Les principes du traitement

Les principes du traitement
Dr. David Rey
CHU Strasbourg
Objectifs du traitement
• Diminuer la morbidité et la mortalité de l’infection par le
VIH
• Ceci en restaurant l’immunité (nombre de lymphocytes
CD5 > 500/mm3)
• Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de
la charge virale plasmatique
 Restauration immunitaire
 Limite le risque de sélection de virus résistants
Quand débuter un traitement ARV
Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de
1 lymphocytes CD4 < 200/mm3 (< 15 %) : le traitement est
nécessaire dans tous les cas (AIa)
CD4 entre 200 et 350/mm3 : il est recommandé de démarrer un
2 traitement
et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels (BIb)
Patients asymptomatiques et CD4 >350 /mm3 : le traitement n’est
pas recommandé (AlIa)
3 Une charge virale (CV) 100 000 copies/ml ou un pourcentage de
CD4 < 15 % peut cependant constituer un argument en faveur de la
mise en route d’un traitement
Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au
4 besoin par un travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au
traitement
Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du
5 diagnostic
de l’infection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique
Quel traitement instaurer ?
Trithérapie avec IP
(choisir un médicament dans chaque colonne)
Abacavir
Ténofovir
Zidovudine
Abacavir + lamivudine : Kivexa®
Ténofovir + emtricitabine : Truvada®
Zidovudine + lamivudine : Combivir®
Lamivudine
Emtricitabine
Fosamprénavir/r
Lopinavir/r
Saquinavir/r
Trithérapie avec INNTI
(choisir un médicament dans chaque colonne)
Abacavir
Didanosine
Ténofovir
Zidovudine
Lamivudine
Emtricitabine
Commentaires
Efavirenz
Fosamprénavir/r : 700/100 mg x 2/j
Lopinavir/r : 400/100 mg x 2/j
Saquinavir/r : 1000/100 mg x 2/j
Commentaires
L’introduction conjointe d’abacavir et
d’un INNTI expose au risque de ne pas
permettre
l’identification
du
médicament responsable en cas de
survenue d’une éruption cutanée ou
d’un syndrome d’hypersensibilité
En pratique
Inhibiteur TI 1
Inhibiteur TI 2
Inhibiteur NN TI
Combivir
1 cp matin et soir
Viramune
ou Kivexa
ou
Sustiva 600 mg
ou Truvada
Atripla (juin / septembre 2008 ?)
En pratique
Inhibiteur TI 1
Inhibiteur TI 2
Inhibiteur de
protéase
Kivexa
Kaletra
Truvada
Reyataz + Norvir
Traitement chez l’enfant
Dans le monde 2.3 millions d’enfants* VIH +
•
•
 780.000 ont besoin de TARV
 115.000 sont traités
- augmentation de la couverture de 50 % en 2006
mais
- 15% seulement des besoins sont couverts
en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 %
de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux
qui en reçoivent.
