4es Etats généraux des infections nosocomiales et de la sécurité du

4es Etats généraux des infections nosocomiales et de la sécurité du patient.
Maison de la cité internationale universitaire de Paris – 14 et 15 févier 2013
Issue en 1925 du mouvement pacifiste de l’entre deux-guerres, la cité internationale a été fondée
pour être l’école des relations humaines pour la paix. Un des fondateurs principaux Emile Deutch de
la Meurthe, propriétaire des pétroles Jupiter qui deviendront Shell plus tard, eut ainsi l’idée
d’éduquer et d’héberger ensemble des étudiants français et étrangers pour contribuer à l’harmonie
entre les peuples. Aussi quoi de plus logique pour l’association le Lien d’investir ce haut lieu de
l’humanisme et du mécénat industriel pour tenir ses quatrièmes état généraux.
Jeudi 14 février
Claude Rambaud, Présidente du Lien, ouvrait les débats en brossant les enjeux des deux journées.
Elle annonçait aussi que, devenue depuis peu Présidente du CISS, le cumul des fonctions n’était plus
possible et qu’elle transmettrait sous peu la présidence du Lien ; en mains sûres n’en doutons pas.
Trois tables rondes venaient décliner en premier lieu le thème de la « pertinence de la prise en
charge ». A chaque fois un petit film introduisait le sujet et finissait par la question naïve et
impertinente de la petite Agathe qui sur le premier sujet de « Opérer plus pour gagner plus » nous
demandait si son opération des amygdales était pour de faux et s’il était prévu de les lui remettre.
Les différentes fédérations d’établissements soulignaient leur engagement respectif dans la lutte
contre les actes inutiles. Gérard Vincent, au titre de la FHF, soulignait toutefois l’effet mécanique
induit par la tarification à l’activité surtout lorsque les tarifs sont revus à la baisse d’année en année
mais en rappelant l’effet bénéfique sur la quantification de l’activité. Jean-Loup Durousset, pour la
FHP, précisait que le sujet était complexe et que la pertinence de l’indication restait un domaine où
les références scientifiques sur lesquelles s’appuyer faisaient parfois cruellement défaut. JeanFrançois Thébaut, au titre de la HAS, rappelait le nombre important de recommandations de bonnes
pratiques, incluant la pertinence, émises par son institution. Le constat demeurait pour Yves-Jean
Dupuis de la FEHAP que le nombre d’actes s’accroit chaque année dans des proportions voisines de
3% qui sont très significatives. Claude Rambaud regrettait aussi que seule la médecine
interventionnelle aitune image valorisée alors que les besoins de santé couvrent un champ bien plus
vaste. Au titre de la SF2H, Philippe Berthelot apportait une touche scientifique au débat en rappelant
qu’en chirurgie les méta analyses montrent que ce sont les équipes chirurgicales et anesthésiques
qui pratiquent un certain volume d’actes qui ont le moins de complications. Toutefois, entre pas
assez et trop, le seuil d’activité idéal reste à identifier.
On enchainait avec « Médicament générique bas les masques ! » sous la houlette de Alain-Michel
Ceretti décidé à faire émerger une réponse claire. Nicolas Cartier de Sanofi France a rappelé qu’un
génériqueur devait posséder une offre de 400 produits composés eux-mêmes de très nombreux
principes actifs dont certains n’étaient pas fabriqués en Europe. Dans les pays où le contrôle sanitaire
est moins strict qu’en France c’est à l’industriel d’assurer la supervision des usines de production
avec une difficulté notoire qui est celle de la sous-traitance itérative qui rend la traçabilité complexe.
Toutefois c’est le producteur final qui a la responsabilité du contrôle qualité de chaque produit qu’il
va utiliser d’où qu’il vienne et la législation française qui rend coresponsable un pharmacien est une
très bonne protection. On apprit avec soulagement que tout laboratoire qui voudrait vendre des
médicaments en France a le devoir d’avoir un établissement pharmaceutique en France qui répond à
cette exigence de contrôle et de responsabilité. Laure Lechertier, de la Mutualité Française, a
regretté l’image négative des génériques en France et tenu à rappeler que les problèmes de qualité
ne diffèrent pas entre médicaments princeps et génériques. Le taux de substitution en France reste
encore très bas et il faut améliorer la perception du générique. Une avancée législative majeure, qui
autorise à copier la texture et la couleur du médicament d’origine, constitue une belle opportunité.
