(Logo de l’établissement) RÉFÉRENCE VERS UN PROGRAMME DE RÉADAPTATION PULMONAIRE Nom du patient: Date de naissance: Adresse du patient: No tel. (maison): (______) ________-_________ No tel. (travail): (______) ________-_________ Cellulaire: (______) ________-_________ Diagnostic de maladie respiratoire: Bronchiectasies Emphysème Bronchite chronique Autres conditions associées à cette maladie: Ischémie cardiaque Insuffisance cardiaque globale Arythmies cardiaques Insuffisance cardiaque Hypertension pulmonaire Cancer du poumon Ostéoporose et fractures Asthme Fibrose pulmonaire Autre: _________________________ Dysfonctionnement des muscles squelettiques Cachexe et malnutrition Glaucome et cataracte Dépression Diabète Troubles d’anxiété et de panique Troubles du métabolisme (précisez) Autre : ___________________________ Médicaments: Avez-vous discuté de la réadaptation pulmonaire avec le patient? Peut-il se déplacer plusieurs fois par semaine? Est-il oxygénodépendant? Oui Oui Oui Non Non Non Professionnel de la santé référant Nom: ____________________________ Profession : ______________________ Lieu de travail: ____________________ Signature: ________________________ Téléphone: ___________________ Fax: _________________ Courriel: ____________________ Conservez une copie dans vos dossiers et transmettre par télécopieur ou par courriel au : ________________ (inscrire no de télécopieur ou courriel du responsable du programme de réadaptation)