Cinétiques des anticorps maternels
et de l ’enfant
100
Anticorps de
l'enfant
80
Enfant infecté
Anticorps
maternels
60
40
20
Enfant non infecté
0
Naissance
6 mois
12 mois
Bujumbura ESTHER 9 avril 2008
18 mois
10
Enfants - adolescents
•
Environ 1 500 enfants infectés en France (données 2005)
– 10 à 20 nouveau-nés infectés par an
– Une centaine d’adolescents contaminés par an (2 % des découvertes)
– 2 000 enfants contaminés chaque jour dans le monde (Afrique sub-Saharienne
++)
•
Principes de traitement extrapolés de l’expérience des adultes
– Évaluation fondée sur les CD4 (%) et la CV mais importance du profil
évolutif sur plusieurs tests
– Évaluation de la tolérance et de l’adhésion
– Arrêt thérapeutique non recommandé
– Complications chez l’enfant identiques à l’adulte
•
Particularités pédiatriques
– Deux profils évolutifs
• 15 % : forme évolutive précoce et sévère
• 85 % : forme évolutive de l’adulte
– Seuils de risque de maladie opportuniste supérieurs dans les premières années
de vie
– Difficultés liées à la galénique et au manque de données pharmacocinétiques
et de tolérance
– Programme vaccinal complet sauf BCG (dont antipneumococcique)
Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant
18 mois
• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en
évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH
ARN) ou autre technique (Up24ag)
Bujumbura ESTHER 9 avril 2008
12
CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une
immunodéficience sévère nécessitant l’instauration
d’un traitement ARV*
Marqueur
immunologique
critères de mise sous ART
< 12 mois
12 – 18 mois
18 mois – 5
ans
> 5 ans
% CD4
< 25 %
< 20 %
< 15 %
< 10 %
Taux de CD4 *
< 1500
< 750
< 500
< 200
Lymphocytes
totaux *
< 4000
< 3000
< 2300
< 1200
* Selon OMS 2006
Bujumbura ESTHER 9 avril 2008
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Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant
INRT
INtRT
INNRT
IP
AZT
TDF*
NVP
NFV
EFV
LPV/r
ddI
3TC
RTV
FTC
fosamprenavir
(d4T)
APV
abc
*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus
sur la toxicité (minéralisation Bujumbura
osseuseESTHER
et rein)
14
9 avril 2008
Génériques
approuvés en juin
07 (OMS)
Bujumbura ESTHER 9 avril 2008
15
Formes combinées pédiatriques
approuvés par l’OMS
• Association : d4T + 3TC + NVP
- Rapport NVP/NRTI plus élevé
 nourrissons
- (5 mg – 20 mg – 35 mg)
- 6 mg – 30 mg – 50 mg
 enfants
- (10 mg – 40 mg – 70 mg)
- 12 mg – 60 mg – 100 mg
- comprimés sécables et dispersibles
• < 60 USD/enfant/an
Bujumbura ESTHER 9 avril 2008
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Transmission mère - enfant
• Situation en France
– 1 500 grossesses par an (60 % de femmes d’origine africaine)
– Transmission du VIH
• 1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies)
• 15 à 20 % en l’absence de traitement antirétroviral
– < 20 naissances d’enfants infectés par an
• Cas résiduels de TME dans l’Enquête Périnatale
Française (EPF)
–
–
–
–
Prise en charge tardive de la grossesse (3e trimestre)
Traitement antirétroviral commencé tardivement
Défauts d’observance
Complications obstétricales (prématurité)
Traitement pendant la grossesse
•
Toxicité pour la mère
– INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique)
– INNTI : pas d’instauration de névirapine pendant la grossesse
– Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie
•
Toxicité pour l’enfant
– INTI
• dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ±
3TC (troubles neurologiques)
• ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification
– INNTI
• efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre
– Inhibiteurs de protéase (IP)
• passage transplacentaire faible et différent selon les IP
• données de tolérance des IP récentes insuffisantes
(atazanavir, tipranavir, darunavir)
• passage transplacentaire de la bilirubine libre :
vigilance renforcée si atazanavir
Traitement pendant la grossesse
•
Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque
– Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel)
•
Prévention de la TME du VIH-1
– Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV)
– Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA
– Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge
tardive (8e-9e mois)
•
Trois situations
– Femme commençant sa grossesse sous ARV
• ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué)
• ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement
– Femme commençant sa grossesse en l’absence d’ARV
• pas d’indication thérapeutique maternelle : début des ARV à 26-28 SA
• indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA
– Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif
• entre le 8e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne
• pendant le travail : perfusion d’AZT, NVP monodose mère et enfant
Traitement pendant la grossesse
• Traitement préventif postnatal
– ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines
– adaptation posologique chez le prématuré
– adaptation au génotype viral si virus maternel résistant
• Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si :
– absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou
– CV maternelle > 1 000 copies/ml (voie basse) ou > 10 000 copies/ml
(césarienne programmée), ou
– prématurité (< 33 SA)
• Surveillance des enfants exposés aux ARV
– suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24
• Allaitement contre-indiqué
• Calendrier vaccinal respecté à l’exception du BCG, reporté à la
date
où la certitude de non-contamination de l’enfant est obtenue