NIVET Emmanuelle NZIGAMASABO Irène 08/03/2011 Sémiologie

NIVET Emmanuelle
NZIGAMASABO Irène
08/03/2011
Sémiologie Radio, Cardiologie nucléaire et scintigraphie pulmonaire
Poly sur le réseau pédagogique
Cardiologie Nucléaire
Tomo signifie : section, coupe. La tomoscintigraphie myocardique c'est l'étude de la perfusion et de
la viabilité du myocarde. La perfusion c'est la quantité de sang qui arrive pour alimenter le
myocarde.
I – Rappel
A – Anatomie
La perfusion du muscle cardiaque est assurée par les artères coronaires. Il y a le tronc coronaire
gauche et l'artère coronaire droite.
Le tronc coronaire gauche se divise en artère inter ventriculaire antérieure (IVA) et artère
circonflexe. L'IVA vascularise la paroi antérieure, l'apex et le septum du ventricule gauche, la
circonflexe vascularise la paroi latérale du ventricule gauche.
La coronaire droite vascularise la paroi inferieure du ventricule gauche et le ventricule droit.
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B – Physiologie
Les besoins en oxygène (O2) du myocarde augmentent à l'effort (donc le débit coronaire doit
augmenter pour satisfaire les besoins). Si le réseau est normal, il y a un équilibre entre les besoins et
l'augmentation des apports.
Lors d'une maladie coronaire (grande cause de mortalité), les artères coronaires se bouchent petit a
petit, entrainant une sténose (réduction du calibre des artères). Il y a alors une insuffisance d'apport
en O2 au cours de l'effort. S'il n'y a pas de problèmes au repos, il s'agit d'une ischémie. C’est un
phénomène réversible.
Au stade ultime, il y a obstruction complète des artères (il n'y a plus d'O2) ce qui conduit à la mort
cellulaire, c'est l'infarctus. C’est un phénomène irréversible. Il y aura donc des troubles de la
vascularisation a l'effort et au repos.
Le rapport du débit coronarien maximal sur le débit coronarien basal (au repos) correspond à la
réserve coronaire. La réserve coronaire correspond à la capacité à augmenter le débit coronarien,
elle est étudiée en comparant la scintigraphie myocardique à l’effort et la scintigraphie au repos.
L’insuffisance d’augmentation du flux coronaire en réponse au stress est la principale détérioration
fonctionnelle de la maladie coronarienne: c’est la diminution de la réserve coronaire.
Pour que le débit coronarien diminue à l'effort il faut une sténose de plus de 50%. Donc sur des
images de scanner ou de coronarographie, on peut visualiser des sténoses sans ischémie associée.
Ce qu'il est important de savoir c'est l'existence de conséquences fonctionnelles.
Pour avoir des anomalies au repos il faut une sténose de plus de 85%.
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La sténose coronaire n'est pas toujours associée à une maladie coronarienne (cela dépend du degré
de la sténose).
II –
La tomoscintigraphie myocardique
A – Définition et principe
1 – Généralités
Tomoscintigraphie myocardique:
examen permettant d’analyser en trois dimensions, la répartition de la fixation cardiaque d’un
radiotraceur de la perfusion myocardique.
L'intérêt de la scintigraphie myocardique est d'analyser la perfusion myocardique.
On injecte un traceur qui émet un rayonnement, il se fixe sur le muscle cardiaque
proportionnellement au débit sanguin régional (=reflet de la perfusion myocardique lors de
l’injection). Si le débit est correct, on a une fixation normale. Si le débit est insuffisant, on a une
hypofixation du traceur en regard de l'endroit mal perfuse.
La tomoscintigraphie myocardique synchronisée à l'ECG (Gated SPECT) permet de savoir pendant
l'examen a quelle période du cycle cardiaque on se situe, permet également une analyse
conjointe des contractilités (cinétiques) segmentaire et globale du VG (ventricule gauche),
l’évaluation de la FEVG (fraction d'éjection du ventricule gauche) et des volumes du VG, au repos
et a l’effort, et enfin étudier la cinétique du mouvement des parois du ventricule.