Gérard Kouchner, du Quotidien du médecin, a rappelé que l’implantation en France du générique
s’était faite sous la contrainte avec des pharmaciens qui passaient au-delà de la prescription des
médecins, ce qui n’est jamais une bonne stratégie. Son journal est sur le point de sortir un dossier sur
le sujet montrant la problématique dans le monde avec certains pays comme la Colombie ou la
Chine. Pour lutter contre une petite sinophobie émergeante Nicolas Cartier rappelait que dans cet
immense pays coexistent les industries les plus performantes avec celles les plus archaïques. Rémy
Gauzit de l’AP HP tenait à préciser toutefois la particularité du monde des antibiotiques. Un
générique n’étant jamais une copie totalement conforme certaines modifications minimes de
configuration chimique, comme pour la Rocéphine, peuvent aboutir à un spectre d’activité différent.
Au total,le panel s’est accordé pour dire que la France était un pays où la confiance dans le générique
devait exister et être renforcée car les économies faites par ce biais pourront favoriser l’innovation.
La table ronde « Pertinence du parcours de nos ainés et égalité des chances » nous confrontait pour
finir à la difficulté des choix que l’on a à faire pour nos proches et nous même lorsque la dépendance
s’invite à notre table. Si la gériatre, Sabine Cagnon, soulignait que l’entrée en Ehpad ne pouvait
évidemment pas être un idéal de vie poursuivi depuis toujours, elle connaissait aussi l’épuisement de
ceux qui mettaient un point d’honneur à maintenir leur conjoint ou proche à domicile au prix de leur
propre santé et d’une impasse au bout du chemin. André Aoun et Sabine Lelièvre ont rappelé que
l’offre était diverse et résolument tournée vers la fonctionnalité et la convivialité des aménagements.
L’objectif reste de maintenir un prix de journée abordable même si les témoignages de l’assistance
soulignaient bien les difficultés d’accessibilité qui demeurent souvent. Le développement des
stratégies, en lien avec les établissements de santé, permettant d'éviter le recours à des
hospitalisations souvent facteur de glissement et de complications a bien été mis en avant.
Le deuxième thème phare de la manifestation était « Les bactéries multirésistantes STOP aux demimesures ! » avec là encore trois tables ronde à l’appui.
On démarrait avec la question « Sauver les antibiotiques, le défi est-il possible ? » avec une mise en
perspective du plan national faite par le Directeur général de la santé, Jean-Yves Grall annonçant en
particulier le renforcement à venir du rôle du référent en antibiothérapie. Au titre de l’alliance AC de
BMR, Jean Carlet soulignait la mobilisation et les actions engagées par le collectif dans un combat où
toutes les forces vives sont les bienvenues. Il a insisté sur la complexité de la prescription d’un
antibiotique et la nécessaire expertise associée. Pierre Parneix a souligné que les professionnels de
santé attendaient plus d’aide que de contraintes et a proposé que la France mette à leur disposition
une application Smartphone gratuite d’aide à la prescription. Le NHS anglais l’a fait en 2011 avec des
résultats très probants. Gilbert Mouthon nous a brossé avec talent l’étendue de la problématique
dans le monde vétérinaire et le tonnage annuel des antibiotiques utilisés chez l’animal faisait un peu
frémir l’assistance. Les industriels présents ne pouvaient que s’associer au constat des perspectives
un peu sombre et sur l’interrogation de la salle, Jean Carlet rappelait la mobilisation transatlantique
internationale qui avait vu le jour en 2009 sous le nom de TATFAR. Pour conclure, Pierre Parneix
rappelait que si la colonisation d’un patient avec une BMR était un souci c’est d’abord l’infection
nosocomiale à ce germe que l’on redoutait. Plus que jamais le slogan « tolérance zéro à l’infection »
devait être partagé par les professionnels et les usagers et le recours à l’analyse des causes renforcé.
