Intérêt de la collaboration entre le médecin généraliste et la clinique
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Un moment charnière Intérêt de la collaboration entre le médecin généraliste et la clinique de la douleur • Projets pilotes en cours • Convention INAMI de centres de référence (n=9) • Equipes multidisciplinaires de la douleur chronique (n=36) • Fonction algologique (n=73) • Evaluation et propositions pour le futur [email protected] Une collaboration parfois difficile… → Intérêt de votre avis Une collaboration parfois difficile… Pourquoi ? Exemple du délai de 1ère consultation • 6 mois, voire plus… • Avis souvent demandé lorsque le MG et/ou le patient « n’en peut plus » • Délai des centres douleur explicable par • « bonnes raisons » (?) : motifs éducatifs (on sort d’un modèle ‘quick fix’) • « mauvaises raisons » : structurelles (surcharge, soustendue par épidémiologie et manque de financement) • Domaine clinique frustrant • Compétence/intérêt pour l’algologie variable (MG/MS) • Manque de clarté sur les rôles, attentes et limites de chacun • Communication insuffisante • Problèmes structurels Une collaboration parfois difficile… Une collaboration parfois difficile… Domaine clinique frustrant Compétence/intérêt variable … pour le patient, le MG, le MS MG et MS • Symptôme inobjectivable → stéréotypes ‘psy’ • Physiopathogénie complexe → incertitude • « Traitement » orienté vers l’accompagnement, objectifs modestes → peu valorisant • Patients souvent très demandeurs → surcharge/rejet Enseignement largement insuffisant, tant en termes de connaissances que de compétences relationnelles (1er, 2e et 3e cycles) → Compétence dépend d’une démarche personnelle, qui suppose une certaine motivation/affinité pour le sujet 1 • • • • Une collaboration parfois difficile… Une collaboration parfois difficile… Rôles mal définis Communication insuffisante Qui fait quoi ? Qui attend quoi ? Que pouvons nous apporter ? Quelles sont nos limites ? • Patient • MG, autres intervenants locaux • MS, équipe multidisciplinaire Une collaboration parfois difficile… Problèmes structurels • Concernant les patients • MG → MS : comment percevez vous le patient ? Qu’attendez-vous de l’équipe ? • MS → MG : comment percevons nous le patient ? Qu’estce qui peut être proposé ? • Pas nécessairement facile de communiquer de manière adéquate et nuancée… • Concernant la philosophie de l’accompagnement • Concernant les rôles, attentes et limites de chacun Une collaboration parfois difficile… Délai de 1ère consultation et épidémiologie Manque de temps !!! • Financement insuffisant • Acte intellectuel MG et MS • Tâches administratives • Activité multidisciplinaire • Epidémiologie Que faire ? • Breivik et coll. (2006) • 24% adultes avec douleur chronique en Belgique, dont 1/5e seraient sévèrement limités ? • Combien de « patients » ? • Une enquête belge (Crombez et coll., non publié) : 26% adultes avec douleur chronique : • 7% (636 000) faible intensité • 10% (896 000) haute intensité mais peu de répercussions 752 000 patients • 5% (442 000) répercussions modérées 40 centres • 4% (310 000) répercussions sévères 18 800 pat/centre ? Philosophie de travail Le modèle biopsychosocial, ce grand incompris… • Améliorer l’enseignement • Améliorer les structures • Un outil théorique • Communiquer sur • Un outil clinique • la philosophie de travail • les rôles, attentes et limites de chacun • Anthropologie : une conception de l’être humain • Epistémologie : un ensemble d’hypothèses testables • Complexité et incertitude… • Regard élargi : facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sur pied d’égalité (élargisst du modèle biomédical) • Participation active du patient (et modification de la relation thérapeutique) 2 Philosophie de travail Philosophie de travail La douleur chronique, une maladie en soi Un suivi de longue haleine Problème de santé Aigu • Objectifs réadaptatifs : qualité de vie, remettre du mouvement, « vivre avec » • Ne pas viser trop haut : SMART (Specific, Mesurable, Chronique Douleur aiguë Intervention Revalidation Douleur subaiguë Achievable, Realistic, Time Based ) Complications « Guérison » Douleur persistante Douleur chronique Modifications progressives - syst. de la douleur, muscles, sommeil - émotions, comportements, processus cognitifs - relations, travail, activités - … Syndrome douloureux chronique • Lenteur inévitable des changements • Participation active du patient • Fonctionnement