2 – Traceurs
On utilise deux catégories de traceurs :
- traceurs historique :
le thallium 201
· T=73h
· 2 rayonnements : principalement (70-80%) faiblement énergétique (EX = 71 keV) et
20-30% γ (Eγ = 167 keV)
· perfusion et viabilite
-traceurs techneties :
on utilise l'isotope Tc99m (utilise dans 90% des scintigraphies) couple à Sestamibi et tetrofosmine.
· T=6h
· 1γ Eγ = 140 keV (bonne qualité d’image)
· perfusion
Actuellement, on utilise presque uniquement le Tc99m. En effet, les deux types de traceurs ont la
même efficacité (même performance diagnostique) cependant la dose délivrée au patient est
supérieure pour le thallium 201, l'image est de moins bonne qualité car le rayonnement est
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faiblement énergétique, il est plus irradiant et il coute beaucoup plus cher. Donc le Tc99m présente
de nombreux avantages.
3 – Information et préparation du patient
On veut étudier la réserve coronarienne, on réalise deux examens : un a l'effort et un au repos. Il
faut environ une demie journée, il n'y a pas besoin d'être a jeun.
Les patients ne doivent toutefois pas consommer de the, café, chocolat, coca-cola, banane dans les
12H précédent le test car durant l'examen on est susceptible d'injecter un produit de type
dipyridamole ou adenosine dont l'action est gênée par ces produits (caféine, théine....). Pour les
mêmes raisons, il faut arrêter les médicaments contenant des bases xanthiques.
Il faut arrêter les médicaments contre l'angine de poitrine mais ceci dépend de l'information
recherchée. Lors d'un diagnostic initial on stoppe les médicaments susceptibles d'avoir un effet anti
angineux pour voir l'état coronaire du patient. Pour tester l'efficacité du traitement on garde les
médicaments.
On informe le patient (épreuve de stimulation cardiaque, scintigraphie de stress et de repos,
immobilité importante lors des acquisitions), on pose une voie veineuse périphérique (injection
radio traceur; médicaments si incidents).
Il n'y a pas beaucoup de contre-indications, elles ne sont pas absolues pour les examens de
médecine nucléaire, mais il faut éviter les rayonnements chez la femme enceinte et suspendre
l'allaitement 24H après l'examen.
B – Déroulement
1 – Épreuve de stimulation cardiaque
Réalisé par un cardiologue
Surveillance de la fréquence cardiaque, tension artérielle et ECG
3 types :
Épreuve d’effort
Epreuve pharmacologique
Epreuve mixte
a) Epreuve d’effort
C'est une épreuve d'effort classique réalisée sur un vélo. Le patient réalise un effort et on surveille
sa fréquence cardiaque, la tension artérielle et on réalise un ECG. C'est le test de dépistage des
maladies coronariennes de première intention. Cependant les performances diagnostiques sont
faibles (spécificité et sensibilité d'environ 60%).
But: atteindre au moins 85% de la FMT (= 220 – âge), pour une charge significative (Watts).
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CI: angor instable, CMO, AAA, dissection AO, AVC récent
Non indications: BBG, PM, pathologie appareil locomoteur
Arrêt: but atteint, positivité clinique et/ou ECG franche, fatigue, chute tensionnelle, arythmie
importante
Injection du traceur: au maximum de l’effort, poursuite de l’effort pendant 1 min post-injection
Surveillance pendant phase de récupération.
Au moindre doute du cardiologue, on réalise une scintigraphie myocardique car la sensibilité et la
spécificité sont d'environ de 90%, mais c'est un examen moins disponible et plus cher donc de
deuxième intention.
Il arrive parfois que le patient n'arrive pas à fournir un effort assez grand, on a donc recours a une
épreuve pharmacologique.
b) Epreuve pharmacologique
But: obtenir une bonne dilatation des A coronaires (et donc une augmentation du débit coronaire)
soit par vasodilatateur (dipyridamole/adénosine)
soit par augmentation du travail cardiaque (dobu)
CI: angor instable, BPCO, HTAP, AVC récent, grande dysfonction VG, sténose carotidienne serrée
Intérêt: indépendant du patient (couché)
Dipyridamole:
perfusion de 0,56 mg/Kg sur 4 min
Injection 3-5 min après la fin de la perfusion
Surveillance
c) Epreuve mixte
Souvent on associe les deux. On commence par un test d'effort et si le patient n'arrive pas à fournir
l'effort maximal on injecte le produit pharmacologique. On réalise donc une épreuve mixte.
