Chimiothérapies voie orale

Chimiothérapies voie orale

Généralités

Interactions médicamenteuses

Observance

Education thérapeutique

Circulaire frontière
Chimiothérapies voie orale
En préambule : « Chronicisation » du cancer : TRT
ambulatoires mal connus dispensés en pharmacie
De ville et patient à domicile non suivi : problème
d’interactions médicamenteuses et alimentaires,
De coût pour la société, d’observance,
Absence de consultation d’annonce et consultation
médicale chronophage d’où besoin de nouveaux
professionnels formés (ETP)
Chimiothérapies voie orale
Chimiothérapies voie orale
Les traitements anticancéreux oraux permettent :
- une prise en charge ambulatoire
- une amélioration de la qualité de vie des patients : confort,
autonomie.
Les difficultés rencontrées avec les traitements anticancéreux oraux :
- Risque important d’interactions médicamenteuses avec :
le traitement habituel des patients,
l’alimentation,
les compléments alimentaires…
- Nombreux effets indésirables
- Population cible souvent âgée, avec des comorbidités, parfois
dénutrie…
- Crainte des patients d’une moindre efficacité des traitements oraux vs IV
- Crainte des soins palliatifs
Complexité de certains schémas, modalités d’administrations
parfois difficiles => risque de non-observance
Interactions médicamenteuses
détection et signalement des IAM : part importante du travail des
pharmaciens, hospitaliers et officinaux
impossible de retenir toutes les IAM décrites : savoir distinguer les
IAM cliniquement significatives, dans un contexte
physiopathologique donné, de celles sans conséquences
cliniques
IAM : avec traitements chroniques de comorbidités, avec
traitements symptomatiques ponctuels mais aussi avec médecines
alternatives et complémentaires
Attention aux tisanes/phytothérapie (interactions mal connues)
Interactions médicamenteuses
Les situations à risque d’interactions dépendent de beaucoup de
choses :
• La polymédication
• Le sujet âgé
• L’insuffisance rénale
• L’insuffisance hépatique
• La dénutrition
• Le diabète
• Les cardiopathies
• L’infection par le VIH
• L’épilepsie
• La tuberculose
• La migraine , etc…..
Interactions médicamenteuses
4 niveaux de contrainte :
Contre-indication : ne doit pas être transgressée
Association déconseillée : le plus souvent doit être évitée mais
examiner le rapport bénéfice risque et surveiller le patient si
association maintenue
Précaution d’emploi : possible avec des recommandations
simples pour éviter l’apparition de l’interaction
A prendre en compte : le médecin évalue son opportunité et doit
déterminer la pertinence clinique des interactions annoncées par le
pharmaciens
Interactions médicamenteuses :
métabolisme
Rappel : les cytochromes
Les principaux impliqués dans le métabolisme des médicaments
sont les CYP1A2, CYP2C8, CYP2D6, CYP3A4
Chez l’homme le CYP3A4 est le plus important et représente 30%
du contenu hépatique
La moitié des médicaments sont métabolisés par CYP3A4
Inducteurs : alcool chronique, tabac, millepertuis, certains
médicaments ( antiinfectueux antiépileptiques)
Inhibiteurs : antifongiques azolés, macrolides, inhibiteurs de
protéases, antagonistes canaux calciques, jus de pamplemousse
Possibilité d’augmenter poso si associé à un inducteur et
diminuer si associé à un inhibiteur
Interactions médicamenteuses :
métabolisme
EXEMPLES
1) contre indication
- AC substrat CYP 3A4 + bocéprévir (victrélis) : Évérolimus (affinitor), ITK
(sprycel, tarceva, iressa, glivec, tyverb, tasigna, votrient, nexavar, sutent…)
-MTX + trimethoprime (bactrim) : augmentation tox hémato du MTX par
diminution excrétion rénale
-Évérolimus et millepertuis
2) Association déconseillée
- éverolimus (affinitor) + antiinfectueuxinhibiteurs CYP3A4 ( kétoconazole,
itraconazole etc) ou ritonavir : augmentation très importante des C sanguines
d’évérolimus
- ITK + rifampicine : diminution des C plasmatiques des ITK
- tamoxifène + quinidine , terbinafine : risque baisse efficacité tam
- vemurafemob (zelboraf) + antiinfectueux inducteurs enzym (rifabutine, rifam etc)
- évérolimus et jus de pamplemousse
Interactions médicamenteuses :
métabolisme
EXEMPLES
3) Précautions d’emploi
Évérolimus et nombreux mdts (fluconazole,
- ITK et certains macrolides clari, ery, teli) : aug EI des ITK
-
4) à prendre en compte
- ITK et posaconazole (noxafil) : majoration des EI (conséquences
sévères)
Interactions médicamenteuses :
absorption
Risques liés à l’absorption :
Prise en dehors
des repas :
Tarcéva®,
Tasigna®,
Nexavar®,
Tyverb®,
Temodal®
Endoxan®
Votrient®
Giotrif ®
Tafinlar®
Pendant le repas :
Xeloda®,
Glivec®,
Navelbine®
Zelboraf ®
Indifférent :
Sutent®,
Sprycel®,
Iressa®,
Afinitor®,
Natulan®
Caprelsa ®
Xalkori ® Inlyta
® Jakavi ®
prise d’anti acides : 2h avant ou 2h après
Interactions médicamenteuses :
conclusion
EXERCICE DIFFICILE………donc Se référer à des bases
de données à jour et/ou en ligne
- Thésaurus des interactions médicamenteuses de ansm
- « Éviter les effets indésirables par interactions
médicamenteuse » . Revue prescrire 2015
- Fiches de l’observatoire dédié au cancer (http://www.omeditpaysdelaloire.fr/fr/cancer_fiches_voie_orale_professionnels_de_sante atoire
dédiées au cancer)
- Pour les plantes (module en ligne site de l’anepf (assoc.
Nationale des étudiants en pharmacie de France)
ETP
Cadre législatif et réglementaire
La loi HPST : 22 juillet 2009
• TITRE III: Accès de tous à des soins de qualité
• TITRE VI : Éducation thérapeutique du patient
• Les arrêtés et décrets du 2 août 2010 et du 31 mai
2013
L’ETP du patient nécessite une formation spécifique et
agréée, pour tout professionnel de santé qui souhaiterait
l’exercer. Les compétences pour dispenser l’ETP sont
déterminées par décret (N 2013-449 du 31 mai 2013
modifiant celui du 2 août 2010).
ETP
Elle vise à rendre le malade plus autonome par
l’appropriation de savoirs et de compétences, afin qu’il
devienne l’acteur de son changement de comportement à
l’occasion d’évènements majeurs de la prise en charge
(initiation du traitement, modification du traitement ,
événements
intercurrents…),
mais
aussi
plus
généralement tout au long du projet de soin avec l’objectif
de disposer d’une qualité de vie acceptable par lui
Tout le monde en fait : médecin, pharmacien, IDE mais
pas toujours « organisé » comme tel
ETP : 4 étapes :