La deuxième table ronde attaquait le monde technologique sous le titre « Dépistage précoce,
robotique et génétique, trio gagnant ? ». Guillaume Richalet témoignait de son expérience
d’implantation dans sa clinique d’un dépistage systématisé du portage de SARM en particulier en
préopératoire via un système robotisé permettant une réponse en un temps très court et une
adaptation immédiate de la stratégie de prise en charge des patients. Au-delà de cet idéal des
questions restent en suspens sur les stratégies de mise en œuvre de ce dépistage à une plus large
échelle mais le riche débat avec l’assistance a montré que les patients eux même se posaient encore
beaucoup de questions sur ces BMR dont ils ont été parfois victimes. Christian Rabaud et MarieHélène Nicolas-Chanoine se sont employés à clarifier le sujet montrant que l’on avait encore de
nombreux efforts de pédagogie à réaliser autour de ce sujet. Jérôme Larché pour sa part a proposé
une approche épidémiologique élargie du sujet avec des génotypages à plus grande échelle des
souches bactériennes pour mieux comprendre leur clonalité et leur diffusion.
La dernière table ronde s’installait alors qu’en coulisse commençait à monter l’agitation qui précède
toujours l’arrivée d’une personnalité politique de premier rang. « Les utopies du Lien seront-elles les
réalités de demain » était le dernier défi lancé. Au coté de son frère médecin Hervé Jacqueson nous
livrait son témoignage fort d’un jeune homme atteint de mucoviscidose qui lutte contre la maladie et
l’infection mais aussi un système qui ne lui permet pas d’accéder simplement à une thérapeutique en
laquelle il croit : la phagothérapie. Il a reçu un premier traitement par phages en Géorgie avec une
amélioration significative de sa capacité respiratoire et depuis il a un traitement d’entretien qui lui a
permis de prendre beaucoup moins d’antibiotiques et de retrouver une vie sociale meilleure. Mais il
doit encore envoyer des crachats à l’étranger et attendre en retour les phages en solutions liquides
en devant faire confiance à une filière évidemment non contrôlée. Jérome Larché côté médical a
rappelé l’exemple d’une de ses patientes pour laquelle il a suivi la filière légale française en
demandant un usage compassionnel qu’il s’est vu refuser en premier instance puis en recours avec à
ce stade hélas le décès de la patiente. Le combat de l’association Phage espoir continue plus que
jamais. Dans un registre très différent l’équipe du Centre hospitalier de Rambouillet a rapporté son
expérience d’un hôpital pilote dans l’usage du cuivre à large échelle pour maitriser le risque
infectieux environnemental. L’établissement a déjà relevé de nombreux défi et le plus grand reste à
venir car il espère démontrer un impact significatif sur la réduction des infections nosocomiales.
Réponse attendue fin 2013 ! Bruno Grandbastien rappelait pour finir d’un mot le souhait du Lien de
voir se créer une mission interministérielle sur le risque infectieux.
Il était 17h15 et personne n’avait quitté son siège lorsque la Ministre de la santé, Madame Marisol
Touraine, faisait son apparition dans la salle. Dans un discours clair, chaleureux et engagé la Ministre
a annoncé le premier programme national français pour la sécurité des patients. Donnant le cap
jusqu’en 2017, il s’articule autour de quatre axes forts à savoir l’information du patient co-acteur de
sa sécurité, le renforcement de la déclaration des événements indésirables dans un objectif d’alerte
et de retour d’expérience, la formation, la culture de sécurité et l’appui aux acteurs de santé en
matière de sécurité des soins et enfin l’innovation et la recherche. La Ministre se livrait enfin à un jeu
de questions/réponses très ouvert avec la salle. Alain-Michel Ceretti s’exprimait sur une des utopies
du Lien à savoir les phages et recevait en retour la proposition de la Ministre de confier à l’Aviesan la
mission d’évaluer le lancement des programmes de recherche. Le rêve était donc en marche et ainsi
s’achevait la première journée.