Si le patient n'arrive pas du tout à faire un effort, on utilise uniquement la méthode
pharmacologique.
Pour visualiser l'intensité de l'effort on utilise la fréquence cardiaque maximale (220 – âge)
En résume, il y a trois types d'épreuves : effort, pharmacologique et mixte.
2 – Protocoles (pas très important)
Il existe plusieurs protocoles possibles:
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· Traceurs techneties:
Examen de repos-stress (effort) le même jour
Stress-repos le même jour
Stress-repos sur 2 jour (quand grande surcharge pondérale par exemple)
· Thallium:
Classique:stress-redistribution-reinjection repos
Simplifie: stress-réinjection repos
Repos-redistribution => viabilite uniquement
Repos (201Tl)-stress (99m Tc) double isotopes le même jour
C – Résultats
1 – Acquisition des images
Le patient réalise un effort, quand il est maximal on injecte le traceur qui se fixe. Puis on réalise une
image avec un γ camera classique (camera multi-tètes, collimateurs basse énergie haute résolution)
qui détecte les rayons γ.
Le patient est le plus souvent en décubitus ventral (meilleure qualité de l'image), plus rarement en
décubitus dorsal.
La position doit être identique pour l'examen de stress et de repos et les bras en dehors du champ
d'acquisition.
Les tètes de détections tournent (même principe que le scanner) autour de patient sur 180° de
l'oreillette antérieure droite vers l'oreillette postérieure gauche, puis traitement informatique et on
obtient une image tomographique en 3D.
On fait 32 projections (~30s/projection).
C'est une matrice 64x64 zoom: 1,2-1,5 => pixel~5-7mm
2 – Traitement des images
Il se réalise en plusieurs temps. :
· Contrôle de la qualité de l'acquisition : le patient a bouge ?
· Reconstruction : on détermine la région d'intérêt (le cœur) car le produit ne se fixe pas que
sur le cœur (il y a toujours de l'élimination). Ici le produit s'élimine par voie hépatobiliaire
(donc forte fixation au niveau du foie) et par voie salivaire.
· On donne au logiciel la région d'intérêt et on détermine des axes pour faire des coupes.
· Réorientation.
· Normalisation des images.
· Affichage des images.
Il existe trois axes de référence :
· le petit axe : on voit le cœur d'avant en arrière.
· le grand axe horizontal : on voit le cœur de haut en bas.
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· le grand axe vertical : on voit le cœur de gauche à droite.
Sur le petit axe on voit la paroi antérieure du ventricule gauche, la paroi septale, la paroi inferieure
et la paroi latérale. On s'intéresse au ventricule gauche car c'est lui qui est responsable de la fonction
cardiaque.
Sur le grand axe horizontal, on voit la paroi latérale, l'apex et la paroi septale.
Sur le grand axe vertical, on voit la paroi antérieure, inferieure et l'apex.
Il faut savoir quelle paroi est atteinte et sur quelle coupe on est pour pouvoir interpréter l'image. Le
rendu d'examen donne une planche avec les trois axes, chaque rectangle noir correspond a un axe.
De haut en bas : le petit axe, le grand axe vertical et le grand axe horizontal.
Chacun des axes (et donc chaque rectangle noir) possède deux lignes : par convention la première
est le résultat à l'effort et le deuxième est le résultat au repos.
Le but est de comparer les deux sur chaque coupe.
3 – Analyse des images
Pour chaque coupes du VG, comparaison de la distribution myocardique du traceur (= perfusion), à
l’effort et au repos
normale à l’effort = perfusion normale
défaut de fixation (= déficit perfusionnel) à l’effort normalisation au repos
(réversible) = ischémie
persistance du déficit au repos (non réversible) = nécrose, séquelle d’infarctus.