Le diagnostic éducatif ou Bilan éducatif partagé (BEP)
La définition d’un programme personnalisé avec les priorités
d’apprentissage et de projet
La planification et la mise en œuvre des séances d’ETP
La réalisation d’une évaluation individuelle de l’ETP
Utilisation de techniques participatives d’apprentissage : l’objectif
étant de faire acquérir au patient des compétences pour qu’il puisse
gérer au mieux sa maladie (s’assurer qu’il a bien compris les infos
qu’on lui a donné) sans le transformer en médecin ou IDE!
NB : techniques
reformulation et questions ouvertes
OBSERVANCE
Observance ou compliance :
Degré de coïncidence entre le comportement du patient (notamment en
terme de prise) et l’avis médical ou la recommandation de santé qui lui a été
prescrite.
Elément clé du succès thérapeutique
Non-observance :
Intentionnelle ou involontaire
Causes multiples : état clinique du patient, âge, comorbidités, effets
indésirables du traitement, complexité du schéma thérapeutique,
incompréhension des conditions d’administration
Conséquences : perte de chance, changement de traitement, recours accru
à un système de soins. Problème majeur de santé publique
Sur-observance :
Exemples : surdosage, poursuite pendant les pauses
À ne pas sous estimer
Aides : carnet de suivi, calendrier, pilulier, alarmes sur téléphone
OBSERVANCE
L’observance n’est jamais acquise, elle nécessite un soutien
Améliorer l’observance : 4 stratégies recommandées par l ’OMS
1) Au niveau des patients
- Diffuser des brochures
- Développer des programmes d’ETP
- Promouvoir des outils d’aide à l’observance (pilulier, timer, alarme
sms…).
2) Au niveau de l’organisation des soins
- Faciliter l’accès aux services de soins
- Développer des programmes pour réduire le nombre de perdus de
vue.
- Faciliter les dispositifs de remboursement des prestations
médicales, biologiques et pharmaceutiques
OBSERVANCE
L’observance n’est jamais acquise, elle nécessite un soutien
3) Au niveau des médicaments
- Simplifier les traitements.
- Prendre en compte les comorbidités et les traitements associés.
- Améliorer les conditions de maniement et de stockage des
médicaments.
- Établir les conduites à tenir face aux effets secondaires.
- Améliorer les conditions de délivrance des médicaments.
4) Au niveau des professionnels de santé
- Améliorer l’écoute et le dialogue entre professionnels et patients.
- Promouvoir le travail en réseau.
ETP :
En pratique au CHBS
En cours …..
Autre exemple : « Circulaire frontière »
Exemple : journées METEOR au CAC de Rennes
(METEOR = Multidisciplinary Evaluation for TrEatment Oral)
-
-
-
Une journée d’évaluation multi-disciplinaire HDJ pour
voir médecin, IDE et pharmacien +/ autres
professionnels
consultation pharmaceutique (présentation de la
thérapie ciblée, que faire en cas d’oubli, intérêt de
l’observance etc
Consultation IDE pour gestion des EI
Lien ville-hôpital, appel du pharmacien d’officine
pour l’informer de la mise sous traitement
(expliquer interactions etc )
La circulaire frontière du 15 juin 2010 définit les conditions de facturation d’un GHS pour une
prise en charge hospitalière < 1 journée
Bibliographie
-
COMMENT DIRE, 2012-2014
-
Dossier du CNHIM 2013, XXXIV, 5-6
-
Base Thériaque
-
Institut de cancérologie de l’ouest :
-
http://www.ico-cancer.fr)
-
OMEDIT
-
Etc…..
Merci de votre attention