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IMAGERIE DES
THROMBOSES DU
SYSTEME VEINEUX
PORTE
IMAGING OF PORTAL THROMBOSIS
O. ZRAYER, S. ESSEGHAIER, H. TLILI,
H. DALLALI, A. BACCAR, MH. DAGHFOUS
Hôpital Habib Thameur, Tunis
GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 36
Définition de la thrombose mésenterico-porte
• TMP: obstruction totale ou partielle de la
veine porte et/ou de la veine mésentérique
supérieure par un thrombus endoluminal
• aigue ou ancienne
• de nature cruorique ou tumorale
• urgence diagnostique et thérapeutique avec
comme
risques
majeurs
ischémie
mésentérique veineuse en période aigue et
hypertension portale en cas de chronicité.
Matériels et méthodes:
• Il s’agit d’une étude rétrospective menée sur 3 ans
(2009 à 2011) portant sur 36 patients ayant une
thrombose mésentérico-porte (TMP).
• Ils ont été explorés par une échographie abdominale
(n=36), une TDM abdominale (n=31) et une IRM
abdominale (n=7).
• 19 patients avaient comme antécédents:
– cirrhose sans signe de dégénérescence: 15 patients
– splénomégalie méditerranéenne idiopathique: 1 patient
– période post-opératoire immédiate pour chirurgie
abdominale: 3 patients
Résultats:
• L’imagerie a montré:
– image directe du thrombus sous forme d’un matériel
endoluminal hypodense chez tous les patients, de
nature tissulaire chez 5 d’entre eux.
– troubles de la perfusion hépatique (n=11)
– cavernome porte (n=10)
– biliopathie portale (n=1)
• Des complications ont été notées chez 4 patients:
– infarctus splénique (n=3)
– ischémie mésentérique d’origine veineuse (n=1).
Résultats:
• L’imagerie a permis de faire le diagnostic étiologique de la TMP
chez 16 patients :
- foie d’hépatopathie chronique chez 4 patients compliqué d’un
carcinome hépatocellulaire (CHC) chez 2 d’entre eux.
- une tumeur du pancréas chez 4 patients .
- une pyléphlébite secondaire à une angiocholite chez un
patient.
- un foie de métastases et carcinose péritonéale chez 2
patients.
- CHC chez 5 patients cirrhotiques connus .
• Chez 10 patients cirrhotiques connus sans dégénérescence à
l’imagerie, la TMP à été considérée secondaire à la cirrhose.
• L’étiologie est restée indéterminée chez les autres patients.
Discussion et illustrations:
 Les objectifs de l’imagerie sont multiples:
 Diagnostic positif de la TMP
 Recherche des complications:
 Signes d’ischémie mésentérique veineuse
 Signes d’hypertension portale
 Infarctus spléniques
 Participer au diagnostic étiologique
Discussion:
L’échographie couplée au Doppler:
• Signes directs d’un thrombus aigu de la VP: Se: 8388%, Sp : 93%
 thrombus sous forme d’un comblement
endoluminal hypoéchogène puis hyperéchogène
avec élargissement du diamètre de la veine
 absence de remplissage au Doppler couleur
 absence de flux enregistré au Doppler pulsé avec
turbulence en amont du thrombus
•Limites:
 peu performante pour la détection des thrombus de la
VMS et de la veine splénique
 patient dépendant (forte corpulence, gaz digestifs)
 opérateur dépendant
Dilatation et comblement hypoéchogène de la VP et
de la VMS
Thrombose VMS ancienne calcifiée
La TDM: Examen de référence
• Technique :
– Acquisition sans injection IV de PDC à l’étage abdominal
– Injection PDC 2 ml/kg avec débit de 2 à 4 ml/sec
– Acquisitions après injection IV de PDC à l’étage abdominopelvien
• phase artérielle (35 sec)
• phase portale (70 sec)
• phase tardive ( 4 à 5 minutes) si recherche de lésion
hépatique
– Reconstructions multiplanaires (RMP): préciser extension
de la thrombose en aval aux branches portes intrahépatiques et en amont aux vaisseaux splanchniques
(veine splénique, VMS)
• Signes directs du thrombus:
– Thrombus: défect endoluminal hypodense avec
élargissement du calibre de la veine
– Hyperdensité spontanée du thrombus récent
(<10jours): signe rare
– Faire la différence entre un thrombus et des
images de flux: les images de flux disparaissent au
temps portal
– Le thrombus ancien est progressivement incorporé
à la paroi (= pariétalisation) ce qui entraine une
transformation fibreuse et atrophique du thrombus
et de la paroi veineuse: calcifications possibles ++
Signes indirects d’une thrombose ancienne:
 Cavernome porte: réseau veineux collatéral péricholédocien, péri-vésiculaire et péri-cystique.
 Signes d’HTP: en dehors d’une cirrhose associée elle se
développe si les capacités du cavernome sont dépassées.
 Troubles de la perfusion hépatique : aspect hyperdense
du parenchyme correspondant au territoire portal
obstrué à la phase artérielle (hypervascularisation
réactionnelle) devenant isodense au reste du
parenchyme à la phase portale.
 Une hyper-artérialisation du foie périphérique (foie
gauche et territoire postérieur du foie droit), peut se
rencontrer: le cavernome apporte préférentiellement le
sang portal dans le foie central en particulier dans les
segments 4 et 1.