Il existe un codage couleur :
- rouge : normal
- jaune : hypofixation plus ou moins sévère
Fixation normale > 80-100% du maximum
suspecte 70-80% du max
modérément anormale 50-70% du max
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sévèrement anormale < 50% du maximum
Physiologiquement, il existe des zones hypofixantes (apparent en jaune) :
septum membraneux
de manière inconstante : postéro-basal en décubitus dorsal chez homme lie a l'atténuation
par le diaphragme
antéro-apical en décubitus ventral chez femme (atténuation d'origine mammaire)
De même, physiologiquement le maximum d’activité se situe au niveau de la paroi latérale du VG
(apparait en blanc).
Pour interpréter on vérifie s'il n'existe pas de fixations extracardiaques (cas de certaines tumeurs).
On vérifie également s'il existe des signes indirects de dysfonction du VG tels que : dilatation VG,
haut niveau d’activité pulmonaire ou haut niveau d’activité de la paroi libre du VD.
On recherche également des zones d'hypofixation qui traduisent des anomalies de perfusion. On
apprécie la sévérité (profondeur, étendue), la réversibilité et on décrit la localisation (on en déduit
quelle artère est responsable).
On s'intéresse aussi aux anomalies irréversibles, selon le niveau de fixation (< 50% : non viable,
>50% viable).
Pour localiser précisément l'atteinte, on utilise la segmentation du VG en 17 segments ce qui permet
de faire une analyse semi-quantitative visuelle. Cette segmentation est également utilisée pour
d'autres imageries telles que l'IRM
=> EN RESUME :
On injecte en intraveineux un traceur qui se repartit dans le cœur en fonction du débit sanguin
régional. On compare la perfusion à l'effort et au repos. La scintigraphie myocardique est l'examen
le plus performant pour le diagnostic et le suivi des maladies coronariennes. On étudie la réserve
coronaire et le métabolisme cellulaire.
C'est une technique non invasive par rapport a la coronarographie qui peut produire des
complications graves à cause de l'introduction d'un cathéter dans les artères.
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Si le muscle cardiaque est bien perfuse à l'effort et au repos c'est normal.
Si le muscle cardiaque est bien perfuse au repos mais pas à l'effort c'est une ischémie.
Si le muscle cardiaque est mal perfuse à l'effort et au repos c'est la nécrose (infarctus).
III – Exemples
A – Cas N°1
Examen normal.
Légère hypofixation à droite sur la ligne du haut mais elle est physiologique.
B – Cas N°2
Il y a une hypofixation (jaune) étendue à l'effort qui intéresse la paroi antérieure et l'apex. Les
parois inferieure, latérale et septale. Au repos la situation se normalise. Il s'agit donc d'une ischémie
au niveau de la paroi antérieure et de l'apex. Celle-ci est suffisamment étendue pour avoir recours a
une geste de revascularisation (pontage, angioplastie, sent).
A partir de deux segments d'ischémie, il existe un bénéfice pour réaliser une revascularisation. En
revanche, quand l'ischémie est trop localisée (moins de deux segments) il n'y pas suffisamment de
bénéfice pour cette technique, le traitement médical est donc la meilleure solution (même bénéfice).
Dans cet exemple, la revascularisation est indiquée au niveau de l'IVA (sténose).
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C – Cas N°3
Il existe une hypofixation au niveau de la paroi antérieure, latérale et inferieure a l'effort. Au repos
cela se normalise. C'est également une ischémie assez étendue qui intéresse l'IVA (responsable de
l'hypofixation de la paroi antérieure), l'artère circonflexe (paroi latérale) et la coronaire droite (paroi
inferieure). Le triple pontage est indique.
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D – Cas N°4
Il y a une hypofixation sévère de la paroi antérieure, septum, apex a l'effort. Normalisation au repos.
Il s'agit d'une ischémie. Étant donne la sévérité du défaut de perfusion à l'effort il faut traiter en
urgence. L'étape suivante de la maladie sans traitement : le patient va boucher son artère et faire un
infarctus.
E – Cas N°5
Il y a une hypofixation de la partie postérieure de la paroi inferieure à l'effort qui persiste au repos.
Cela traduit un infarctus a ce niveau.