cyclique Douleur permanente avec retentissement sévère sur la qualité de vie Qui fait quoi ? • MG, MS, patient ont des savoirs complémentaires • Rôle central du MG • Apports et limites des équipes multidisciplinaires • Et le patient ? Rôle central du MG • Fonction de synthèse • Abord biopsychosocial (exemple de la prédiction de la chronicité) • Coordination intervenants locaux • Quand/pourquoi faire appel à un centre douleur ? • Le problème des délais …dans un monde idéal …et dans la réalité quotidienne Que peut faire le MG ? • Evaluer, dans une perspective biopsychosociale (dont exclusion pathologies graves) • Centraliser les informations • Préparer le recours au centre douleur : • Discuter objectifs et moyens avec le patient (et l’équipe douleur), expliquer la multidisciplinarité • Référer sans abandonner ! Que peut faire le MG ? • Participer aux décisions et au suivi, en concertation avec le centre douleur • Education, coaching • Suivi au long cours des traitements médicamenteux et de leurs effets secondaires • Gestion des crises • Rencontrer le patient régulièrement, hors urgence, permet de ne pas se borner à « coller des rustines » • Coordonner les interventions des intervenants locaux 3 Apports des centres de la douleur • Intérêt d’une expertise « pointue » • Abord multidisciplinaire presque systématique • Aide au diagnostic • Perspective biopsychosociale • Explorations spécifiques (test effort, thermotest, potentiels évoqués laser) • Approches thérapeutiques • Approche « psycho-éducative » et réadaptative (individuel ou groupe) : « mieux vivre avec/malgré la douleur » • Approches pharmacologiques ou techniques algologiques Bouger mieux… Bouger plus… Bouger autrement… « Apprendre à mieux vivre avec et malgré une douleur chronique » Rencontre en groupe (+/-), pour oser de nouvelles manières d’être et de vivre avec la douleur Bouger en conscience • Travail sur attentes et objectifs – politique des petits pas • Mécanismes de la douleur • Place de la kinésithérapie, des médicaments • Emotions et douleur, douleur et entourage • Troubles cognitifs, fatigue et troubles du sommeil • Activités quotidiennes avec la douleur • Problèmes socioprofessionnels liés à la douleur … Le « carnet rouge » 4 Motivation, capacités de mobilisation Transtheoretical model of behaviour change: Précontemplation Contemplation Rechute Maintenance Entretien motivationnel Une méthode centrée sur le patient, directive, pour améliorer la motivation intrinsèque au changement en explorant et résolvant l’ambivalence Préparation Miller & Rollnick Action Prochaska & DiClemente, 1983 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) • Buts « Quand on se concentre vraiment, qu’on est vraiment dedans...le mal est peut-être encore là, mais du coup...les neurones, je sais pas là ce qui se passe, et on a moins mal. » • Accepter ce que vous ne pouvez pas changer (la douleur) • Vous engager vers des actions guidées par vos valeurs (ce qui est important pour vous) • Outils • Métaphores, paradoxes, mindfulness… • Exercices expérientiels Hayes, 1986 Limites des centres de la douleur • Limites d’une expertise « pointue » • Surcharge +++ (max. 250 nouveaux patients/an) • Suivi de longue durée • Déficit structurel • Limites tenant • au type de pathologie • au patient, notamment son niveau d’acceptance, ses capacités de mobilisation, son contexte de vie Et le patient ? Un membre à part entière de l’équipe • Quelles sont ses croyances, ses attributions ? • Qu’attend-il de nous ? explications ? traitement ? soutien ? reconnaissance ? accompagnement dans un prochet de changement ? • Quelles sont ses capacités de mobilisation ? Et l’entourage ? 5 En pratique… En pratique… Pourquoi faire appel au centre douleur ? La question des délais • Evaluation et/ou suivi multidisciplinaire ± intensif, avec objectifs réadaptatifs • « Soutien » (MG/patient parfois fort seuls) • Plus ponctuellement • « Validation » d’un diagnostic, du handicap ou d’une approche thérapeutique • Conseil (ex. opioïdes palier III – à éviter autant que possible malgré banalisation par les firmes) Idéalement… • Délai bref (< 1 mois) : • douleur subaiguë avec drapeaux orange • incapacité de travail de courte durée • Délai modéré (3-4 mois) : • douleur persistant sans progression significative • incapacité de travail de longue durée • patients chez qui des modifications importantes devront être envisagées (objectifs et valeurs, comportements) Discussion 6
