L`évaluation initiale pour un malade avec VIH/SIDA - I-Tech

Suivi d’un patient sous
traitement antiretroviral
Ministre de la Santé Publique et de
la Population
1
Objectifs
• Expliquer les buts du suivi d’un patient
sous ARV
• Déterminer la périodicité du suivi d’un
patient sous ARV
• Expliquer les éléments du suivi
• Définir un échec thérapeutique
• Déterminer quand arrêter ou changer de
traitement en présence de manifestations
toxiques
• Proposer un changement de traitement en
présence d’un échec thérapeutique
• Lister les éléments pour la prise en charge
d’un patient fébrile placé sous ARV
2
Buts de suivi
• Déterminer
 Les toxicités médicamenteuses
 Les interactions médicamenteuses
 Les effets secondaires
• Evaluer la réponse au traitement
• Evaluer l’adhérence
• Reconnaître un échec thérapeutique
3
Étude de Cas : Marie
• Marie, 27 ans originaire de Jacmel,
vient de commencer son traitement
antiretroviral depuis une semaine.
• Elle reçoit :
 NVP 1 fois par jour pendant les deux
premières semaines
 AZT+3TC 2 fois par jour.
 TMS 400/80mg 1co par jour
• Son taux de CD4 est à 150/ml quand
le traitement a été institué
4
A quel intervalle doit-on revoir
Marie ?
5
Calendrier de suivi
Evaluation
Medical examination
HIV Documents
OI detection
OI Prevention
OI Treatment
Inclusion criteria
Physical examination
Adherence evaluation
Biology
CBC
Liver Function
Blood analytes
CD4
Counceling
IEC1 (ARV Team) *
IEC2 (ARV Team) **
Approvance signature
Initial Sreening
J-0 @ J-8
X
X
X
X
X
X
Initialisation phase
J-15
J-30 M-2 M-3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Délivrance
Evaluation de l'observance
Maintenance Phase
M-7 M-8 M-9
M-10
X
X
M-11
X
X
X
X
M-12
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Adherence evaluation
Contact verification
Pharmacy
Assistance conseil
X
X
M-6
X
X
X
X
Adherence Evaluation
Support (transportaition f ees, phone cards, nutrition)
M-5
X
X
X
X
Routine nurse vsit
Vital Signs / RFA
M-4
*Si le patient commence l’AZT, faire de l’IEC (Information, Education, Communication). 2 IEC1:Informations générales sur ARV, responsabilité
patient/Institution, Identification accompagnateur, mis à jour sur les contacts 3 IEC2: Signature d’une forme d'autorisation de visite à domicile,
évaluation du niveau de risque de surinfection par le VIH, plan de réduction de risque / Proposition de méthode de Planning Familial (PF) - Assistance
conseil spécifique pour ARV
6
Pour la surveillance du
traitement
• Le patient voit le médecin,
l’infirmière, le pharmacien, le
travailleur social, et l’agent de terrain
pour :
 La surveillance des effets secondaires
 L'évaluation de l'adhérence au
traitement
 Le renouvellement des médicaments
 Le support nutritionnel
 La mise a jour des contacts si nécessaire
7
Pour la surveillance du
traitement
• Pendant la phase de maintien (après
le 3eme mois) :
 L’infirmière peut suivre le patient une
fois par mois et se référer au médecin
au besoin.
 Le médecin revoit le patient tous les 3
mois
8
Que faut-il évaluer durant les
visites de suivi ?
9
Visite de suivi : évaluation
• Prophylaxie recommandée:
 INH/B6 (si PPD ≥ 5 mm et TB active éliminée)
 Cotrimoxazole
• Adhérence
 Difficulté à prendre les médicaments à cause de :






Mal compréhension
Manque de nourriture
Effets secondaires
Stigmatisation au sein de la famille.
Croyances
Moyens logistiques
• Problématique psychosociale
 Support psychologique
 Encadrement familial
 Révélation du statut sérologique au partenaire
10
Visite de suivi : évaluation
(suite)
• Renseigner
 Eduquer le patient sûr le comportement sexuel, le VIH en
général, et l’évaluation du risque face au VIH
 Eduquer le patient sur l'administration correcte des ARV
 Vous demandez une comptage des pilules dans la poche ou
la boite que la patient doit apporter à la clinique chaque
rendez-vous
 Eduquer le patient sur les effets secondaires
• Discuter
 Pour assurer l’adhérence
• Aider
 Discuter défis et comment les résoudre
• Prévoir
 Fixer prochain rendez-vous
11
Comment assurer l’adhérence
• Si Marie a des problèmes et rate les
doses, comment la clinique peut
assurer l’adhérence?