Les maladies coronariennes n'entrainent pas toujours de douleur de poitrine. Dans certains cas il n'y
a pas de douleur alors que l'artère est bouchée (infarctus) et on ne s'aperçoit de la maladie coronaire
que lors de l'évolution de la maladie vers l'insuffisance cardiaque (car le muscle cardiaque est
nécrose).
Quand on suspecte une maladie coronarienne chez un patient présentant des facteurs de risques
(artériopathie oblitérant des membres inferieurs (AOMI), sténose carotidienne...) on réalise un
examen de dépistage par scintigraphie pour dépister la maladie au stade précoce et la traiter au plus
vite (et plus facilement).
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IV – Indications
· Diagnostic de la maladie coronaire (Facteur de risque, douleurs thoraciques atypiques, si
EE seule difficile…).
· Suivi des coronariens connus:
▪ recherche de restenose après angioplastie (dans le but de dépister précocement car il
N’y a pas toujours de symptômes)
▪ Après pontage (ou autres gestes de revascularisation)
▪ Évaluation de l’efficacité du traitement médical
· Dépistage de l’ischémie silencieuse chez le diabétique.
· Dépistage en pré-op chez le patient poly vasculaire (AOMI, angine de poitrine,....)
Susceptible d'avoir une maladie coronarienne. Pour éviter les complications, sécuriser les
Opérations, on vérifie si le cœur peut supporter une chirurgie lourde (ex : avant une
Transplantation).
V – Tomographie myocardique synchronisée à
l’ECG
Principe :
Cycle cardiaque divisé en 8séquences successives correspond au temps RR/8.
Chaque onde R sert de référence.
On superpose chaque séquence homologue sur plusieurs centaines de cycles cardiaques.
On crée 8 images représentatives d ’une partie du cycle cardiaque.
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Le blanc correspond aux contours.
On peut réassembler les différentes images pour voir le cœur bouger. Normalement, tout bouge
bien. En cas d’infarctus, une paroi bouge mal.
On est capable de mesurer les volumes de chaque partie, on peut donc calculer la fraction
d’éjection.
VI – Angioscintigraphie cavitaire
C’est l’étude de la fraction d’éjection ventriculaire.
A) Principes :
Angioscintigraphie cardiaque à l’équilibre ou fraction d’éjection ventriculaire gauche isotopique :
Marquage du pool sanguin par radioisotopes, l’activité du pool sanguin cardiaque étant
ensuite enregistrée par la g-camera.
Recueil d’index quantifiant la fonction ventriculaire gauche
.
On ne parlera que de l’étude à l’équilibre
Etude équilibre : impose que le traceur reste dans l ’espace intra-vasculaire.
2 traceurs possibles
Marquage des GR in vivo au Tc99m
Sérum albumine humaine-Tc99m
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Marquage des hématies
Injection de pyrophosphate stanneux (traceur froid) se fixe sur les GR
30 min + tard 740 MBq de 99mTc04- IV
5 min
GLOBULES ROUGES MARQUÉS in vivo
B) Acquisition des images à l’équilibre
Synchronisation ECG obligatoire +++
Principe : Cycle cardiaque divisé en n séquences successives svt 16 correspond au temps RR/n ou
RR/16.
Chaque onde R sert de référence. On superpose chaque séquence homologue sur plusieurs centaines
de cycles cardiaques.
On crée 16 images représentatives d ’une partie du cycle cardiaque dont la première correspond à la
diastole et environ la 7 ou 8 la systole.
