L`organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME
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L’organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr C. Courpotin Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 1 In South africa (natal): HIV/AIDS was attributed to 41% of deaths in the under-5 age group, with a mortality rate of 8.6 per 1000 personyears Garrib A.e t al : Trop Med Int Health. 2006 Dec;11(12):1841-8 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 2 Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME par région OMS, 2005 11 Low and Middle income countries 7 77 79 CEE / CIS 29 28 Latin America / Caribbean 15 20 14 East Asia / Pacific Eastern / Southern Africa West / Central Africa 2005 2004 9 3 1 0% 20% Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 40% 60% 80% 100% 3 Pourcentage des enfants de moins de 5 ans qui ont besoin d’ARV et qui les reçoivent par région OMS, 2006 15 11 Low and Middle income countries 67 Latin America / Caribbean 47 54 51 East Asia / Pacific 36 Central Asia / Europe 30 13 12 Eastern / Southern Africa West / Central Africa 2005 2004 3 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 4 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Médicaments Councelling Med.Générale Maternité Dépistage CPN Laboratoire Pédiatrie PMI Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 PEV 5 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Sage femmes Gestionnaire des médicaments Médecins MERE Relais communautaires Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Techniciens Laboratoires Infirmières 6 Prise en Charge mère – enfant dans la PTME Frères Parents Amis Conjoint(s) Sœurs Mère Tantes Beau parents Oncles Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Fratrie 7 la PTME la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 8 La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 9 La PTME La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal est de rendre la charge virale indétectable Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 10 La PTME comporte 4 temps avant la contamination T1 Eviter la contamination a.Prévention Primaire et b.Planning familial après la contamination T2 In utéro T3 Per partum Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 T4 Post partum 11 Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ? T2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité ou mise en route des protocoles de prophylaxie T3 : Per partum Prophylaxie ARV Accouchement propre T4 : Post partum (avec allaitement maternel) Allaitement artificiel Prophylaxie ARV post natale Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 12 Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 36 sem Ante Natale 0% 6 mois Travail et accouchement 20% 40% 12 mois Post Natale 60% 80% 100% Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 13 Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France 15-35% ~1% Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Dépistage anténatal ART maternel ART néonatal Césarienne +/Allaitement artificiel 14 Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque dans les pays «à bas revenus» ? 98 Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995-2004) % Taux de transmission 25 22 20 15 10 13 12 9,3 6,5 5 4,7 5 1,6 * 0 * données préliminaires sc = short course (7 jours) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 15 Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202 Efficacité de la NVP md pour renforcer la PTME chez des enfants* sous AZT ou AZT + 3TC DITRAME Plus. AIDS 2005;19:309-18 36 sem 1sem Ditrame (1995-2000), (N=351) 14.7 % Mère Ditrame-Plus 1.0 (2001-2002), (N=420) 6.5 % Ditrame-Plus 1.1 (2002-2003), (N=373) Mère Enfant 3j Mère Enfant 4.7 % 32 sem * Enfants en allaitement maternel ou artificiel Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 AZT 3TC NVP 16 Autres ARV étudiés ou en cours d’étude pour la PTME • • • • • • • • d4T - Stavudine ddI – Didanosine FTC - emtricitabine TDF – Tenofovir NFV - Nelfinavir SQV - Saquinavir IDV - Indinavir LPV/r - Lopinavir/ritonavir Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 INRT INtRT IP 17 Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ? (NEJM : Lallemant M. et al : 2000;343:982-991) Analyse finale L/L Mère : AZT 300mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4 C/C 6.5% 6 sem stop 3j L/C 4.7% 8.6% C/L 28 s 35s Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Transmission in utero L : 1.6 % C : 5.1 % 18 Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md 2 mat doses 100% % avec Résistance 75% >1 ARV 2 ARV AZT 75% AZT 67% AZT 50% 38% 39% 40% 25% 25% 25% 20% 15% 18% 0% US/France Thai Peri-3 Date échant. : 6 se Sous type: B 4 se E,B Thai PHPT2 Uganda 012 2 se E,B 6 se A,D Ireland Iv Coast S. Africa Zimbabwe S. Africa Zimbabwe Ditrame SAINT 023 7 