Angor stable Maladie coronaire stable

Angor stable Maladie coronaire stable Introduc3on •  une maladie coronaire stable qui ne relève pas d’un syndrome coronarien aigu. •  Elle signe une a=einte de type ischémie myocardique. •  Le bilan et la prise en charge ont pour but d’éviter l’appari3on d’un évènement secondaire. I/Défini3on •  Un angor stable est une douleur typiquement déclenchée par l’effort , avec une réversibilité complète à l’arrêt de l’effort ou prise de dérivés nitrés II/Physiopathologie 1) Ischémie déséquilibre/ besoins-­‐apports (perfusion inadéquate aux besoins) Besoins=MVO2 FC, inotropisme Tension pariétale Apports -­‐perfusion coronaire -­‐ SO2 sang -­‐extrac3onO2/myocarde A-­‐ Facteurs augmentant les besoins (MVO2) ↗ FC (ac3vité physique, sport,…) ↗ de la contrac3lité (tachycardie…) ↗ de la tension pariétale (HTA, Cardiomypathie…) B-­‐ DiminuCons des apports 1-­‐ la circulaCon coronaire •  Facteurs diminuant la perfusion coronaire : –  sténoses coronaires+++, –  baisse DC, –  baisse PAD, –  ↗pression IVG (RA…), –  Tachycardie 2-­‐ ExtracCon d’oxygène Invariable, déjà maximale au repos, A l’effort, nécessité d’augmenter le DC ; C-­‐ SituaCons pathologiques •  Ischémie d’effort : sténose >50% •  Sténose coronaire : –  ↓surface intra-­‐luminale, –  altéra3on tonus vasculaire +++→ ischémie à l’effort •  Seuil ischémique dépend : –  degré sténose, –  circula3on collatérale .. II/Physiopathologie 2) Conséquences • Conséquences myocardiques : -­‐ anomalies métaboliques -­‐  Dysfonc3ons diastolique puis systolique /région VG ischémiée -­‐  modifica3ons ECG, Puis -­‐ douleur angineuse III/E3ologies A-­‐ RéducCon calibre des artères coronaires -­‐ athérome : é3ologie principale+++ -­‐ spasme coronaire -­‐ Pont myocardique -­‐ autres : coronarite os3ale, anomalies congénitales coronaires … B-­‐ Angor foncConnel Tachycardie, CMH, RA, hypoxémie, anémie, état de choc.. Rechercher une sténose coronaire associée IV/Diagnos3c signes foncConnels La douleur+++ : signe majeur, l’angor stable survient à l’effort, ou à l’émo3on constric3ve, rétrosternale, irradie dans le cou, la mâchoire, les bras), cède rapidement après l’arrêt (<10min), céde/TNT en quelques secondes ▪ Douleurs atypiques : diabé3que, femme, sujet âgé, épigastrique et n’irradie pas, ▪ Douleur à l’effort et qui disparaît à l’arrêt de l’effort = grande valeur diagnosCque Examen clinique
•  Sans particularité pour le diagnostic
•  Rechercher :
- les autres localisations de l’athérome
- une cause aggravante/ anémie
- un autre diagnostic (frottement
péricardique…)
- bilan des FRCV
Examens complémentaires
A- Electrocardiogramme
•  ECG de repos ( non per-critique) : peut être
normal, ou montrer des signes anciens d’une
necrose
•  ECG per-critique : modifications
- ST :sous décalage
- onde T : négative ou positive, ample, pointue
et symétrique
Examens complémentaires •  B : Echographie Trans-Thoracique
•  élimine d’autre cause de douleurs thoraciques (péricardite, dissec3on de l’aorte, …), •  évalua3on de la contrac3lité générale,
(systolique) •  évalua3on de la fonc3on diastolique Examens complémentaires
C- Electrocardiogramme d’effort
A réaliser pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
Enregistrer l’ECG pendant l’effort, sur tapis ou
bicyclette, monitorage de l’ECG, PA,FC
Résultats
-EE positive si modifications électriques (sous
décalage ST) associées ou non à une douleur
thoracique
- EE négative s’il n’ya pas de signes ECG ni
douleur/ FMT atteinte
- EE non interprétable
Examens complémentaires
D- scintigraphie myocardique
EE avec injection du Thallium :
ne se fixe que sur zones normalement
perfusées
Valeur localisatrice de l’ischémie+++
Examens complémentaires E- Echographie de stress à la dobutamine
Comparaison de la cinétique segmentaire
du VG au repos et après perfusion de
Dobutamine.