Images planaires :
Oblique antérieur Gauche 45° (meilleure séparation du VG et du VD),
Face ant, profil G si besoin
Durée : 10 min ou 500 cycles acceptés
Spectrométrie réglée sur le pic du Tc99m
Limite : rythme cardiaque irrégulier +++
C) Analyse de la fonction du VG
1) analyse de la fonction globale
Distribution homogène et stable du traceur dans le compartiment vasculaire
Calcul de la FE globale du VG
Sélection d’une région d’intérêt en fin de diastole et en fin de systole
Comparaison des comptages (Coups Cps) respectifs dans la ROI en systole et la ROI en diastole
FEV (%) = Coups en Dias - Coups en Sys/ Coups en Dias
FE normale 55 ± 5%
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Courbe d’activité volumique du VG en fonction du temps
Courbe rouge :
Maximum : 100 %
Ensuite le VG se vide : 41% donc la fraction d’éjection est de 59%
VG se remplit
2 ) Analyse cinétique régionale
Évaluation visuelle qualitative à partir de l ’acquisition en mode cinématographique
Trouble de la cinétique pariétale
normal
hypokinétique : diminution de l’amplitude
akinétique : absence de mouvement
dyskinesie : mouvement paradoxal
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D) Images paramétriques ou fonctionelles
Principe: analyse de l’évolution de la radioactivité au niveau de chaque pixel (unité de
l’image) associée à un codage couleur
2 types d’images paramétriques:
images de phase
images d’amplitude
1) Images de phase
Phase: délai au bout duquel les pixels se vident=les pixels de même couleur ont des
moments de diminution de radioactivité synchrones
Différentiation de certaines structures cardiaques (oreillettes et ventricules)
Identification de zones de contraction asynchrones
Image de phase représente le temps écoulé entre le début du cycle et le minimum de la sinusoïde.
Image ressemble à une cartographie d ’activation cardiaque.
Les oreillettes sont toutes les 2 en orange, et les ventricules en vert.
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Sur l’autre image du poly, on voit que l’un des ventricules est vert : VG, et l’autre est jaune. Le VG
se contracte donc avant le VD. Le patient a un bloc de branche droit.
2) Images d’amplitude
Les pixels qui ont la même couleur ont des amplitudes de diminution du signal équivalentes.
identification des parois ventriculaires pour lesquelles l’amplitude de contraction est
diminuée (ex:infarctus)
E) Principales Indications
Valeur pronostique de la mesure de la FE après IDM, recherche d’anomalie cinétique associée,
d’anévrysme
Evaluation de la FE chez des patients traités en oncologie par des chimiothérapies myotoxiques
(Anthracyclines)
Evaluation des troubles de conduction
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La scintigraphie pulmonaire
L'indication principale est le diagnostic d'embolie pulmonaire. On peut l'utiliser beaucoup plus
rarement pour un bilan fonctionnel pré-operatoire (cancer du poumon par ex) ou pour rechercher
des shunts droit – gauche (pour des pathologies particulières).
I – Embolie pulmonaire
Il s'agit d'une obstruction brutale d'une artère pulmonaire par un thrombus, un caillot de sang en
Général. Il faut poser un diagnostique d'urgence et de certitude car il peut emmener au décès du
patient, risque de récidive, même si ce n’est pas une embolie pulmonaire il faut en être sur pour ne
pas administrer des anticoagulants qui pourraient alors causer une hémorragie
A – Clinique
Au début de l'embolie pulmonaire on a souvent une phlébite (caillot) puis sans forcement s'en
apercevoir le caillot migre et se bloque au niveau de l'artère pulmonaire et provoque l'embolie
pulmonaire.
Un des problèmes de l'embolie pulmonaire pour le diagnostic est que les signes cliniques et les
premiers examens sont non spécifiques et inconstants. On peut avoir une douleur de poitrine,
parfois intense en coup de poignard, malaise inexpliqué, dyspnée dyspnée+/- toux sèche,
hémoptysie inconstante, anxiété. D'où l'intérêt de la scintigraphie pour résoudre ce problème.
On recherche un contexte emboligène: post opératoire, immobilisation MI, post-partum, alitement
prolongé, voyage long, TVP, néoplasie sous- jacente(hypercoagulité), tabac+ pilules,
coagulopathies(congénitales ou acquises) .
B – Examens paracliniques
ECG
Radio pulmonaire
Gazométrie artérielle
Dosage des D-Dimères (prise de sang) : quand le dosage est normal on est sur qu'il n'y a pas de
phlébite ni d'embolie pulmonaire. Si le dosage est positif cela ne permet pas d'affirmer qu'il y a une
embolie pulmonaire (car c'est positif dans plusieurs situations).
En général on a un faisceau d’arguments sans diagnostic formel.
II – Examens d'analyse
Il existe deux types d'examens : l'angioscanner thoracique et la scintigraphie pulmonaire.