 Elle sort et oublie de les prendre
 Elle ne les prend pas parce qu’ils font
vomir
 Elle ne les prend pas parce qu’elle ne
veut pas qu’on la voit
12
Comment assurer l’adhérence
(suite)
• Elle n’aime pas prendre ses
comprimés parce que cela lui rappelle
qu’elle a le SIDA
• Elle pense que c’est un sort qu’on lui
a jeté (croyances culturelles)
13
Travail en équipe pour la prise en
charge des patients à la clinique
ARV
• Le suivi régulier avec chaque membre de
l’équipe soignante
• Les discussions régulières concernant les
patients entre les membres d’équipe de
soins pour améliorer la connaissance de la
situation des patients.
 Les réunions d’équipe de soins de la clinique
ARV
• Réévaluer du plan de traitement après
chaque visite
• Préparer le plan de suivi en équipe
14
L’examen clinique
• Examen clinique général qui recherche les
antécédents médicaux, la liste de contrôle
de symptômes et examen physique à la
recherche de signes qui représentent
 Diminution de la fréquence ou de la gravité des
IO
 Un échec thérapeutique
 Un syndrome de reconstitution immunitaire
 Une toxicité au médicament
 Une allergie au médicament
• Renouveler la prescription pour la thérapie
antirétrovirale
15
Quels examens de laboratoire
à réaliser?
16
Les examens biologiques
• Tests indispensables : test de dépistage du
VIH ; dosage d’hémoglobine (Hb) ou
d’hématocrite (Ht)
• Tests de base recommandés : NGB ; tests
de fonction hépatique (TFH) et test de
créatinine; glycémie ; numération
lymphocytaire; RPR
• Tests souhaitables : dosage de la
bilirubinémie, de l’amylasémie, des lipides
sériques et numération des CD4; analyse
des urines
• Tests facultatifs : mesure de la charge
virale
17
Fréquence des test de
laboratoire
Test de
laboratoire
3 mois
6 mois
9 mois
Tous les
6 mois
Non
X
Non
X
Hb / Hct
X
X
X
X
Hémogramme
complet
X
X
X
X
ALAT
X
X
X
X
CD4
18
Les examens biologiques : Le
taux de CD4+
• On contrôle les CD4 chaque 6 mois
 Si charge virale < 400, on s’attend à une
augmentation de 100-150 cellules/mm3
durant la première année
 50-60 pendant les premiers 4 mois
 Puis, augmentation de 50-100 cellules/mm3
par année
• On parle de changement “significatif” si le
taux de CD4 est > ou < à 30% du dernier
taux de CD4.
• 20-30% des malades ont des résultats
« discordants » : Charge Virale < 400
sans augmentation des CD4+
19
Valeurs normales des examens
de laboratoire
Test
Résultat
Globule
Rouges
m*/mm3
Hb
g/dl
HCT
%
Globules
Blancs
m*/mm3
Valeurs
Normales
H:4.5 -5.9
F: 3.6-5.2
H: 13.3-17.7
F: 11.7-15.7
H: 40-52
F: 33-47
H: 3.5-11.0
F: 3.5-11.0
20
Valeurs normales des examens
de laboratoire (suite)
Test
Résultat
Valeurs
Normales
Neutrophiles
%
50-70
Lymphocytes
%
25-40
Plaquettes
m/mm3
150-300
21
Valeurs normales des examens
de laboratoire (suite)
Glycémie
Créatinine
mg/dl
mg/dl
70-120
0.8-1.4
ALAT
ASAT
Amylase
CD4
Charge virale
(Indétectable)
Détermine
Capillus
U/L
U/L
U/L
Cellules/ mm3
Cellule/mL
7-27
8-30
20-110
450-1400
<50-400
Non réactif
Non réactif
22
Les examens biologiques :
la charge virale
• Si la charge virale est disponible, on
peut l’utiliser selon l’indication du
médecin
• L’ARN du VIH devrait chuter jusqu’à
50-400 copies/ml après 16-24
semaines de trithérapie
23
Signes d’amélioration
•Cliniques
Diminution ou
disparition des
symptômes
Prise de poids
Diminution des
lésions de Kaposi
•Biologiques
Augmentation de la
numération
lymphocytaire totale
Augmentation de la
numération des CD4
Suppression
persistante de la
charge virale
24
Quand faut-il changer les
antirétroviraux?