Femme de 75 ans
TMP étendue d’étiologie indéterminée
1ère TDM:
 Troubles perfusionnels du foie: Hyperdensité du parenchyme hépatique
périphérique au temps artériel avec iso densité au temps portal
 Extension du thrombus à la veine splénique avec infarctus spléniques
TEMPS ARTERIEL
- Homme de 30 ans, cirrhose
post-virale B.
- TP et troubles perfusionnels du
foie: hyperdensité du foie droit
au temps artériel avec isodensité
au temps portal.
TEMPS PORTAL
Même patiente que
diapo précédente
A la 1ère TDM
A la TDM de contrôle après 8 mois
Apparition d’un cavernome porte péri-cholédocien et péri-vésiculaire
Particularité: Thrombose tumorale
• Visualisation d’un réseau linéaire et strié de néo-vaisseaux
artériels intra-tumoraux (signe d’Okuda)= néovascularisation
du bourgeon: acquisition au temps précoce indispensable.
• En contexte de cirrhose, la néo-vascularisation avec « WashOut » du thrombus permet d’affirmer sa nature tumorale:
étude dynamique indispensable pour différencier un
thrombus cruorique d’un CHC endoluminal.
• Intérêt de l’IRM+++
• Connaitre les tumeurs qui donnent des bourgeons tumoraux
mésentérico-portes:
– CHC mais pas seulement!!!
– autres: Hépatocarcinome fibrolamellaire, cholangiocarcinome,
métastases hépatiques, tumeur endocrine du pancréas, cancer colique
- Femme de 79 ans suivie pour
cirrhose post virale B
- CHC du segment IV avec
bourgeon porte tumoral:
hyper vascularisé au temps
artériel et lavage au temps tardif
Discussion: Diagnostic des complications
Ischémie veineuse mésentérique:
o parois grêliques épaisses > 3 mm avec signe de la cible ou du
halo après injection de PDC (œdème sous-muqueux)
o turgescence des veines de drainage
o épanchement intra-péritonéal
o iléus intestinal presque constant
o signes de gravité:
o Parois fines (signe de la paroi virtuelle)
o Défaut de réhaussement pariétal des anses
o Aéroportie, aéromésentérie
o Pneumatose pariétale
Femme de 43 ans, ATCD de splénomégalie méditerranéenne idiopathique.
Comblement hyperéchogène de la veine porte et de ses branches intrahépatiques et de la VMS très élargie.
Au complément par TDM:
signes d’ischémie
mésentérique!!!
• TMP étendue aux branches intra-hépatiques et à la veine splénique
• Signes d’HTP: splénomégalie, CVC spléno-rénales, ascite
• Iléus paralytique
• Ischémie mésentérique: épaississement pariétal et signe du halo
au niveau d’anses grêles.
Discussion: Diagnostic des complications
 Hypertension portale
 Infarctus spléniques
 Biliopathie portale: liés au développement des varices
du cavernome qui sténosent et compriment les voies
biliaires. Il en résulte un développement d’une réaction
scléro-inflammatoire de la paroi biliaire entrainant des
épaississements fibreux définitifs.
 Intérêt de la cholangio-IRM
 IRM: aspect le plus fréquent: épaississements fibreux
irréguliers prenant tardivement le contraste des voies
biliaires entourées par les varices : aspect « cholangitelike ».
IRM des cavernomes portaux à retentissement biliaire. Leclerc J-C et al.
Journal De Radiologie . 2002. 83 (3) : 341-349.
Homme de 27 ans, cirrhose d’origine virale
Cholestase biologique
T portal
T Artériel
• Légère dilatation des VBIH en amont d’un
volumineux cavernome porte avec aspect de
cholangite like des voies biliaires.
• noter les troubles perfusionnels du foie
T portal
Discussion: diagnostic étiologique
Les étiologies sont multiples, divisées en causes locales et causes
générales:
• Causes locales:
o Cirrhose: plus fréquente
o Lésion inflammatoire locale: diverticulite, appendicite, cholécystite,
pancréatite
o Traumatisme du système porte: chirurgie, traumatisme abdominal
• Causes générales:
o Syndromes myélo-prolifératifs
o SAPL
o Maladies systémiques: sarcoïdose, maladie de behcet
o Déficit en protéine C ou S, Déficit en anti-thrombine
o Contraceptifs oraux
o Grossesse
- Femme de 56 ans, cirrhose virale post hépatite B
- Thrombose porte calcifiée à l’échographie
- Signes d’HTP
- Pas de dégénérescence au scanner
- Etiologie retenue de la TMP: cirrhose
- Femme de 76 ans. ictère et altération de
l‘état général
- Envahissement tumoral porte direct par
un adénocarcinome de la tête du
pancréas
Femme de 75 ans qui consulte pour
syndrome angiocholitique
- Dilatation des voies biliaires en amont
d’un calcul hyperdense du cholédoque
distal
-Thrombose totale de la branche porte
droite et thrombose partielle de la
branche porte gauche
- Thrombose
porte
septique
(pyléphlébite)
Conclusion:
Le rôle de l’imagerie est primordial en cas de
thrombose du système veineux porte
puisqu’elle permet de préciser l’étendue de la
thrombose,
son
retentissement,
ses
complications et permet dans certains cas
d’en faire le diagnostic étiologique.