLIN, EOH, correspondants)
régional
(antennes)
national (InVS, RAISIN, CTINILS, cellule DHOS/DGS, GROUPIL)

des référentiels incontournables

une législation contraignante



MCJ, endoscopes, Legionella, assurance-Q en sté ...
une obligation de transparence

implication des usagers

indicateurs de suivi du tableau de bord national
une démarche d ’évaluation coordonnée


accréditation, EPP (HAS)
signalement (InVS), vigilances (AFSSAPS)
CLIN = élément central
du dispositif
CLIN ou équivalent



élément central du dispositif
obligatoire pour tous les établissements de
soins
structure où doit s'élaborer



une politique concertée de gestion du risque infectieux
et de promotion de l ’hygiène et de la qualité des soins
instance de consultation et de suivi chargée
de la LIN


= sous-commission de la CME
pour public et SIH
= CLIN pour privé et GCS(gpt de coopération sanitaire)
Pour tous les établissements
Art. R. 6111-1

Chaque établissement de santé




organise en son sein la lutte contre les IN
y compris la prévention de la résistance
bactérienne aux antibiotiques.
institue en son sein une instance de
consultation et de suivi chargée de la LIN
se dote d'une EOH
et définit un programme d'action
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
CLIN et nouvelle ordonnance
2 mai 2005 - Art. L 6144-1 code SP

Etablissements publics et syndicats interhospitaliers (SIH)


le CLIN devient une sous-commission de la CME
CME comporte au moins une sous-commission spécialisée
(avis) pour l'élaboration la politique d'amélioration continue
de la qualité (ACQ) et de la sécurité des soins :




le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des
produits de santé (art. L. 5311-1),
la lutte contre les infections nosocomiales (art. L. 6111-1),
la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux
stériles et l’organisation de la lutte contre les affections iatrogènes (art.
L. 5126-5),
et à la prise en charge de la douleur (art. L. 1112-4).
possibilité de simplification, plus de souplesse (petits étab.)
plus de cohérence (égide de la CME)
Publics et SIH

Le décret remplace ainsi par une ou plusieurs souscommissions spécialisées de la CME les anciennes
instances de ces établissements





comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance (CSTH),
COMEDIMS, CLIN, commission des antibiotiques,
CLUD, CLAN,
commission locale de surv. de la distribution des gaz médicaux
et élargit ses attributions à celles d'autres dispositifs qui ne
donnaient pas lieu à des comités spécifiques

bio, pharmaco, matério, et réactovigilances
Composition (pub.) Art. R6144-30-5

2 membres de droit



des représentants de la CME




directeur
président de la CME
collège de praticiens désignés en son sein
1 représentant du CTE
1 représentant du CHSCT
les représentants des usagers de la CRUQPC

(voix consultative à la réunion de présentation du rapport
annuel et du programme annuel d'actions (art. R6144-30-6).
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
Composition (pub.) suite …

un collège d'experts méd. ou non médicaux

les experts désignés


méd., pharm., odonto., sages-femmes désignés par la CME
paramédicaux désignés par le président de la CSIRMT
(commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques )


experts (désignés dans les cond. définies par règlement int.)
les experts membres de droit selon la sous-comm.



directeur & correspondant de l'ETS (pour hémoV et la sécu. transfus.)
responsable de l'EOH,
responsable local de : bio, hémo, pharmaco, matério &
réactovigilance
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
Composition (pub.) (suite)

liste nominative des membres


pdt et vice-pdt des sous-commissions


nommés par pdt CME après avis
secrétariat


arrêtée par le directeur
assuré à la diligence du directeur de l'étab.
règlement intérieur +++ (CA)

règles d'organisation et de fonctionnement (composition, nb de
membres et conditions de désignation, nb de séances, modalités de
convocation et d'ordre du jour, quorum pour les délibérations …)
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
Composition CLIN (privé)
Art. R6111-4

22 membres






le comité peut entendre toute
personne compétente,
appartenant ou non à
l'établissement, sur les questions
inscrites à l'ordre du jour.

les représentants des usagers
siégeant au sein de la CRUQPC
assistent, avec voix consultative,
aux séances du CLIN au cours
desquelles sont discutés le
rapport d'activité et le
programme annuel d'actions.
+ invités + usagers
membres élus pour 4 ans,
renouvelable
3 réunions / an minimum
CLIN élit en son sein, à la
majorité simple de ses
membres, un président et un
vice-président parmi les
médecins, odontologistes et les
pharmaciens.
en cas de partage égal des voix,
la voix du président est
prépondérante
Services
Organes de lutte contre les IN (privés)
CLIN
Administration
Services
techniques
DIM
Médecine
du travail
Services médicotechniques
Services cliniques
Ecoles
professionnelles