• En cas de toxicité ou intolérance
• En cas d’échec thérapeutique
• Apparition d’une tuberculose active
(rifampicine)
• Grossesse
25
Changement de thérapie
• En cas de toxicité ou intolérance
• En cas d’échec thérapeutique
• Apparition d’une TB active
(rifampicine)
• Grossesse
26
Toxicité
• L’incapacité de tolérer les effets
secondaires associés aux médicaments et
le dysfonctionnement des organes qui peut
en résulter
• Manifestations toxiques sévères
• La surveillance de ces manifestations peut
être clinique, d’après l’interrogatoire du
patient et l’examen physique, et peut aussi
inclure certaines analyses biologiques
• On doit vérifier qu’il n’y a pas d’autre étiologie
médicale
27
Les ARV et leurs toxicités
Schéma
thérapeutique
Toxicité
d4T/3TC/NVP
•Neuropathie ou pancréatite liée à la stavudine
•Lipoatrophie liée à la stavudine
•Hépatotoxique grave liée à la NVP
•Eruptions cutanées graves liées à la NVP (non
mortelle)
•Eruptions cutanées graves liées à la NVP
(syndrome de Stevens-Johnson)
AZT/3TC/NVP
•Intolérance gastro-intestinale persistante associée
à la zidovudine ou toxicité hématologique grave
•Hépato toxicité grave liée à la NVP
•Eruptions cutanées graves liées à la NVP (mais
non mortelle)
•Eruptions cutanées graves liées à la NVP
(syndrome de Stevens-Johnson)
Source: OMS, 2003
28
Les ARV et leurs toxicités
Schéma
Toxicité
thérapeutique
d4T/3TC/EFZ
•Neuropathie ou pancréatite liée à la
stavudine
•Lipoatrophie liée à la stavudine
•Toxicité CNS persistante liée à l’EFZ
AZT/3TC/EFZ
•Intolérance gastro-intestinale persistante
relative à la zidovudine ou toxicité
hématologique grave
•Toxicité CNS persistante liée à l’EFZ
Source: OMS, 2003
29
Toxicité : Indications dans les résultats de
laboratoire incitant un changement d'ARV
Toxicité stade 3
Paramètres
Hématologie
Hémoglobine
< 6,9 g/dL
Comptage absolu des polynucléaires neutrophiles
< 749 mm3
Plaquettes
< 49.999 mm3
Chimie
Bilirubine
> 2,5 x limite supérieure à la normale
Créatinine
> 3 x limite supérieure à la normale
Glucose
< 39 mg/dl ou > 251 mg/dl (à jeûne chez les non diabétiques)
Fonction hépatique
AST (SGOT)
> 5 x limite supérieure à la normale
ALT (SGPT)
> 5 x limite supérieure à la normale
Phosphatase alcaline
> 5 x limite supérieure à la normale
Enzymes pancréatiques
Amylase, lipase
> 2 x limite supérieure à la normale - en cas de
symptômes
30
Quels médicaments peut-on
maintenant donner à Marie?
Schéma
thérapeutique
AZT+3TC+NVP
Toxicité
-Intolérance gastro-intestinale
persistante ou toxicité
hématologique grave liée à
AZT
- Hépato toxicité grave liée
à NVP
-éruptions cutanées graves
liées à NVP
-(non mortelle)
-éruptions cutanées graves
liées à NVP
-(syndrôme de StevensJohnson)
Changement
de
médicament
-changer AZT par
D4T
- changer NVP par
EFV (sauf chez la
femme enceinte)
- changer NVP par
EFV
- changer NVP par
PI
Source: OMS, 2004.
31
Changement de thérapie
• En cas de toxicité ou intolérance
• En cas d’échec thérapeutique
• Apparition d’une TB active
(rifampicine)
• Grossesse
32
Echec clinique
• Progression clinique de la maladie signalée
par le développement de nouveaux
symptômes, la non-disparition des
symptômes ou l’apparition d’une IO ou
d’une tumeur maintention, lorsque les
médicaments ont été administrés
suffisamment longtemps pour produire un
niveau de protection et de restauration
immunitaire
• Apparition ou récidive de symptômes stade
III de l’OMS
33
Syndrome de Reconstitution
Immunitaire (SRI) - Etude de cas
• Une jeune femme de 25 ans VIH positive a
développé une TB pulmonaire
• Elle est placée sous
INH/Rifampicine/PZA/EMB (RHEZ)
• Deux mois après le début du traitement
TB, elle commence le TAR
• 2 semaines après le TAR, elle développe
une fièvre mais se sent en général bien
• Elle continue le traitement TB et le TAR
• Elle prend des AINS pour calmer les
symptômes.