Vendredi 15 février
La deuxième journée était consacrée aux « Droits à la protection de l’intégrité corporelle et droits à
réparation pour les patients » et on attaquait dans le vif du sujet par deux tables rondes sur les
dispositifs médicaux (DM). Les patients filmés nous interpellaient sur le droit à choisir son DM et
Alain-Michel Ceretti demandait aux experts s’il y avait des niveaux de qualités différentes dans le DM
et si oui qui en faisait le choix. Olivier Goëau-Brissonnière répondait par l’affirmative en disant que
souvent lorsqu’une innovation vient améliorer un DM, l’ancien modèle reste sur le marché et ainsi
coexiste des DM aux prix et à la performance différents dont le choix est rarement proposé au
patient. Le débat s’est beaucoup focalisé sur la sécurité des processus de mise sur le marché. Cécile
Vaugelade de l’ANSM a rappelé le principe des organismes notifiés délivrant le marquage CE dont
l’accréditation est faite par chaque pays mais dont les certifications s’imposent ensuite à tout le
marché européen. Il existe un seul organisme de ce type en France le LNE GMED. Laure Lechertier a
rappelé que les prothèses PIP ne sont qu’un scandale de plus qui s’ajoute à une liste déjà longue
incriminant des DM défectueux. Avec Olivier Goëau-Brissonnière, ils ont bien précisé que ce système
n’avait rien de comparable avec l’autorisation de mise sur le marché des médicaments. Il existe une
grande variabilité des organises notifiés dont la mission est d’aider l’industriel dans sa démarche et
dont les exigences dans le domaine clinique restent très limitées. Le marquage CE reste une
approche polyvalente à tout type de produits industriels. Des papiers scientifiques soulignent même
que les patients européens sont un peu les cobayes du marché américain beaucoup plus exigeant et
Jean-Michel Dubernard a milité pour une FDA européenne. Une option d’amélioration possible serait
de créer une commission d’autorisation préalable de mise sur le marché à l’échelon européen. Tous
les acteurs français militent dans ce sens mais à ce stade il est loin d’être certain que la voix
exigeante de la France sera celle écoutée par le vieux continent. En tout cas les participants auront
bien saisi la problématique grâce à ces échanges.
L’autre table ronde abordait le dispositif médical banalisé. François Serratrice donnait le point de
vue du Pharmacien hospitalier acheteur sur la nécessité d’évaluer les besoins des utilisateurs afin
d’avoir une offre adaptée. Il plaidait aussi pour des recommandations plus précises sur l’usage des
cathéters. Rémy Bataillon synthétisait les démarches engagées par la Has pour la sécurité des
patients dont l’implantation des check-lists avec celle sur les voies veineuses centrales. Joseph Hajjar
rappelait avec sagesse que certaines études montraient que 30% des cathéters veineux
périphériques étaient posés sans indication pertinente et que ce chiffre se retrouvait aussi en
réanimation pour les voies veineuses centrales. Il grimpait même beaucoup plus haut lorsque ces
dispositifs étaient utilisés hors de ces secteurs de soins critiques. Il plaidait enfin pour le plus haut
niveau d’exigence vis-à-vis de tout dispositif invasif. L’importance du contrôle managérial était aussi
soulignée à plusieurs reprises. La question d’un usager, livré à la gestion à domicile de son cathéter,
soulignait à nouveau l’opportunité du devoir d’information renforcé prévu par le programme
national sécurité des patients.
La table ronde sur « l’expertise ou le conflit d’intérêt permanent » était ouverte par un film rappelant
des situations vécues par des patients où les experts perdaient à l’évidence leur devoir de neutralité.
Eric Rance, directeur de l’Oniam, soulignait le manque d’expert dans certaines disciplines comme la
pédiatrie et proposait un élargissement des listes d’aptitude au-delà de celles des cours d’appel.