1 représentant légal
1 président de la CM
1 médecin du travail
1 resp. des soins paraméd.
1 pharmacien (resp. PUI)
1 responsable de EOH
1 infirmier de l'EOH
,
CM / CA
SPM
,
 médecins pharmaciens
sages-femmes, odontologistes
(désignés en son sein ou non par
la CM)
 personnels paramédicaux
désignés par le resp. des soins
paramédicaux
22 membres max.
mandat 4 ans renouvelable
Equipe Opérationnelle
d’Hygiène
Correspondants
en hygiène
Instances
et commissions
CHSCT
COMEDIMS
Commission
antibiotiques
Cellules
de vigilance
Formation
continue
L'instance de consultation et de
suivi chargée de la LIN – Art. R6111-2



coordonne l'action des professionnels de l'établissement
de santé dans les domaines mentionnés à l'art. R6111-1
prépare, chaque année, avec l'EOH le programme
d'actions de LIN
élabore le rapport annuel d'activité de la LIN


peut être consulté sur place, sur simple demande ;
comporte le bilan des activités et un tableau de bord composé
d'indicateurs (transmis annuellement, par le représentant légal à
la DDASS et au C.CLIN ; établis selon un modèle défini par
arrêté du ministre chargé de la santé)
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
L'instance de consultation et de suivi
chargée de la LIN – Art. R6111-2



définit, en relation avec les professionnels de soins, les méthodes
et les indicateurs adaptés aux activités de l'établissement de
santé permettant l'analyse et le suivi des risques infectieux liés aux
soins ;
participe à l'évaluation des pratiques dans les domaines visés à
l'article R.6111-1 ;
est consultée lors de la programmation de travaux,
l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements
susceptibles d'avoir une répercussion sur la prévention et la
transmission des IN dans l'établissement.
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
Art. R. 6111-1
Programme d'action

1. La prévention des IN et du risque infectieux lié aux soins,
notamment par l'élaboration et la mise en oeuvre de
recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ;

2. La surveillance des IN et de leur signalement ;

3. La définition d'actions d'information et de formation de l'ensemble
des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène et de LIN ;

4. L'évaluation périodique des actions de LIN, dont les résultats sont
utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions ;

5. Le bon usage des antibiotiques.
Décret 2006-550 du 15 mai 2006
CLIN et prévention (1)

rédaction de documents écrits

utilisation d'un référentiel


opposable


objectifs, niveau de preuve
"consensus éclairé"
gestion documentaire de qualité



rédaction, vérification, approbation, archivage, accessibilité
diffusion, formation (modif. protocole ou nouvel arrivant)
évaluation et mises à jour régulières
CLIN et prévention (2)

domaines

hygiène de base


hyg. des actes à haut risque


PCH, MCJ, BMR, hémato, néonat, labo, HD …
utilisation des produits


chir, cathéters, SAD, sondes, intub., drains, injections …
mesures d ’hyg. spécifiques à activités, patients ou risques


hygiène des mains, tenue, PS, soins d'hygiène et de confort,
escarres…
antibiotiques, antiseptiques, détergents-désinfectants)
hyg. environnement


DM, stérilisation
air, eau, surfaces, déchets, alimentation, linge
CLIN et surveillance

Objectif

démarche interne d'évaluation



amélioration continue de la qualité
taux, évolution, comparaison (réseau)
Facteurs de réussite






identification des acteurs, des circuits et des étapes 
procédure, formation
accès à l ’information, informatisation +++
respect de la confidentialité (CNIL)
méthodologie valide (guide de recueil)
données de qualité (contrôles, exhaustivité, validation)
feed-back rapide et ciblé
Une stratégie de surveillance

un choix institutionnel






décidé et organisé au sein du CLIN
(programme annuel)
validé par la CME
soutenu par la direction
(volonté de changement, ressources)
avec l'adhésion des services concernés (communication +++)
figurant dans : projet médical, projet d’établissement, COM
adapté



à l’activité médicale, aux spécificités de l’établissement (ciblée)
aux motivations des services
(information préalable)
aux ressources disponibles
(budget spécifique)
ORG
Une démarche progressive
Recommandations nationales

Prévalence initiale  Sensibilisation, priorités
puis annuelle ou / 5 ans (nationale)

Incidence dans des secteurs à haut risque




Surveillance à partir du laboratoire






chirurgie (ISO)
réanimation
Sud-Est : hémodialyse, maternité
alerte (isolement des BMR, épidémies)
écologie microbienne
surveillance des BMR
surveillance des bactériémies
Surveillance de la consommation des ATB (pharmacie)
Surveillance des AES
(médecine du travail)
ORG
CLIN et alerte

Dispositif du signalement



Objectif = réaction




critères : sévérité, rareté, évitabilité
qualité : simplicité, réactivité, sensibilité
potentiels dysfonctionnements, investigations nécessaires
mesures correctives à prendre
besoin d'aide extérieure
Facteurs de réussite




procédure pré-définie, responsable signalement,
formations des acteurs
gestion de la communication, de la confidentialité, du feed-back
facteur "confiance" et "intérêt partagé" (int et ext)
CLIN et information

destinataires




personnels méd., paraméd, médicotechnique, technique,
administratif
instances d ’avis et de conseil (CME, CM, CSSI CHSCT)
des patients et des familles (loi 4 mars 2002)
moyens





synthèse périodique des résultats (surv., audits)
recommandations techniques (actualisation)
réglementation
PV réunions CLIN, programme d ’action, rapport annuel
d ’activité
livret d'accueil (CRUQPC, maison des usagers)
CLIN et formation