Quelle stratégie ?
Choix du test en première intention
•  ECG d’effort en première intention,
•  quand elle n’est pas réalisable (patient incapable de
l’effectuer, BBG…),
•  faire une échographie de stress ou scintigraphie
myocardique en fonction des centres
Examens complémentaires E- Coronarographie
Indiquée/ test d’ischémie (EE, Scinti, Echo
Dobu) positif, ou doute persistant (surtout
si FRCV++)
F- Scanner coronaire
si probabilité non élevée de maladie
coronaire
Résultats •  Angor stable à coronaire normale : -­‐ < 10% des cas •  Recherche d’une a=einte micro-­‐vasculaire ou d’une a=einte de type vaso-­‐spas3que Examens complémentaires
H- autres examens
•  Radio du thorax
•  Holter ECG
•  Bilan biologique : bilan lipidique, glycémie,
fonction rénale, NFS
Forme clinique
Ischémie myocardique silencieuse
•  Fréquente chez les diabétiques
•  Dépistage de l’ischémie myocardique
indiqué chez le diabétique par EE ou
scintigraphie myocardique ou échographie
de stress
Diagnostic différentiel
•  Devant une douleur thoracique
- DT d’origine cardiaque : épanchement
péricardique, dissection de l’aorte, EP…
- DT extracardiaque : parenchymateuse
pulmonaire…
EvaluaCon du risque d’évènements •  Facteurs de mauvais pronos3c : -­‐ Age avancé -­‐ Diabète -­‐ Tabac -­‐ Dyslipidémie -­‐ HTA -­‐ Insuffisance rénale chronique -­‐ Maladie vasculaire périphérique -­‐ Antécédents de SCA -­‐ Douleurs d’installa3on récente et progressives -­‐ Sévérité de l’angor Traitement
A- Traitement de la crise
-  Arrêt de l’effort et prise de dérivés nitrés
par voie sublinguale (agissent en quelques
secondes)
–  Effets secondaires : céphalées, ver3ge –  S’allonger en cas de ver3ge - Si persistance de la douleur, consulter en
toute urgence+++
Traitement
B- traitement de fond
1- style de vie adapté : exercice physique+, régime
alimentaire équilibré
2- éducation du patient
3- correction des FRCV
-­‐  Sevrage tabagique -­‐  Traitement de l’HTA (objec3fs < 140/90mmHg Traitement médicamenteux de la dyslipidémie -­‐  Contrôle glycémique Traitement 4- médicaments en première intention :
•  Bétabloquants : Contrôle de la fréquence cardiaque •  IEC ou ARA 2. si insuffisance cardiaque, HTA ou diabète •  aspirine à faible dose
•  statines,
•  Dérivés nitrés de longue durée d’ac3on en seconde inten3on 5- revascularisation : fonction des résultats de la
coronarographie
- Angioplastie coronaire percutanée(ATL)
- Pontage aorto-coronarien (PAC)
•  Bi-­‐an3-­‐agréga3on plaque=aire au décours de la procédure Surveillance •  Régulière, partagée entre le médecin traitant et le cardiologue •  Suivi cardiologique tous les 4 à 6 mois •  ECG de repos annuel •  Glycémie à jeun tous les 3 mois si diabète •  Bilan des facteurs de risque cardio-­‐vasculaire annuel Conclusion
•  L’angor d’effort est essentiellement dû à
l’athérosclérose
•  Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, confirmé
par l’ECG d’effort, sinon un autre test d’ischémie
•  La coronarographie indiquée selon les résultats du
test d’ischémie
•  Le traitement de l’angor stable repose sur
l’association du ttt des FRC et d’un ttt médical
optimal, éventuelement associés à une
revascularisation myocardique
•  Importance du suivi du patient : évaluer l’efficacité
du ttt, sa tolérance, son observance, contrôle des
FRCV.