Scintigraphie et embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire et scintigraphie en
2012
Eric ZERBIB
Médecine Nucléaire,
CIMEN
Centre Chirurgical Val d ’Or,
[email protected]
Rationnel
Eléments d’orientation + critères de Wells :







Contexte clinique
Douleur, dyspnée…
Effet shunt gazométrique
Elévation des D-dimères
S1Q3 sur l’ECG
Elévation des PAP à l’échographie
(Thrombus veineux sur le doppler des MI)
Rationnel
Diagnostic positif :
Scintigraphie
ou


Angioscanner
-----> Forte tendance à réaliser d’emblée un angioscanner
Rationnel
Examens Décisionnels
L’angioscan :



Avantages : diagnostic
diagnostic différentiel
Inconvénients :
injection d’iode.
rapide,
opérateur
Prix : 142,39 Euros
disponible
dépendant,
24H/24,
relativement
permet
un
irradiant,
Rationnel
Examens Décisionnels
La scintigraphie :



Avantages : peu irradiant, pas d’injection d’iode
Inconvénients : dure un vingtaine de minutes, disponible aux « heures
de bureau », peu de diagnostics différentiels
Prix scintigraphie : 357,29 Euros
Rappels pratiques
La scintigraphie :


Ventilation : inhalation d’un gaz radioactif (Technegas ou
Krypton) permettant une étude de la ventilation.
Perfusion : injection de macro-agrégats d’albumine humaine
marqués au Technetium
L’interprétation se fait sur la comparaison des images de
ventilation et de perfusion.
Ventilation
Perfusion
Performances diagnostiques
Résultats de PIOPED I :
The PIOPED invectigator, JAMA 1990, 2753-59

15
15

---> 70 % de probabilité intermédiaire

%
%
scintigraphie Nale
Forte probabilité
ou subNale : faible probabilité d’EP
d’EP
PIOPED : 1ère étude rigoureuse incluant la scintigraphie dans
l’EP ; étude catastrophique sur le plan méthologique le
traceur utilisé pour la ventilation étant le Xenon (traceur
dynamique inadapté pour l’EP !) et réalisée sur 68 % de
patients hospitalisés avec des troubles ventilatoires connus
P
E
R
F
U
S
I
O
N
Ventilation
Perfusion
Performances diagnostiques
PIOPED II
Stein PD, N Eng J Med,
Med, 2006, 2317-27
Les performances diagnostiques de l’angioscan ne sont pas supérieures à
celles de la scintigraphie
Etude canadienne :
Anderson DR, JAMA 2007, 2743-53
Prospective randomisée sur 1417 patients

Sensibilité un peu supérieure de l’angioscan sur la scinti mais sur de
toutes petites embolies ---> excès d’AC
Depuis 2007, les performances de l’angioscan ont progressé ceux de la
scintigraphie aussi
Nouveautés techniques
La scintigraphie « upgradée » : SPECT/CT

Améliore la sensibilité et la spécificité de la scintigraphie ;
performances tout à fait comparables à l’angioscan
Roach PJ, Semin Nucl Med 2008, 441-449

Nécessite un apprentissage et une méthodologie rigoureuse

Risque de surestimation diagnostique ?
Freeman LM, Semin Nucl Med 2012, 3-10
Quelle place pour la scintigraphie en
2012 ?
Pas de systématisme dogmatique :




Degré de la suspicion clinique du patient, état du patient,
contexte, D-Dimères etc.. (" différentiel)
Disponibilité des équipements de l’établissement et état
clinique du patient (transportabilité)
Existence de pathologie associée :
insuffisance rénale, allergie à l’iode…
pulmonaire
connue,
Prendre en compte l’aspect dosimétrique pour les seins
Dosimétrie
Dose équivalente reçue au sein :

Pour un angioscan 4 barrettes : 20 à 60 mSv
Brenner DJ, N Eng J Med 2007, 2277-84
Parker MS, Am J Roent 2005,

Pour un coroscanner 64 barrettes : 50 à 80 mSv
Einstein AL, JAMA 2007, 317-323

Pour une scintigraphie V/P : 0,22 à 0,28 mSv
Pahade JK, Radiographics 2009, 639-54

Mammographie : 3 mSv
Parker MS, Am J Roent 2005
Quel examen pour quel patient ?
Néanmoins…

Intérêt de la scintigraphie pulmonaire chez la femme
enceinte (perfusion seule ou perfusion + krypton)

En cas d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode

En cas de suspicion clinique avec TVP documentée

Après angioscan positif pour évaluation thérapeutique +++ :
évaluation de l’efficacité des AC mais surtout pour des
images de référence si suspicion de récidive embolique
Cas clinique :
31 Dec 2009
Patiente
de
47
ans
adressée pour
dyspnée
et
douleur
du
mollet
droit
dans
un
contexte post
opératoire.
Ventilation
RAS
:
Cas clinique :
31 Dec 2009
Patiente
de
47
ans
adressée pour
dyspnée
et
douleur
du
mollet
droit
dans
un
contexte post
opératoire.
Perfusion
:
défauts
bilatéraux
intéressant
environ 40 %
de
l’amputation
perfusionnelle
Cas clinique :
25 fev 2010
Même
patiente 2
mois
plus
tard après
AC
efficace.
Ventilation
: RAS
(meilleure
qualité)
Cas clinique :
25 fev 2010
Même
patiente 2 mois
plus
tard
après
AC
efficace.
Perfusion
:
Nette
amélioration
persistance
defauts sous
segmentaires
dans le LM et
LSD
Cas clinique :
25 nov 2011
Même
Patiente. Dyspnée
+++
Arrêt des AC en
juillet 2011
Perfusion
:
persistance des
mêmes defauts
sous
segmentaires
dans le LM et
LSD qu’en fev
2010
Pas de récidive
Aspect séquellaire
Cas clinique :
2 mai 2012
Patiente 27 ans
36 SA
Dyspnée+++ et
Douleur
thoracique
gauche
Perfusion seule:
Normale :
pas d’embolie
pulmonaire
Conclusion
Scintigraphie et Embolie pulmonaire en 2012…



PIOPED I définitivement dépassé (gaz radioactifs adaptés +
progrès techniques des gamma-caméras)
La scintigraphie pulmonaire garde une place
le diagnostic d’embolie pulmonaire dans
situations cliniques (allergie à l’iode, I
enceinte et femmes en général).
importante dans
de nombreuses
Rénale, femme
Elément important pour le suivi thérapeutique et la suspicion
de récidive de l’embolie pulmonaire +++