Formation continue des professionnels de santé






analyse les besoins en formation
collabore à l’élaboration du plan de formation (cohérence,
forme, fond, adéquation)
contribue à l'élaboration du cahier des charges (f. ext.)
participe aux actions de formation dans établissement
participe à l'évaluation de l'impact des formations
Formation spécifique en hygiène


++ nouveau personnel (livret d’accueil du personnel)
correspondants …
CLIN et évaluation

Objectif : mesurer les écarts entre des objectifs
prédéterminés et leur niveau de réalisation concernant
(audits, EPP)




les moyens mis en œuvre (structure)
les procédures utilisées
et les résultats constatés
Facteurs de réussite




décidé par le CLIN : soutien adm., planification (priorité, objectif),
communication, diffusion
réalisé par l'EOH (méthodologie rigoureuse)
pour l'amélioration des pratiques (coût négocié)
dans un climat d'évaluation pas de sanction
Politique de
bon usage des antibiotiques

commission des antibiotiques


issus du CLIN et du COMEDIMS
référent en infectiologie


objectifs



désigné par directeur étab. et approuvé par la CME/CM
améliorer l'usage des AB (prescriptions, durée, choix …)
réduire la consommation des AB
missions


suivi, évaluation, formation, actions
conseil en prescription (référent)
conf. de consensus antibioprophylaxie SFAR,
Le bon usage des antibiotiques à l ’hôpital. AN
14e conf. de consensus de la SPILF, mars 200
Circulaire n° 272 du 2 mai 2002 : bon usage d
Actions prioritaires AB

Recommandations locales écrites et consensuelles



ABP en chirurgie + ATB 1e intention (urgences)
Liste des antibiotiques disponibles
ATB à dispensation contrôlée




Prescription nominative renseignée



limiter large spectre et coûteux,
durée adaptée, relais voie orale ++
réévaluation systématique après 48-72h et à 7-10 j
journalière pour ATB à dispensation contrôlée
informatisation +++
Surveillance et évaluation

surveillance BMR, consommation ATB, audits
L’équipe opérationnelle
d’hygiène

Composition pluridisciplinaire spécialisé en hygiène




minimum : 1 méd. ou pharm. et 1 infirmier
+- complétée par : techn. biohyg, TEC...
secrétariat
Missions


contribue à l ’élaboration du programme d ’action
mise en oeuvre et évaluation des programmes validés par
le CLIN
structure opérationnelle
expertise
obligatoire depuis déc. 2001
Minimum
une infirmière / 400 lits
un praticien / 800 lits
EOH organisation variable

intra-établissement


service ou département, UF, personnel mis à disposition
du CLIN …
inter-établissement


convention simple ou structures particulières (GIP, GIE,
syndicat interhospitalier ...)
précautions




limiter le nombre d ’établissements
éloignement géographique raisonnable
définir un temps minimal de présence / établissement
définir les modalités de travail avec directeur, DSSI,
président CME ou CM, CLIN de chaque établissement

disposer au minimum d ’un réseau de correspondants
mais toujours 1 CLIN par établissement
Correspondants en Hygiène

1 correspondant méd. et paraméd / secteur

rôle facilitateur, participation aux missions


réseau de correspondants



organisation adaptée par CLIN et EOH
formation assurée par l ’EOH
niveau médical



prév., surv., signalement, information , formation, évaluation
désignés par responsable médical du service (public) ou représ.
légal (privé)
liste transmise à la CME ou CM
niveau paramédical

désignés par responsable paramédical du service en
concertation avec le resp. du SSI
Dispositif national
Ressources disponibles
Dispositif National de la Lutte contre les Infections Nosocomiales
Cellule DHOS/DGS
InVS
Groupe de
pilotage LIN
RAISIN
national
suivi &
coordination
du programme
alerte
investigation
surveillance
HCSP
CTINILS
avis
expertise
recommandations
• Agences sanitaires
• HAS
• Sociétés savantes…
(inter) régional
• ARH, DRASS
• DDASS
• CIRE …
établissement
• admin. CA, CME/CM, CSIRMT
• CRUQPC, CHSCT, vigilances
• COMEDIMS, Com. ATB
• serv. techniques, labos
• pharmacie, méd. du travail …
C.CLIN
animation
coordination
conseil, expertise
évaluation
formation
documentation
signalement
surveillance
CLIN –
EOH
formation
information
correspondants
prévention
signalement
surveillance
évaluation
antennes
régionales
Cellule
Infection Nosocomiale

passerelle DGS/DHOS

missions

liaison avec le ministère





coordination et suivi des actions
participation à la rédaction des textes officiels
appuyée par le Groupe de Pilotage IN
participe au CTINILS et au RAISIN
composition