Bertrand Gachot rappelait les devoirs de l’expert et la minutie de sa tâche nécessitant un niveau de
formation et d’expérience important. Mais la gestion humaine est aussi capitale de maintenir un
équilibre de débat entre un patient venu seul et un médecin assisté de deux conseils n’est pas chose
aisée. Il a cependant été rappelé un peu après que le modèle français d’une expertise mandaté par le
juge était peut être préférable à celui de beaucoup d’autre pays où chaque partie vient avec ses
propres experts. Hélène Hugues-Bejui au titre de la Cnamed s’engageait à poursuivre l’amélioration
du dispositif.
La dernière table ronde traitait du « déni de préjudice » et était l’occasion d’une grande mise au
point sur l’indemnisation. Bénédicte Papin rappelait les principes devant procéder au choix de la
démarche de la victime avec d’abord la constitution du dossier médical puis le choix du type de
procédure via la conciliation ou le judiciaire. Claude Rambaud interpellait les experts sur la
quantification des préjudices en particulier au regard de l’état antérieur et un usager de CRCI
soulignait que cet état leur était souvent opposé en séance sans qu’il puisse argumenter au-delà.
Même s’il existe différents barèmes dont celui de l’Oniam tout le monde a appelé de ses vœux une
classification plus universelle, par exemple européenne, qui s’imposerait à tous. La question des
délais de procédure en CRCI a été abordée et Eric Rance a souligné qu’elle était aussi la rançon d’une
augmentation très forte des dossiers à traiter. Patrick De La Grange a mis en garde aussi contre la
célérité excessive qui à un moment se fera au détriment d’une analyse fine et donc du patient. Au
titre des assureurs, Nicolas Gombault a rappelé que les dossiers d’indemnisation étaient toujours
très complexes tant sur le plan médical que humain. Il a appelé de ses vœux une harmonisation des
barèmes d’indemnisation entre juridictions et au sein d‘une même juridiction entres les instances
géographiques qui la composent.
Beaucoup de témoignages de patients venaient enrichir cette journée dont à nouveau celui des
victimes du syndrome du nez vide toujours partagées entre désespoir, colère et envie d’éviter à
d’autres leur parcours des plus difficiles en faisant reconnaitre le trop faible niveau du rapport
benéfice/risque de certaines chirurgies des cornets.
Le moment très attendu de la remise des prix du Lien arrivait alors. Le prix zéro bijoux revenait au CH
de Haguenau et à Olivier Meunier qui ont utilisé la microscopie électronique pour démontrer la
présence de microorganismes sur les alliances et ont obtenu des résultats spectaculaires. Le prix de
la bientraitance a été décerné à l’EHPAD de Yvetot, du groupe fondation Caisse d’épargne, qui a créé
en son sein une médiathèque ouverte au grand public et devenue un lieu de vie et d’échanges entre
les générations tout à fait exemplaire. Le prix de l’innovation est allé à la Clinique des Cèdres pour
l’implantation très réussie du dépistage robotisé du portage de bactéries multi résistantes dans un
établissement à vocation chirurgicale. Enfin le coup de cœur du Lien était remis à Rudayna Maari,
praticien en hygiènes dans un réseau d’établissements de l’Aveyron et du Lot, pour son implication
réjouissante dans les campagnes d’hygiène des mains et l’implantation de la machine Surewash.
Moment d’émotion encore renforcé par un témoignage personnel de Claude Rambaud sur ses
attaches jusque là inconnues avec cette belle région de France.
La salle était encore bien garnie et les personnes encore présentes n’allait pas le regretter au
moment de la conclusion lorsque Jean-Paul Delevoye, Président du conseil économique et social,
avançait son imposante stature à la tribune des états généraux. Dans un discours généreux,
humaniste et visionnaire il nous proposait de préparer un monde plus apaisé où la prise en compte
du bien être de chacun, soignants et soignés à l’hôpital, serait la référence. Dans un monde en perte
de repères, il voyait dans l’attachement fort des français à ses hôpitaux le fait que c’est un des
derniers lieux où l’individu est mis au centre du dispositif et reçoit la considération qui lui manque.
Tout le monde restait sous le charme.
Le pot de l’amitié clôturait cette quatrième édition et sur le chemin du retour chacun se projetait
déjà vers le rendez-vous de 2015.