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A – L'angioscanner pulmonaire
C'est un type particulier de scanner avec utilisation de produit de contraste au niveau de l'artère
pulmonaire. Il met en évidence les éventuelles thromboses. Il n'est pas disponible partout, il existe
certaines contre-indications comme la grossesse( à cause des rayonnements), l'insuffisance rénale ,
les biguanides(les deux dernières situations ne vont pas de pair avec une injection)
Il est parfois difficile de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire car cet examen ce fait en apnée
alors que le patient qui fait une embolie pulmonaire peut être déjà dyspnéique, ou encore l'examen
peut être difficile si il y a un thrombus sous-segmentaire.
Quand on ne peut pas faire d'angioscanner pulmonaire, on réalise une scintigraphie pulmonaire.
B- La scintigraphie pulmonaire
C'est l'étude de la ventilation pulmonaire et de la perfusion des tissus. Quand il y a une embolie
pulmonaire, on a une atteinte de la perfusion mais une ventilation normale sur le même territoire.
Pourquoi réaliser un examen de ventilation en plus de l'examen de perfusion ?
=>S'il existe une maladie autre que l'embolie (ex : BPCO bronchopneumopathie chronique
obstructive) il y aura des troubles de la perfusion accompagnés de troubles de la ventilation. Les
deux images (perfusion + ventilation) seront superposables.
C'est pourquoi on réalise toujours les deux en systématique.
1 – Scintigraphie de ventilation
On fait respirer un aérosol au patient et on réalise plusieurs cliches en décubitus dorsal : 6
incidences (deux de face (antérieur et postérieur), deux de profil, deux en oblique postérieur).
On obtient une image de la distribution régionale de la ventilation.
Les traceurs utilisés sont :
· Aérosols technetiés (Technegas)
· Krypton (Kr 81m): gaz directement radioactif
a)Technique d'examen pour le krypton 81m




traceur de ½ vie courte :13 sec
produit par un générateur
inhalation par un masque naso-buccal sous la caméra
énergie: 190 Kev donc on peut réaliser en même temps les images de perfusion au Tc (140
Kev) car la machine peut faire la différence entre les 2
Problème:
 commande du générateur à l'avance+ durée de vie de 4h :les examens en urgence ne sont pas
possible
 coût ++
b)Technique d'examen pour le Technegas
système de technegas: dispersion ultrafine de particules de carbone marqué au Tc99m de taille 0,10
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micron. Cet aérosol est assimilé à un gaz et se distribue jusqu'au alvéoles. Sa fixation est stable ce
qui assure un taux de comptage suffisant pour une imagerie de bonne qualité. Pour chaque patient
on utilisera un ensemble de ventilation comprenant un tubule d’administration, embout buccal, et un
creuset de carbone (voir photos sur le poly).
L'activité de petechnetate introduite dans le creuset est comprise entre 260 et 400MBq sous 0,1 ml.
2 – Scintigraphie de perfusion
On injecte en intraveineux (et en décubitus dorsal) un traceur et on réalise les mêmes incidences que
pour la ventilation. Le traceur correspond a des macro-agrégats de sérum albumine humaine,
particules biodégradables marqués au Tc99m, lorsqu'il arrive au niveau des capillaires pulmonaire il
ne peut plus passer : donc une zone non perfusée donnera une hypofixation dite defect perfusionnel.
Le but est de comparer la ventilation et la perfusion (mêmes images)
Si de plus on fait la ventilation au krypton: acquisition double isotope, les 2 images en même temps.
Si on utilise le technegas: ventilation( au Technétium ) puis perfusion avec activité injectée lors de
la perfusion déterminée de façon à obtenir un taux de comptage en perfusion 4 fois supérieur à
celui de la ventilation.
3 – Contre-indications
Il n'y a pas de contre-indications absolues cependant on réalise chez la femme enceinte uniquement
l'image de perfusion , la ventilation ne sera réalisée que si c'est vraiment nécessaire. Cela permet de
diminuer la dose de rayonnement reçue.
Le rapport bénéfice/risque est favorable.
4 – Interprétation
Elle nécessite une radio pulmonaire récente.
Quand la scintigraphie est normale cela élimine le diagnostic d'embolie à 100%.
