Critères de qualité de la polypectomie colorectale

Critères de qualité de la
polypectomie colorectale
Dr V. VALANTIN
Hôpital Européen
MARSEILLE
polypectomie
• + de 410 000 fois/ an
• Geste de base du GE
• Prévention du K colorectal (17OOO DC)
• Critères de qualité optimisation avec pour
objectif :
Détection maximale
Résection maximale
Détection 1er critère de qualité
• Il faut détecter avant de reséquer!!!
Détecter lésions et adénomes
Omission respectivement 16% et 11% si <6mm
• Amélioration :
-qualité : endoscope, préparation, innovations
-Temps de retrait > 6 min
-optimisation endoscopique (nbi , fice, i-scan)
-colorations adaptées
Avant la polypectomie
• Evaluer le risque de résection incomplète, GG
• Choix de la résection …
• Toutes ces informations doivent être colligées
+ photos
• Histologie restera LE CRITERE!!!!
• Pertinence des recommandations post colo
est très proche de celles données/ histo >92%
Avant la polypectomie
• En cas de non résection LOCALISATION
-tatouage, clips et CR endoscopique
• Etude 236 patients K Dg en Colo
21%(49) mal localises
27/49 erreur significative car modifiait la
stratégie opératoire
• Concerne tous les segments coliques même le
rectum!
Avant la Polypectomie
• Retirer toutes les lésions coliques détectées
- vrai si < 5mm (1.6% DHG et 4.6% TV)
- vrai si ( >5 et <9 mm)
Contraste électronique devrait↗ le S et Sp
critères « histologiques » endoscopiques
- vrai si avancés (>10 mm) ssi CURATIF
Mais algorithmes décisionnels utilisent des paramètres
disponibles qu’ a posteriori : histologie , R0…
chromo endoscopie
Avant la Polypectomie
• Histologie défavorable :
- Sessile /pédiculé
- ulcéré
- taille, polypose ou > 3polypes
• Position :
- circonférence, /plis et haustrations
- localisation/ valvule, appendice…
• Conditions :
- préparation, matériel, personnel et horaire.
Classification PARIS : probabilite d’atteinte de la sous
muqueuse.
Pit pattern
Juste Avant la Polypectomie
• Caractéristiques du patient.
(cs pré-anesthésie et consentement éclairés)
- médicaments et hémostase
- R. opératoire vs R. endoscopique
• Expérience de l’opérateur
• Estimer : possibilités de résection en un temps,
monobloc ou complète, risque perforatif et de K,
ainsi que d une chirurgie 2aire…
Polypectomie proprement dite
Ne rien faire plutôt qu’une résection incomplète
Différer ou réadresser n’est pas une faute
Petits polypes
• < 3 mm biopsie exérèse efficace (+90%)
• >3 et <6 mm anse froide > biopsie exérèse
.
• >6 mm et <10 mm
– Pédiculés et sessiles non suspect : polypectomie
– Pédicules court faire une injection sous muqueuse
Polypes pédiculé
• Gros et/ou grand pied:
- hémostase préventive
- endoloop
- SP adrénaliné au 1/10000
- clip hémostatique
Clip hémostatique
Pour toutes les autres lésions
Mucosectomie +/- ESD
MUCOSECTOMIE
• Injection sous muqueuse préalable
– SP avec indigo-carmin +/- adrénaline
Tangentiellement et en amont de la lésion
– Décollement/musculeuse
– Attention si incomplet…
• RESECTION par anse/caps/élastique
- section pure ou endocoupe
- monobrin et /ou picots
Mucosectomie a l anse
mucosectomie
Mucosectomie /élastique
Mucosectomie au caps
plus delicat que / élastique
Mucosectomie / peace meal
• ≠ Monobloc
• Liée à la taille de la lésion
- gêne l’analyse de résécabilité R0
- ↗ I.du cancer d’intervalle
- Ce risque + élevé si > 5 fragments
!!! Si >3/4 circonférence risque sténose
cicatricielle
Peace meal
ESD
• Technique de dissection sous muqueuse
• Permet résection mono bloc des larges
lésions(rectum, œsophage, estomac …)
• Utile histologie avancée pTis DHG permettant
une bonne analyse sm …
• Apprentissage long, formation sur l’animal
• Matériel couteux, nécessite CO2, chronophage
ESD
ESD
Résultat final ESD
Résection sans complication
€ aux critères dequalités
HEMORRAGIE
• ↗ taux si polype avancé
Endoloop, clip, poudre hémospray, adrénaline
• Efficace dans l’immédiat.
• PERFORATION
• Rare dans les polypectomies classiques
Ovesco
Endoloop
Après la polypectomie
En salle d endoscopie
• Evaluer le caractère complet
-biopsies et/ou magnification optique
(Taux récidive de 9% a 0.5% si coloration
systématique)
• Repérage ssi présomption DHG, K, incomplète
• Pièce de polypectomie
- étalement / plaque liège
Après la polypectomie
- marquage aiguille pied si pédiculé
- encrage face profonde si sessile
Hors de la salle d’endoscopie
• CR anapat :
- type histologique + contingent carcinomateux
- marge et profondeur
- D° envahissement ( vasculaire, lymphatique)
- classification Vienne
• Si lésions sessile : difficulté de repérage / musculeuse
Après la polypectomie
On remplace / D° d envahissement en µm/
musculaire muqueuse :
- sm1 (0 à 1000) R ganglionnaire < 1%
- sm2 et sm3 >1000
• Résection incomplète si
– Sm2 et sm3
- emboles vasculaires, lymphatiques
- Carcinome indifférencié ou polypoide sans contingent
adénomateux
conclusion
• Connaitre la classification de Paris
• Expertise polypectomie, mucosectomie et
gestion de l’hémorragie
• Bonne coopération avec anapat
• Utilisation de RCP
• Acceptation de ses limites et recours a un
centre expert
5 points forts
• Polypes >3et <5 mm anse froide ou pince
• Polypectomie si pédiculé Ip et sessile Is de 6 a
9 mm
• Hémostase préventive si tête > 15 mm et pied
> 5 mm
• Mucosectomie sessiles Is > 9mm et planes II
• Soulèvement de la lésion est LE SIGNE d
absence d envahissement sous muqueuse