1 pharmacien (DHOS)
1 médecin (DSG)
1 cadre infirmier (DGS)
Groupe de pilotage LIN


rattaché à la DHOS, en appui de la cellule IN
missions







définition du programme de LIN
propositions de mise en oeuvre des actions du
programme
suivi des actions et proposition de méthodes d'évaluation
avis de l'organisation du dispositif
articulation avec les actions menées dans d'autres
domaines
coordination des C.CLIN
composition en plus de la cellule IN


4 experts,
représentants : CTINILS, InVS, 5 C.CLIN, 3 féd.
hospitalières, association d'usagers
CTINILS

Comité technique des IN et des infections liées aux soins



champ : gestion du risque infectieux chez l'homme en milieu de
soins
missions




relié à la section "maladies transmissibles" du CSHPF qui devient le
HCSP (haut comité de santé publique)
fournit une expertise en matière d'évaluation et de gestion du RI
élabore des avis ou recommandations relatifs à la prévention du RI
examine toute question d'ordre scientifique ou technique relative au
RI (saisine du ministre)
composition


20 experts et 1 président
et des représentants : InVS, ANAES, AFSSAPS, SSA, sécu soc,
DGAS, DGS, DHOS, 1 MISP, 1 usager, 1 C.CLIN, 1 RAISIN
InVs


Institut de veille sanitaire
Missions

surveiller en permanence l’état de santé de la population
et son évolution




activités de surveillance épidémiologique
d’évaluation de risques
et d’observation de la santé la santé environnementale
Domaines



la santé au travail
les maladies chroniques
les maladies infectieuses

SIDA, hépatites virales, maladies évitables par la
vaccination, infections d’origine alimentaires, maladie de
Creutzfeldt-Jakob, infections nosocomiales …,
Département des maladies infectieuses : Dr J.C. Desenclos
RAISIN



Réseau national d’alerte, d’investigation et de
surveillance des IN
Composition
5 C.CLIN + InVS
Missions
construire un cadre national




harmoniser et coordonner au niveau national les recueils
d'information
organiser l'analyse des données, les mettre en
perspective et faire des propositions ou recommandations,
promouvoir des travaux méthodologiques concernant la
surveillance, l'investigation, les indicateurs et l'évaluation
dans le champ des IN,
coordonner et mettre en œuvre la participation de la
France aux activités de surveillance européenne
(HELICS)
Coordination nationale RAISIN

5 réseaux nationaux





BN, MATER, DIALIN, conso ATB
participation européenne HELICS


P. Parneix
Sud-O
P. Astagneau Paris-N
V. Jarlier
Paris-N
A. Savey
Sud-Est
des réseaux CCLIN


AES
ISO
BMR
REA
IU, hémodialyse…
http://invs.sante.fr/raisin
C.CLIN
Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
5 inter-régions en France
Ouest
Paris-Nord
Est
Sud-Est
Sud-Ouest
(Rennes)
(Paris)
(Nancy)
(Lyon)
(Bordeaux)
inter-région Sud-Est
équipe centrale à Lyon
régions
Auvergne
Languedoc-Roussillon
PACA
Rhône-Alpes
Corse
Réunion
Clermont-Fd
Montpellier
Marseille
Lyon
St Denis
C.CLIN
Missions
organe de liaison et de coordination
coordonner et appuyer l'action des CLIN





animation
information
formation
documentation
recommandations



conseil, expertise
signalement (investig.)
évaluation



enquêtes
audits
surveillance (réseau)
3 sites Internet

NosoBase






13 rubriques (alertes, grand public…)
liste de diffusion des nouveautés
CCLIN Sud-Est



http://cclin-sudest.chu-lyon.fr
espace CLIN valorisé (indicateurs / annuaire)
renforcement des pages régionales
liste de diffusion des nouveautés
Prodhybase

http://nosobase.chu-lyon.fr
http://prodhybase.chu-lyon.fr
base de données : désinfectants et produits d'hygiène des mains
normes, produit, fournisseur
extension aux gants
Une liste de discussion

liste privée, non modérée
1030 abonnés
 150 messages/mois
 synthèse mensuelle des messages
 consultation d'archives


S'abonner
par courrier électronique auprès de :
[email protected]
 en précisant : Nom, fonction ou profession,
adresse professionnelle complète

7 réseaux de surveillance
Réseaux
Sud-Est
Secteur
AES
Etablissement
(méd. du travail)
BMR
Etablissement
(labo. microbio.)
BN
Etablissement
(labo. microbio.)
DIALIN
Centre/unité HD
ISO
Service
de chirurgie
Service
de maternité
MATER
REA
Service
de réanimation
Cible
Participation
minimale
Accident avec exposition au sang
1 an
chez le personnel
S. aureus méthi-R
Entérobactéries C3G-R
P. aeruginosa CAZ-R
Hémocultures +
(contamination, bactériémie
communautaire ou nosocomiale)
Infections voies d'abord,
bactériémies, inf. virales
Inf. du site opératoire
Infections nosocomiales chez la
mère et le nouveau-né
Pneumopathie, colonisation de
CVC, bactériémie, inf. urinaire
A : 1 an
B : 3 mois
3 mois
1 an
4 mois ou
100 interv.
4 mois
1 an
RES
Evolution de la participation aux réseaux
de surveillance C.CLIN Sud-Est
300
ISO
250
AES
200
BMR
150
REA
BN
MATER
100
50
DIALIN
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
93-94
0
* estimation
Audit : GREPHH
mise en commun des expériences

Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène
hospitalière (5 CCLIN, HAS, CIN) - déc. 2005

Missions



mutualiser les compétences pour aider les établissements de
santé à la pratique d’audit
fournir des outils techniques aux EOH
Thèmes proposés




Hygiène des mains – à partir des études 2005
Préparation de l’opéré 2007
Cathéters périphériques – 2008
Endoscopie ou précautions standard en 2009
Audit national POP 2007
"Préparation de l'opéré"

Contexte




2 études antérieures
S-E 2004 et S-O 2002
1 référentiel
conf. de consensus SFHH 2004
coordonné au GREPHH par M-A ERTZSCHEID
Objectifs

Evaluer les étapes et pratiques de préparation cutanée


pour tout acte chirurgical et de radiologie interventionnelle
Mesurer l’écart avec les recommandations de la conférence
de consensus la SFHH et définir des thèmes ou axes
d’amélioration
POP 2007 : 5 critères d'audit

Informer le patient

Pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution
moussante antiseptique
( A1)

Privilégier la non dépilation


(B1)
si les conditions locales le justifient, privilégier la tonte ou la dépilation
chimique
Pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante
antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A1)


(Réglementaire)
privilégier un antiseptique alcoolique
Traçabilité dans le dossier patient
(B3)
(Réglementaire)
POP 2007 : Méthodes

Type d’audit



Cible




par observation directe des pratiques des professionnels
et par interview du patient ou du personnel
min. 30 observations par service ou spécialité
tous les établissements et services volontaires
toutes interventions
lieux de préparation de l'opéré : secteurs d’hospitalisation,
radiologie interventionnelle et bloc opératoire
Calendrier



sur 3 semaines/service et max 6 sem. / étab en 2007
circulaire nationale
outil Excel
Antennes C.CLIN régionales
arrêté 17 mai 2006

une expertise médicale et paramédicale de proximité


responsabilité hiérarchique des CCLIN
missions

relais des projets du C.CLIN




projets adaptés (spécifiques)
animation



annuaire des ressources, journées régionales, réseaux de professionnels …
relation avec les tutelles
champ


proximité géographique
conseil, expertise, formations, accompagnement de la surveillance…
établissement de santé +
EHPAD
collaborations

DDASS, DRASS, ARH, CIRE, usagers …
Des antennes régionales
Région
PH Méd.
& Pharm.
AUV
COR
LGR
PACA
REU
RHA
0,5
(0,5
0,5
0,5
1
0,6
M
M)
M
M
P
M
ParaM.
(cadre)
Secr.
Etablissements
(arrondi)
1
1
1
-
0,5
1
0,8
0,5
0,5
70
20
160
360
20
350
4 réunions inter-antennes / an
1 réunion téléphonique de suivi / mois
Actualités
Tableau de bord
Définition des IN
Ressources extérieures
Programme national
2005-2008
Programme national 2005-2008
12 objectifs quantifiés pour 2008

Renforcement du dispositif



100% des étab. ont une EOH
100% des étab. améliorent
leur score composite CLIN
Recommandations princeps
(Hygiène des mains – SARM)



Priorité au signalement des
évènements sentinelles



100% des étab. ont un
dispositif signalement
opérationnel


Améliorer l'information des
patients


100% des étab. ont leur
programme LIN dans le livret
d'accueil
100% des étab. affichent le
tableau de bord avec les 5
indicateurs
Bonne utilisation des ATB



75% des étab. ont doublé leur consom. annuelle
de SHA
100% des étab. ont une consom. min. de SHA > 20
L /1000 j hosp.
75% des étab. font des audits de bonnes pratiques
75% des étab. avec une baisse de 25% de leur
taux de SARM / 1000 j hosp.
100% des étab. ont une commission des antiinfectieux
100% des étab. ont des protocoles de bon usage
des antibiotiques et ont un suivi des
consommations ATB
Généralisation de la surveillance des ISO

100% des étab. avec chirurgie ont organisé un suivi
des actes traceurs
Indicateurs
du tableau de bord

Objectifs

améliorer la qualité des soins dans chaque
établissement de santé




outil d'évaluation interne (suivi dans le temps)
comparaisons inter-établissement
outil d'information pour les usagers
Qualité de l'indicateur



représentatif du domaine étudié
permet d'en visualiser l'évolution
pointer des domaines d'action
= outil d'aide à la décision
Indicateurs - Historique
mars 2003
saisine du ministre de la santé
fév. 2004
InVS
déc 2004
Programme LIN 2005-08
(circul. déc.04)
CTINILS
groupe indicateurs (P Parneix)
fév 2006
ICALIN-05 1er indicateur
18 jan 2007
mise sur Internet des cartographies 2004-2005
corrigée
20 fév
rapport du groupe d'experts
(JC Lucet, Ph Berthelot)
http://www.sante.gouv.fr
Diffusion nationale