S'il existe un defect perfusionnel en territoire normo ventilé sans anomalie radiologique associée en
regard, il s'agit d'une embolie.
Intérêt pour le diagnostic et le suivi âpres traitement( séquelles ou pas, récidives)
Il existe une segmentation pulmonaire qui permet de décrire précisément l'anomalie et d'apprécier la
gravite.
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III – Exemples
A – Cas clinique N°1
ATCD d' embolie pulmonaire(EP) massive bilatérale sur TVP du membre inférieur gauche en 2003.
Il y a réapparition d'une dyspnée. On recherche les signes d'une EP ou de séquelles postembolitiques.
Ventilation
Perfusion
Il y a deux plages (perfusion + ventilation) à comparer.
La première ligne correspond a l'incidence de face, la deuxième aux profils et la troisième aux
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images obliques postérieurs. Pour la ventilation on voit bien la trachée .
Sur ce cas, il y a une hypofixation sur le cliché de face antérieur qui correspond à l'ombre cardiaque
(physiologique) . Les bases sont plus perfusées que les sommets (normal car le patient est couché
sur le dos).
Il s'agit d'un examen normal. La ventilation est homogène, la perfusion également.
 Il n’y a ni séquelles et ni EP récente.
B – Cas clinique N°2
Femme de 29 ans , en post partum présentant des douleurs basi-thoraciques droite. On suspecte une
EP.
Il s'agit d'un examen normal également sur le cliche de ventilation il y a une activité liée a la trachée
car l'aérosol se dépose sur sa paroi.
La ventilation est homogène, la perfusion homogène également.
 Pas d'EP.
C – Cas clinique N°3
Une patiente en surcharge pondérale présente une insuffisance veineuse. Elle est allergique à
l'iode(œdème de Quincke)donc on ne lui fera pas d'angioscanner. Elle a une dyspnée brutale.
A l'ECG on note une tachycardie, les gaz du sang montrent une hypoxie et normocapnie et sur la
radio pulmonaire RAS. On suspecte une EP.
La ventilation est homogène de façon bilatérale, la perfusion montre de multiples défets per
fusionnels systématisés bilatéraux (à droite: LM,LI, segments du LS, et à gauche: LS)
 processus emboligène bilatéral récent.
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D – Cas clinique N°4
Une femme de 36 ans avec des ATCD d'EP massive en 1994 ayant récidivé en 2004 présente
actuellement des douleurs thoraciques atypiques basi-thoraciques gauche et précordiales avec gène
respiratoire sans réelle dyspnée, depuis 3-4 jours. On recherche alors une récidive embolique.
Scintigraphie pulmonaire du 05/10/06
ventilation
perfusion
perfusion de contrôle de 2004
perfusion
En comparant à l'examen de contrôle de 2004, les clichés perfusionnels sont supperposables (
defects perfusionnels LSG). Quant à la ventilation, elle est homogène.
 Séquelle embolique, pas d'EP récente.
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Remarque: il existe des pièges , on peut avoir une hypofixation et celle -ci n'est pas
obligatoirement pathologique . Par exemple une personne avec un pace-maker( phénomène
d'atténuation)
Bilan fonctionnel pré-opératoire
Il est important en cancérologie
Contribution perfusionnelle et ventilatoire de chaque poumon. Le but est d'estimer la fonction
résiduelle post-opératoire avant d'opérer. L'association EFR(fonction pré-op) et scintigraphie(part
de fonction revenant au lobe ou au poumon que l'on va retirer)
a partir de régions d'intérêt on calcule la moyenne géométrique de fixation pour chaque poumon, si
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les deux poumons sont être asymétriques ou si c'est un seul poumon qui a fixé on regarde d'abord
la fonction de celui-ci avant de l'enlever, si c'est 50 % vaut mieux ne pas enlever l'autre
Recherche de shunt droit- gauche
Trajet anormal des MAA-Tc: injection IV , passent dans OD, VD, artères pulmonaires puis blocage
dans les capillaires pulmonaires . Si on a un shunt droit-gauche: passage des MAA dans la grande
circulation. On a alors une fixation anormale de micro-agrégat au niveau cérébral, rénal, thyroïde
avec la possibilité de les quantifier.
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