v_point_fort_delfrai.. - Unaformec-Ile-de
publicité
Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations Épidémiologie • Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000) • Hétérosexuels : contamination – Dans toutes les sources de données – Les femmes représentent 43% des nouveaux diagnostics et la moitié d’entre elles sont originaires d’un pays d’Afrique Subsaharienne • Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes – Résurgence de la syphilis – comportements de prévention • Usagers de drogue IV : contamination confirmée Épidémiologie • Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm3 – 50 % des indications de traitements – Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge précoce) • Échec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge virale > 30000 copies/mL) : 5 % des patients traités • 65% sont en succès virologique Recommandations • Bien notifier tout nouveau diagnostic d’infection • Continuer à développer des indicateurs de prise en charge • Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès) Quand et comment débuter un traitement ARV • La décision doit être individualisée, information et préparation des patients • Si CD4 < 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d ’atteindre 200/mm3), toujours si CD4<200/mm3 • Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines • Objectif : CVpl indétectable en quelques semaines Associations recommandées • Combinaisons thérapeutiques à privilégier – 2IN + IP/r (ritonavir à faible dose) – 2IN + INN • • • • Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir + Lamivudine ou Emtricitabine + Efavirenz ou Névirapine ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r Surveillance du traitement • • • • • • • • • Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%) Didanosine: surveillance lipasémie Ténofovir: surveillance rénale Zidovudine: surveillance NFS Stavudine: neuropathies, lipodystrophies Efavirenz: troubles neuropsychiques Névirapine: toxicité cutanée et hépatique indinavir: risque de coliques néphrétiques Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie Suivi d’un patient sous ARV Points forts et Recommandations • Bilan pré-thérapeutique • Clinique • Immuno-virologique: CD4 et charge virale • Métabolique (glycémie, bilan lipidique) • Evaluation des risques cardiovasculaires Suivi d’un patient sous ARV • A M1 au maximun : 1ere évaluation précoce – Tolérance et Adhésion au traitement • Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie • Suivi biologique – Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance métabolique – Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immunovirologique) Échecs thérapeutiques • En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CVpl >500 copies/ml – Mauvaise observance le + souvent – Parfois interactions médicamenteuses – Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée – Histoire clinique et thérapeutique – Tests génotypiques de résistances – Dosages plasmatiques des ARV • Analyse multidisciplinaire • Éviter les situations de quasi « monothérapie » – Associer au moins 2 nouvelles molécules Échecs thérapeutiques • Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible • Favoriser l’accès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques • Favoriser l’inclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules Résistance aux ARV • Mécanisme et cinétique d’acquisition des mutations de résistances variables selon classe ARV - une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP - Prévention par maintien de CVpl indétectable • Tests de résistance – Élément pour l’aide à la décision thérapeutique – Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV • Sites Internet pour consultations de l’algorythme d’interprétation des tests génotypiques de résistance www.hivfrenchresistance.org Résistance aux ARV • Réalisation d’un test génotypique – En cas d’échec virologique – En cas de primo-infection • Réaliser des tests de résistance en cas d’échec virologique chez le patient sous traitement (minime: CV<5000, modérée: CV entre 5000 et 30 000, majeure:CV>30 000) Pharmacologie des ARV • Faibles doses de ritonavir associé à un IP – Améliore les caractéristiques PK de l’IP – Cmin >>> CI90 des virus sensibles – IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004 • Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN – Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers – Cmin : + simple à réaliser et + facile à interpréter Pharmacologie des ARV • Dosage plasmatique des IP et des INN si : – Échec – Effets indésirables – Interactions médicamenteuses attendues – Traitement de la co-infection par le VHC – Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de grossesse Complications des ARV (1) • Risque d’effets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules • Syndrome lipodystrophique: – lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage) . Proposer des interventions réparatrices du visage – lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible l’IP par un IN ou un INN Complications des ARV (2) • Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac • 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA • Toxicité mitochondriale des IN – Souvent méconnue – Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue Co-infection VHC • Touche près de 25 % des VIH+ • Évolution plus rapide de l’hépatite C vers la cirrhose • Marqueurs sérologiques / biologiques : • Parfois en défaut si patient très immunodéprimé diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas • Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible • Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++ Co-infection VHB – 5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB – Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC – Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir – Utilisation en association permettrait de risque de résistance du VHB – Eradication du VHB non obtenue par les traitements actuels – Durée de traitement longue et non définie Primo-infection (PI) par le VIH • Incidence : grande incertitude Donnée à valider par des études épidémiologiques • 50% des PI diagnostiquées sont traitées • Pas d’essai randomisé actuel répondant à « Faut-il traiter et comment ? » • Si l’indication traitement est posée : – choix identique au choix d’un traitement de première intention Primo-infection (PI) par le VIH Recommandations • Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement transmissible et toute prise de risque • Traitement ARV au plus tôt si – Symptômes sévères et durables – Et/ou déficit immunitaire confirmé – Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus) • Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI Grossesse et VIH (1) • Épidémiologie – Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2% – < 20 enfants /an naissent contaminés – 1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes d’origine africaines) • Toxicité des ARV pris pendant la grossesse – Évaluation difficile pendant la grossesse – Impact à long terme chez enfant encore préoccupant Grossesse et VIH (2) • Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004 – Efficacité virologique maximale : • risque de TME • Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver l’avenir thérapeutique de la mère et de l’enfant si ce dernier est infecté – Limiter le risque de toxicité chez mère et chez l’enfant • Grossesse chez la femme à considérer comme à risque • Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées • Traitement post exposition de l’enfant systématique Grossesse et VIH Recommandations • Prescription trithérapie – 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME – Au moins dès le début du 3ème trimestre • Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré • Arrêter – L’association D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère) – Efavirenz (risque de toxicité fœtale) – Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse • Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CVpl indétectable à S36 d’aménorrhée. Infection par le VIH-2 • Épidémiologie – 500 patients en France – Souvent d’origine africaine • Évolution plus lente que VIH1 • Mesure de la CV VIH2 – Nécessite un test spécifique – En laboratoire spécialisé – Interprétation différente du VIH1 – CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prédictive d’un risque évolutif clinique