Bilan standardisé année 2005



97% des établissements 2 737 / 2 809
EOH
 87.7%, déclarent disposer d'une EOH
 44.6% EOH commune à d'autres établissements
3 indicateurs disponibles



ICALIN
SURVISO
ICSHA
fév. 07
2004 & 2005
2005
2005
(+ erratum)
score ICALIN

31 items utilisés



constitution d’un cahier des charges



éléments de preuve pour chaque item
contrôle possible
items répartis en trois fonctions d'importance égale




prise en compte de critères applicable à toutes les structures
pas d’item concernant l’activité chirurgicale
Organisation
Moyens
Actions
= 33 points
= 33 points
= 34 points
Score sur 100
1er contrôle de qualité : composition des EOH
Distribution des établissements
par classe ICALIN 2004 et par région
Régions
Etab.
A
B
C
D
E
NR
n
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
AUVERGNE
58
6
10,3
13
22,4
24
41,4
11
19,0
4
6,9
0
0,0
CORSE
20
0
0,0
4
20,0
11
55,0
3
15,0
1
5,0
1
5,0
LANG-ROUSS.
151
15
9,9
29
19,2
53
35,1
17
11,3
8
5,3
29
19,2
PACA
299
81
27,1
94
31,4
93
31,1
15
5,0
9
3,0
7
2,3
REUNION
16
1
6,3
1
6,3
3
18,8
4
25,0
5
31,3
2
12,5
RH-ALPES
301
23
7,6
66
21,9
93
30,9
35
11,6
14
4,7
70
23,3
Total Sud-Est
845
126
14,9
207
24,5
277
32,8
85
10,1
41
4,9
109
12,9
Autres régions
1956
198
10,1
439
22,4
699
35,7
284
14,5
114
5,8
222
11,3
Total France
2801
324
11,6
646
23,1
976
34,8
369
13,2
155
331
11,8
5,5
• plus d'établissements classés en A-B dans l'inter-région Sud-Est
que dans le reste de la France (39,4% vs 32,6%) [RR=1,21 ; IC95: 1,09-1,34]
• AB : ++ PACA
NR : ++ LGR et RH-A
Scores moyens ICALIN 2004 et sous-scores
(Organisation, Moyens, Actions) par région
Etab.
O
M
A
ICALIN
n
/33
/33
/33
/100
AUVERGNE
58
23,2
17,6
24,1
64,8
CORSE
19
25,4
11,5
22,5
59,4
LANG-ROUSS.
122
24,4
15,6
24,7
64,7
PACA
292
26,4
20,6
26,4
73,4
REUNION
14
18,4
14,1
17,6
50,1
RH-ALPES
231
23,9
17,3
24,6
65,9
Total Sud-Est
736
24,9
18,1
25,1
68,1
Autres régions
1734
24,2
17,8
24,5
66,6
Total France
2470
24,4
17,9
24,7
67,0
Régions
Retard des "Moyens" en national comme en Sud-Est (++ Corse, Réunion)
Scores moyens ICALIN 2004 et sous-scores
(Organisation, Moyens, Actions) par catégorie
d'établissement (inter-région Sud-Est)
1-CHU
2-CH – 300 lits
2-CH + 300 lits
3-PSY
4-LOC
5-MCO -100 lits
Etab.
n
18
74
55
77
84
99
O
/33
28,8
27,6
29,2
25,6
17,9
25,9
M
/33
26,7
23,0
28,6
15,6
13,2
16,2
A
/33
30,4
28,5
30,6
22,7
21,2
26,0
ICALIN
/100
85,9
79,1
88,5
63,9
52,3
68,1
5-MCO +100 lits
6-MIL
7-SSR-SLD
8-CLC
9-HAD
10-DIA
11-MEP
Total Sud-Est
84
3
199
5
1
16
21
736
28,3
26,8
23,1
27,8
1,0
27,2
21,8
24,9
20,6
31,3
16,0
27,6
5,0
16,3
13,5
18,1
27,5
31,3
23,8
29,9
11,0
23,5
17,4
25,1
76,3
89,5
62,9
85,3
17,0
66,9
52,8
68,1
Catégories
difficultés "moyens" : HAD, LOC, MEP, PSY, SSR-LD, MCO – 100 lits, DIA
Evolution de la distribution
par classes des établissements
ICALIN 2004-2005
40
+ 7%
+ 20%
2004
2005
30
20
- 75%
10
0
F
E
D
C
B
A
2004
10.6
5.06
13.28
35.4
23.73
11.94
2005
2.71
2.85
6.55
24.6
31.01
32.29
Diffusion nationale

Evolution ICALIN


moins de non-répondeurs
score moyen de 67 à 75,3




sous-score OMA : ++ augmentation "Moyens"
redéfinition EOH nécessaire
plus forte augmentation = MCO
SURVISO


F = 2,7%
+ 8,3%
856 étab. avec chir. = 3 936 services
77.9 % des étab. ont une surveillance ISO
50.0% des services
"
"
"
Volume annuel de SHA / j pat.

Volume annuel de SHA en ml / j-pat.