34
Radio initiale
© M Narita, I-TECH, 2006
35
2 mois sous Rx TB
© M Narita, I-TECH, 2006
36
2 semaines sous TAR
© M Narita, I-TECH, 2006
37
5 semaines après (suivi):
résolution des symptômes
© M Narita, I-TECH, 2006
38
Que pensez-vous de ce cas?
39
Syndrome de Reconstitution
Immunitaire (SRI)
• Peut laisser la fausse impression que le
TAR n’est plus efficace
• Peut être du a des IO latentes ou
partiellement traite chez les patients
débutant avec le TAR
• La pathogenèse implique le renforcement
de l’immunité spécifique et de la réponse
inflammatoire du au renforcement du
système immunitaire
• Est très fréquent chez les patients avec un
taux de CD4 de base très faible lors du
démarrage du TAR
40
Diagnostique du SRI
• Survient comme aggravation apparente
de:
 TB pulmonaire ou extra-pulmonaire
 Mycobacterium non tuberculeuse
(Lymphadénite ou d’autres maladies focalisées
 Atteinte oculaire au CMV
 Méningite cryptoccocique
 Sarcome de Kaposi
• Moins commun: Herpes Zoster, PCP,
Hépatite virale et autres
41
Diagnostique du SRI (suite)
• Peut survenir de façon très fréquente chez les
patients avec TB ou TB extra pulmonaire du au
fait que le système immunitaire face à la TB
devient plus fort vu que le TAR renforce le
système immunitaire
• Ne reflète pas un échec du traitement anti-TB ou
une résistance aux médicaments anti-TB
• Survient généralement dans les 3 premiers mois
du TAR
• Le compte CD4 est au moins 2 fois supérieure
par rapport au niveau de base
• Des procédures pour les diagnostics invasifs ne
sont pas nécessaires si la présentation et le
contexte est typique
42
Prise en charge du SRI
• Beaucoup de cas vont s’améliorer et
disparaître dans plusieurs semaines avec
la continuation du TAR et le traitement de
l’IO
• Contrôler les symptômes, par exemple, à
l’aide d’anti-inflammatoires nonstéroïdiens
• L’utilisation des stéroïdes pendant une
courte durée pourraient être bénéfique
dans le cas de SRI sévère ou menaçant le
pronostic vital (TB, Méningite à
Cryptoccoque)
43
Echec immunologique
• Retour des lymphocytes CD4 à la
valeur pré-traitement ou une valeur
inférieure en l’absence d’une infection
concomitante pouvant expliquer une
baisse transitoire des CD4
• Chute de 50% par rapport à la valeur
maximale des CD4, pré-traitement et
sans autre infection concomitante
44
Echec virologique
• Impossibilité d’obtenir un niveau de
charge virale indétectable après 3–6
mois. Virémie détectable, continue et
répétée, indiquant une suppression
virale incomplète. Réapparition d’une
charge virale détectable
45
Facteurs contribuant à un
échec thérapeutique
•
•
•
•
•
Mauvaise adhérence
Pharmaco-résistance préexistante du virus
Résistance en cours de traitement
Mauvaise prescription
Régime ARV non adéquat
 Monothérapie/bithérapie avec INTI
• Baisse du niveau des médicaments dans le
sang




Dosage faible
Médicaments génériques de qualité insuffisante
Interactions médicamenteuses
Malabsorption (parasites intestinaux, nausée et
vomissement)
46
Facteurs contribuant à un
échec thérapeutique (suite)
• Les interruptions du traitement liées au:
 Coûts
 Ruptures de stock
 Effets secondaires et à la toxicité
• Résistance
 Résistance croissante chez les nouveaux
patients placés sous ARV, à la suite d’une
augmentation de la disponibilité des ARV dans
le pays
 Echec des régimes ARV initiaux conduisant à
une résistance croisée avec d'autres ARV
47
Que faire en cas d’échec
thérapeutique?
48
Etapes à suivre en cas d’échec
thérapeutique
• Evaluer l’adhérence du patient
• Vérifier le traitement
• Procéder à un test de résistance, si
disponible
• Eliminer les autres causes de baisse
du taux de CD4
 TB, cause technique, fluctuation du taux
des CD4
• Faire une nouvelle analyse du taux de
CD4
49
Etapes à suivre en cas d’échec
thérapeutique (suite)
• S’assurer d’une corrélation clinique et
biologique
 altération de l’état général, apparition de
nouvelles IO et baisse du taux de CD4
• Vérifier que le patient veuille son
régime actuel!!!
