Infarctus du myocarde

Infarctus du myocarde
Définition
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Nécrose myocardique en rapport avec
une ischémie myocardique
spontanément irréversible
Le plus souvent thrombose coronaire au
niveau d’une plaque instable
L’objectif initial du traitement: la
reperfusion coronaire en urgence par
angioplastie ou thrombolyse
Plaque vulnérable
L’athérosclérose
L ’athérothrombose
Clinique
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Douleur angineuse mais: spontanée,
prolongée, ne cédant pas à la trinitrine
Risque de mort subite les premières
heures par trouble du rythme
Formes atypiques: digestives,
neurologiques….
Examen clinique
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Hémodynamique: FC, TA
Signes d’insuffisance cardiaque
Souffle cardiaque
État artériel périphérique
ECG
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Sus décalage de ST dans une dérivation
avec sous décalage de ST dans d’autres
dérivations
Répéter ECG
Parfois difficile à interpréter: BBG,
rythme électrostimulé
Recherche d’un trouble du rythme
ECG infarctus antérieur
ECG infarctus inférieur
Thorax
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Cardiomégalie, souvent absente
Signe d’insuffisance cardiaque:
surcharge pulmonaire
Echo cardiaque
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Trouble cinétique et son étendue
surtout si ECG d’interprétation difficile
Diagnostic d’une complication
mécanique
Mesure de la pression systolique dans
l’artère pulmonaire
À distance étude de la viabilité
myocardique par l’écho dobutamine
Echo trouble de la cinétique
Echo complications
Biologie
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Enzymes cardiaques: troponine I, CPK
mb, diagnostic tardif
Fonction rénale et hépatique
Bilan d’hémostase
NFS
électrolytes
Cinétique des enzymes
cardiaques
Coronarographie
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Diagnostic et traitement par
angioplastie primaire
Examen de référence
Thrombose coronaire
Angioplastie primaire
Complications
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Rythmiques et mort subite
Hémodynamiques
Mécaniques
L’ischémie myocardique et l’angor postinfarctus
Complications rythmiques
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Aryhtmie ventriculaire: tachycardie
ventriculaire et fibrillation ventriculaire
et risque de mort subite
Tachycardies supraventriculaires
Bradycardies par troubles de la
conduction
Traitement: USIC, défibrillateurs,
pacemakers, médicaments
Les arythmies ventriculaires
Les bradycardies
Complications
hémodynamiques
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Déterminent le pronostic
Classification Killip:
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Killip
Killip
Killip
Killip
1:
2:
3:
4:
absence d’insuffisance cardiaque
insuffisance cardiaque modérée
œdème aigu du poumon
choc cardiogénique
Complications mécaniques
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Insuffisance mitrale par rupture du
pilier
Communication interventriculaire par
rupture du septum
Rupture de la paroi libre dans le
péricarde avec tamponnade
Angor post-infarctus
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Forme grave d’angor instable
Menace d’extension avec mauvais
pronostic en l’absence de
revascularisation
Traitement des complications
(1)
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Complications rythmiques: défibrillateur,
pace-makers, medicaments: cordaronebétabloquants
Complications hémodynamiques:
revascularisation, ballon de contrepulsion, nitrés, diurétiques, IEC
Traitement des complications
(2)
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Complications mécaniques: contrepulsion, chirurgie
L’angor post-infarctus: coronarographie,
revascularisation, bétabloquants, nitrés
Contrepulsion intraortique
Revascularisation coronaire
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Course contre la montre
Absence de sauvetage myocardique si
revascularisation tardive
Meilleurs résultats avec l’angioplastie
primaire si elle est effectuée par un
opérateur expérimenté
Bilan post-infarctus (1)
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Fonction ventriculaire gauche résiduelle:
FEV échographique ou angiographique
Nombre de coronaires atteintes: 1, 2,
ou 3 troncs; coronarographie
Ischémie myocardique résiduelle: ECG
d’effort, scintigraphie ou écho de stress
Bilan post-infarctus (2)
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Viabilité myocardique: scintigraphie de
perfusion, écho de stress
Risque rythmique: potentiels tardifs,
holter
Approche interventionnelle
L’ordonnance post-infarctus
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Aspirine et :ou clopidogrel
Statines
Béta-bloquants
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Prise en charge des facteurs
de risque
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Mode de vie
Arrêt du tabac
Prise en charge de l’hypertension
artérielle, du diabète
hypolipémiants
Pour conclure
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Corriger les facteurs de risque à
l’échelle d’une population
Reconnaître les symptômes révélateurs
de l’infarctus
Intervenir le plus rapidement possible
pour revasculariser le myocarde pour
limiter la taille de l’infarctus qui
détermine le pronostic ultérieur