Num : SHA commandées par an par
pharmacie si AMM, ou services communs
Dénom: nb de j d'hospitalisation (HC, HS)
Affichage

distribution en fonction du % d'objectif
atteint par rapport à une consommation
attendue personnalisée
Ajustement ICSHA

objectif de 20 L / 1000 JH


= 7 frictions / patient / j
nb minimal de friction / j / patient






MED
REA
GOB
SSR
PSY
HAD
7
+40
8
5
2
2
CHIR
9
par rapport à MED ou CHIR
SLD
DIA
URG
4
6 / séance
2 / passage
Distribution des établissements selon
% d'objectif atteint (SHA 2005)
50
40
30
20
10
0
2005
F
E
D
C
B
A
9.7
22
42.1
20.8
2.6
2.7
F = non rép.
E = < 10% d'obj. atteint …, 30, 70% à A = > 90% de l'obj. atteint
Calcul de l'indicateur SARM

recueil
labo
SARM pour 1000 journées-patients

Num : nb de patients ayant présenté au
moins 1 souche de SARM sur 1 an


recueil
admin.

uniquement prélèvements à visée clinique (Dq)
chez patients en hosp. complète ou de semaine
Dénom: nb de j d'hospitalisation

hospitalisation complète et de semaine
Période = 1 an
Evolution recueil 2006

ICALIN




Quelques adaptations
revalorisation usagers au CLIN
responsable signalement
SURVISO
idem
ICSHA + SARM idem


toujours dénominateur SAE (n-1)
SARM : affichage 2005 & 2006 / percentiles en 5 classes ?

ICATB

DDJ / 1000 JH outil en cours

score "bon usage des antibiotiques"
dénominateur
< établissement
Ajout ICATB en 2006
score composite bon usage des ATB
1. Commission ATB

nb réunions / an
2. Référent antibiologie

fonction
3. Protocole ATBP chir.

année de validation
4. Protocole ATB 1e intention


urgences
année de validation
5. liste des ATB disponibles
6. liste ATB à dispensation
contrôlée

à durée limitée pour
réévaluation 48-72 h
7. connexion informatique


labo / service / pharmacie
prescription informatisée
8. Formation des nouveaux
prescripteurs
9. Evaluation prescriptions
dans l'année
10. VAC en JTE / 1000 JH
(élément de preuve)
Calcul du VAC

Volume d'antibiotiques consommés

recueil du numérateur par la pharmacie


pour les ATB par voie systémique (niveau ATC3)
recueil du dénominateur par l'administration

JH pour hosp. complète et de semaine

VAC = JTE / 1000 JH

où JTE = UCD / DDJ



(journées de ttt équivalent)
UCD = unités commune de dispensation (g ou MU)
DDJ = Dose Définie Journalière (en g/j ou en MU/j) = OMS
tableur Excell sur Internet
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/calcul_antibiotiques/sommaire.htm
Nouvelles définitions
Contexte

deux types en opposition



multiplication du parcours de soins




diversification des structures, multiplication des intervenants
séjours hospitaliers de + en + courts
mise à jour nécessaire (CTIN 1999)
utilisation à des fins trop diverses


nosocomiale
communautaire : par défaut (ou à tort par manque d'information)
assureur, jurisprudence, indemnisation, épidémiologie, clinique …
impossibilité de trop changer


IN dans textes de lois …
compatibilité avec définitions internationales
Élargissement du champ
infections associées aux soins (IAS)
CTINILS 2007
Une infection est dite associée aux soins
si elle survient au cours ou à la suite d’une prise en
charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en
incubation au début de la prise en charge
. prise en charge = soin au sens très large
. "associé" et non "lié" = moins interprétatif
Le terme IN demeure
IN = une IAS contractée en établissement de santé
Élargissement du champ :
infections associées aux soins (2)
CTINILS 2007
Lorsque que l’état infectieux au début de la
prise en charge n’est pas connu précisément, un
délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la
période d’incubation est couramment accepté pour
définir une IAS.
Toutefois, il est recommandé d’apprécier
dans chaque cas la plausibilité de l’association
entre la prise en charge et l’infection
Elargissement
du champ des IAS

quand ?







indépendant du lieu de
prise en charge
étab. de santé, libéral,
domicile, EHPAD …
patient, visiteurs,
soignants, familles …
soin au sens très large


qui ?

comment ?

notion d’incubation en
plus
causalité l'emporte sur la
notion de délai
où ?




incluant l'hébergement et le
nursing
soins auto-dispensés par
patient ou famille


diagnostique,
thérapeutique,
dépistage
ou prévention
autodialyse, auto-sondage …
quoi ?

infection pas colonisation
exclut la notion de responsabilité et d'évitabilité
Exemples (1)

une légionellose apparue à J8 dans un établissement de
court séjour



une varicelle déclarée au 4e jour d'hosp.