50
Thérapie de seconde intention
• Choix basé sur :
 Les recommandations de l'OMS pour un régime
entièrement nouveau utilisant une autre classe
de médicaments
 Changement vers un INTI qui n’a pas été utilisé
 Choisir un médicament efficace dans une
nouvelle classe
• Prévoyez une éventuelle résistance croisée
(ex. AZT et d4T)
• Essayez de déterminer et corriger les
causes d’échec thérapeutique (ex.
problèmes d’adhérence au traitement)
51
Quel régime choisir?
52
Schéma thérapeutique en Haïti
en cas d’échec
• 2ème intention
 ddI + 3TC + Efavirenz (EFV) ou
Névirapine (NVP)
 ABC + 3TC + Efavirenz (EFV) ou
Névirapine (NVP)
 2 INTI +IP: AZT + ddI + NFV ou ABC +
ddI + LPV/r
 AZT + 3TC + Abacavir (ABC): utilisé
surtout en cas de TB en cours de
traitement
53
Changement de thérapie
• En cas de toxicité/intolérance
• En cas d’échec thérapeutique
• Apparition d’une TB active
(rifampicine)
• Grossesse
54
Schémas thérapeutiques
en Haïti: ARV et TB
(rifampicine)
• 1ère intention
 AZT + 3TC + Efavirenz (800 mg QHS)
• 2ère intention
 AZT + 3TC + ABC
• La tuberculose pulmonaire ne signifie
pas forcement un échec clinique.
55
Changement de thérapie
• En cas de toxicité ou intolérance
• En cas d’échec thérapeutique
• Apparition d’une TB active
(rifampicine)
• Grossesse
56
ARV et grossesse
Si le patient est déjà sous ARV…
généralement
• Ajouter AZT au régime en l’absence
de contre indications
 A démontré une diminution de la
transmission du VIH
• Si sur EFV et < 3eme trimestre,
changement par NVP
 Si le patient prend de l’EFV a cause de
TB (rifampicine) il faudrait
éventuellement changer par un INTI
57
Patient fébrile sous ARV
• Bonne évaluation clinique
• Syndrome de reconstitution
immunitaire, surtout si le patient a
commencé les ARV il y a moins de 12
semaines
• Penser aux infections endémiques en
Haïti qui provoquent la fièvre, comme
la malaria, la typhoïde et la
pneumonie bactérienne
58
Points à retenir
• Le suivi d’un patient sous ARV doit être
fréquent et régulier afin d’assurer une
adhérence adéquate, de pouvoir aider le
patient à combattre les effets secondaires,
et de suivre éventuellement la progression
de la maladie et les échecs du traitement
• Les plans de traitement sont mieux conçus
quand une approche pluridisciplinaire est
utilisée, à travers des rencontres régulières
en équipe
• Le suivi de laboratoire du patient doit être
effectué chaque 6 mois, ou dans un
intervalle plus rapproché si le patient est
placé sous AZT ou si des manifestations
toxiques liées aux médicaments
apparaissent
59
Points à retenir (suite)
• L’échec clinique peut se manifester sous forme
d’une nouvelle infection opportuniste ou d’une IO
à répétition après quelques mois de traitement
ARV
• La tuberculose pulmonaire ne signifie pas un
échec clinique
• Les changements au niveau des CD4 peuvent
constituer un critère évoquant l’échec du
traitement en l’absence d’infection aiguë. Le
critère de l’OMS pour évoquer l’échec du
traitement est une diminution de plus de 50% du
niveau le plus élevé, ou le retour au niveau de
base ou plus bas des CD4
• Le syndrôme de reconstitution immunitaire (SRI)
est une réponse inflammatoire aigue à une
infection. Cette réponse est dûe à l’amélioration
du système immunitaire par le TAR.
60
Points à retenir (suite)
• La numération de lymphocytes totaux
(TLC) n’est actuellement pas
recommandée comme indicateur pour
le traitement
• Une faible adhérence au traitement
doit être investiguée avant de
conclure à l’échec du traitement ARV
chez le patient
61
Points à retenir (suite)
• L’administration des ARV doit être
interrompue en présence d’une toxicité de
grade 3 ou 4.
• En cas de syndrome de Steven’s Johnson,
ou d’une éruption sévère liée à la NVP, la
classe des INNTI devrait être évitée, et le
patient doit être placé sous inhibiteur de
protéase.
• « Ne jamais ajouter un médicament à un
traitement en train d’échouer »
62