se 4 se 7 se B,G,F CRF,A C 8 se E,B 4-6 se C 2 se C 19 Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md % avec Résistance 80% AZT 60% AZT AZT 33% 40% 20% 0% Subtype: 13% S. Africa (sans mère NVP) C 17% Cote d'Ivore 36% 42% 46% 52% 20% Thai Thai A E,B E,B CRF01, 06 Bujumbura ESTHER 8 S. Africa S. Africa (avec mère NVP) C avril 2008 C HIVNET 012 SAINT A,D C 20 Évolution de la concentration plasmatique en NVP après administration d'une dose unique au cours de la PTME Concentration plasmatique de NVP Cressey et al., abstract B1351, XV International AIDS Conference 2004 10000 1000 100 Limite de détection (50 ng/ml) 10 0 1 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Temps après prise de NVP (jours) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 21 TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP McIntyre JA, et al. IAS 2005. Abstract TuFo0204. Intrapartum Post-partum mère NVP md 60 % bras 1 N= 68 enfant mère NVP md NVP md ZDV/3TC x 4 jours bras 2 N= 67 NVP md 12 % ZDV/3TC x 4 jours ZDV/3TC x 7 jours 10 % bras 3 enfant N= 68 NVP md enfant mère Résistances maternelles à la NVP : % NVP md ZDV/3TC x 7 jours Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 22 Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103 20 % Prise de NVP lors de la grossesse précédente 13.7 % 10 % 4.2 % Pas d’antériorité de la NVP 0% Taux de TME à 6 semaines Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 23 Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP Lallemant M. 3rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( TuFo0205) exposée NVP md non exposée NVP 100% p= % ARN VIH < 50 copies/ml 75% 0.04 0.15 58% 58% 42% 50% 46% 0.05 58% 42% 25% 0% 0% 0% L. de Base 6 mois 12 mois 18 mois durée sous HAART exp. NVP non exp. NVP 221 48 202 45 194 44 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 191 44 24 Délai d’apparition de l’échec virologique chez les femmes sous ART selon la date de leur mise sous traitement Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47 0.6 0.5 n = 24 Taux cumulé d’échec 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 n = 36 0 6 12 18 24 30 36 Mois depuis début de ART Exposée NVP m.d. Début ART > 6 mois post partum 0.6 Taux cumulé d’échec Début ART < 6 mois post partum 0.5 0.4 0.3 n = 88 0.2 n = 70 0.1 0.0 0 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 6 12 18 24 30 36 Mois depuis début de ART Placebo 25 Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans prophylaxie par NVP m.d. Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135-47 n = 15 n = 15 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 26 Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Mode d’allaitement N 6 mois 12 mois 18 mois AME 256 1.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% 3.0% (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 4.4%* (3.3-5.5%) 8.4%* (6.8 – 10.2%) AME prolongé 490 A Mixte prolongé 1,414 Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 (2.0 – 12.9%) 8.6% (5.5 – 11.6%) 13.9%* (11.6-16.3%) 27 Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747 28 sem N M E Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T 3TC NVP NVP sd et AZT 1 sem M1 Taux de transmission M6 1.2 % 0.8 % (4/337) (2/251) Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 Attention surveillance biologique 31 Prophylaxie PTME : AZT + 3TC + NVP 28 sem Naissance 6 mois + J 14 (?) MERE : allaitement maternel AZT 3 TC NVP + J 14 (?) MERE : allaitement artificiel ENFANT Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 32 Différentes approches pour les prophylaxies de la PTME (OMS août 2006) moment de l’administration grossesse travail Postpartum Recommandée AZT (>28 sem gestation) Sd-NVP 1 + AZT/3TC Mère : AZT/3TC x 7 jours enfant : Sd NVP 1 + AZT x 7 jours 2 Alternative AZT (>28 sem gestation) Sd-NVP enfant : Sd NVP + AZT x 7 jours 2 -- Sd-NVP + AZT/3TC Mère : AZT/3TC x 7 jours enfant : Sd NVP -- Sd-NVP enfant : Sd NVP Minimum Minimum 1 Si la femme reçoit au moins 4 semaines d’ARV pendant la grossesses, l’omission de la dose de NVP chez la mère peut être considérée; la dose de NVP à l’enfant doit être administée immédiatement après la naissance 2 si la mère reçoit < 4 sem AZT durant la grossesse : 4 sem AZT sont recommandées chez l’enfant Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 33 Conclusions • Améliorer l’accès au test (secteur communautaire) • Améliorer la prise en charge précoce des femmes enceintes pour diminuer la contamination in utero • Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la contamination du post partum • Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour permettre un traitement précoce • renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de recherche des perdus de vue • Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les infectiologues… Bujumbura ESTHER 8 avril 2008 34