POSSIBLE = incubation 2 à10 j (max : 14 j)
enquête environnementale
NON = incubation 14 j
une infection de cathéter périphérique dès le lendemain
de l'admission

OUI = possibilité de contamination lors de l'insertion
Exemples (2)

une infection locale au 3e j de CVP à SCN provenant de
la flore cutanée du patient



IAA
une grippe hivernale chez une personne âgée en EHPAD
en contexte épidémique dans le département


OUI , infection associée à l'acte de soins
même si origine endogène
OUI, infection associée à l'environnement IAE
une infection à SARM à 15 mois sur prothèse mammaire
post-chirurgie reconstructrice


ISO probable (étude de causalité)
non inclusion dans la surveillance (délais à 1 an)
Exemples (3)






Mr X, 72 ans
Infiltration de corticoïdes retard dans
l’articulation de l’épaule (arthrose) au cabinet
du rhumatologue en ville
5 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture
positive à SASM
Traitement chirurgical, antibiothérapie de
plusieurs mois, séquelles articulaires
Infection nosocomiale ?
IN, non mais IAS oui
Exemples (4)






Mme Y, 80 ans
Pose programmée d’une PTH pour arthrose
de hanche
8 mois plus tard : infection de prothèse
Cure chirurgicale : Listeria monocytogenes
Infection nosocomiale ?
Non ! malgré un délai compatible, pas de
causalité
Exemples (5)


Monsieur M, 88 ans, Cardiopathie ischémique
Hospitalisé pour bilan de chutes le 27/10






Syndrome occlusif le 15/11  Opéré pour nécrose du grêle
Choc septique en post opératoire sur péritonite
Décès le 22/11
Infection nosocomiale ?


Oui
Imputable aux soins ?


attend un moyen séjour en médecine
pas de pronostic vital en jeu
Non, mais c’est IAS
Évitable ?

Non, mais reste une IAS
Communication

Plateforme d’informations sur les établissements de
santé
http://www.platines.sante.gouv.fr

Mission HAS / IDMIN "information et développement
de la médiation sur les IN"
http://www.infonosocomiale.com

Etats Généraux des IN / Déclaration de Paris
9 fév 07
http://www.eg-noso.com

Incitation à la création d'une maison des usagers
circulaire n°550 du 28 décembre 2006
8-
En guise de conclusion…
des mots-clés pour l'avenir







restructuration
gestion des risques
évaluation (EPP)
accréditation
communication
informatisation
… motivation !
Supplément
guides en préparation
Guides nationaux
Ministère 2006

Prévention de l'émergence
des épidémies d'ERV dans les
établissements de santé


note du 6/12/06
Ensemble, modernisons
l'hôpital : Nouvelles
organisations & architecture
hospitalière


Recommandations de maîtrise
des ICD dans les
établissements de santé

note du 01/09/2006

Infections liées aux soins
réalisés en dehors des
établissements de santé


Bioterrorisme et mesures
environnementales en milieu
de soins

guide DGS juin 2006
guide 2006
guide jan 2006
CTINILS
Parutions 2006

Désinfection des endoscopes
vis à vis de Clostridium
difficile


Avis 04/12/06
Maîtrise de la diffusion des
infections à Clostridium
difficile dans les étab. de santé


Prévention de l'émergence
des épidémies d'ERV dans les
ES


Avis 21/08/06
Centres de référence pour la
prise en charge des
infections ostéo-articulaires


Prévention et l’investigation des
infections hospitalières à
Streptococcus pyogenes

Guide nov 2006

Fiche opérationnelle 9/10/ 06
Avis 21/08/06
Prévention des infections liées
aux soins en chirurgie
dentaire & stomatologie

Guide juill. 2006
CTINILS
en préparation
En cours
A paraître

Aide au signalement des IN crit.2  Nouvelles définitions des IN

Recommandations d’utilisation :
"décès lié à une IN"
gaines de protection à usage

Eléments d'assurance qualité en
unique pour D.M. réutilisables
hygiène relatifs au contrôle
microbiologique des endoscopes  Questions-réponses pour les
usagers
& à la traçabilité en endoscopie

Actualisation des 100

Pertinence d'un ordre de
recommandations dans les ES
passage des patients porteurs de
virus hématogènes lors

Révision de la circulaire 138
d'interventions programmées
MCJ

Fiche rafraîchissement par
ventilation des patients en ES
SFHH
Guides en préparation
2006

Liste positive Désinfectants

Information de patients
exposés à un risque viral
nosocomial

Utilisation de l'eau de javel
dans la désinfection des DM
Très bientôt …

Antiseptiques chez l'enfant

Cathéters veineux
périphériques : critères
d’évaluation & d’amélioration
des pratiques
En cours

Imputabilité et évitabilité
des IN

Recommandations pour la
prévention de la
transmission croisée de
microorganismes – Chap. 1 :
par contact

Hygiène au laboratoire
CCLIN Sud-Est
Guides en préparation

Réseau de Correspondants méd. & paraméd. en
hygiène hospitalière – avril 2007

Hygiène en psychiatrie

Tenues professionnelles

Guide constitution EOH IE

Kits pédagogiques
(antenne LGR)

Maîtrise des BMR en EHPAD
(antenne AUV)

Cathéter Veineux Périphérique (antenne LGR)