COMPTE-RENDU - 5es ETATS GENERAUX des infections

COMPTE-RENDU - 5es ETATS GENERAUX
des infections nosocomiales et de la sécurité du patients
5 février 2015
Maison de la Cité Universitaire de Paris
issu de http://lelien-association.fr/asso/
Etats Généraux le LIEN Sécurité patients 5 février 2015 ///5es Etats Généraux des infections
nosocomiales et de la sécurité des patients
En ce jeudi 5 février 2015 le jour n’est pas levé et l’air est saisissant et dans la cour majestueuse
de la cité universitaire internationale de Paris, le premier accueil est assuré par le regard
scrutateur et un rien impressionnant du maitre des lieux, André Honnorat. Fort heureusement au
sommet des marches, l’équipe du LIEN est là pour prodiguer la chaleur humaine dont elle a le
secret. Le programme regroupé en une journée annonce un colloque encore plus dense et
intense que par le passé.
La Présidente du Lien, Béatrice Ceretti, ouvre les Etats généraux avec un discours mêlant douceur,
reconnaissance, franchise, détermination et droit à l’indignation. Connaissant hélas mieux que
personne le cruel rappel à l’ordre continue des séquelles d’une infection nosocomiale, elle affiche
le souhait du Lien que les choses aillent mieux et plus vite avec une parole de l’usager forte et
entendue. La Présidente réclame en particulier la fin de l’omerta sur les chiffres de la mortalité
liée aux accidents médicaux.
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Puis Béatrice Ceretti transmet le témoin de la journée à son mari, raccourci humain émouvant des
années de combat du Lien.
La première table ronde animée par Alain-Michel Ceretti porte donc sur les accidents médicaux
avec comme slogan : « Peut-on continuer d’avancer les yeux bandés ? ». Pour bien ancrer le sujet
dans sa réalité le Lien avait demandé à la jeune Camille de venir témoigner en compagnie de son
père et de son avocate Maitre Bénédicte Papin. Atteinte d’arthrite juvénile idiopathique alors
qu’elle était enfant, Camille a pu récupérer de l’atteinte articulaire. Hélas cette pathologie se
complique souvent d’uvéite antérieure. Si elle n’est pas détectée et reste non traitée, l’uvéite
antérieure progresse et peut causer de très sérieux dommages à l’œil. C’est hélas ce qui est
survenue à Camille qui en l’absence de suivi oculaire initial est désormais déclarée presque
aveugle en l’état des connaissances médicales actuelles. La jeune Camille préfère ne pas parler
mais l’expression de son visage et la protection constante recherchée auprès de son père sont
plus éloquentes que tout mot sur son ressentie et le parcours vécu depuis de nombreuses
années. S’il demeure heureusement un espoir que la médecine de demain puisse lui proposer une
amélioration, la question du pourquoi et du comment ne plus en arriver là sont naturellement
dans tous les esprits. Alain-Michel Ceretti rappelle que derrière les chiffres et les statistiques
globaux, il ne faut jamais oublier les êtres humains et les drames qu’ils traversent.
Alain-Michel Ceretti interroge d’emblée le panel des experts sur le pourquoi de l’absence de
données fiables et publiques concernant les accidents médicaux et la mortalité associée ? Jean-
Luc Harousseau, Président de la HAS, souligne pour sa part tous les progrès accomplis dans le
domaine des indicateurs et de la transparence avec l’usage désormais unifié du site Scope santé
pour informer les usagers. Il se montre aussi prudent vis-à-vis des indicateurs de mortalité qui
peuvent entrainer de la part des établissements un refus de prise en charge des patients les plus à
risque. Il souligne encore que seuls 15% des établissements de santé français sont considérés
comme totalement informatisés alors que c’est la base de la production fluide et fiable
d’indicateurs de performance. Alain-Michel Ceretti rappelle tous les obstacles qu’avait dû
combattre le tableau de bord des infections nosocomiales avant sa parution et le fait qu’il s’est
fondu désormais dans le paysage comme un acquis irréversible. Il souligne aussi que dans son
discours de Bletterans en 2008, le Président Sarkozy avait réclamé la publication de taux
d’infection et de mortalité qui ne sont hélas jamais venus, démontrant une capacité de résistance
des professionnels qui pose question.
Fidèle de cette estrade, le Professeur Guy Vallancien, au titre de l’Académie de Médecine affirme
d’emblée que la transparence n’est inquiétante que pour les mauvais. Puis il entre délibérément
dans le vif du sujet de la compétence médicale en affirmant que l’objectif devrait être tout
bonnement de « couper les pattes » aux praticiens dangereux. Une faible proportion de
chirurgiens n’a pas les aptitudes requises pour ce métier et il faut donc les réorienter. Il précise
que les compétences devraient être réévaluées périodiquement mais termine en soulignant que
dans son ensemble le niveau de la chirurgie en France est remarquable au vu de son expérience
internationale. Un témoignage fort vient alors d’une patiente de l’assistance. Elle raconte son
parcours avec la proposition abrupte d’une hystérectomie « préventive », sa demande d’un
temps de réflexion puis son acceptation finale d’un acte qui allait entrainer une série dramatique
de complications en chaine et de séquelles lourdes. Sans aucune agressivité cette personne pose
clairement les questions de la pertinence, du bénéfice/risque et de l’information équitable des
patients. Le silence de la salle trahit les questionnements de chacun.
Le professeur René Amalberti, au titre de la MACSF, annonce que 2 à 3% des médecins sont
considérés en moyenne comme dangereux. Pour y faire face certains pays, comme le France, ont
opté pour un système soft de formation à la carte, comme le DPC, et d’autres pour des
formations à sujets imposés avec une validation des acquis. Les américains sont ceux qui sont
allés le plus loin avec une revalidation tous les dix ans de la capacité à exercer incluant plusieurs
composantes dont l’aptitude à communiquer avec le malade. Toutefois, il souligne que même
dans les processus les plus contraignants le nombre de praticiens qui au final se voient exclus
pour absence de compétence adaptées est marginal. Il dit aussi que même dans les systèmes,
comme le NHS Britannique, qui ont essayé d’inclure des non professionnels dans les organes de
régulation des professions de santé le temps a fait son ouvrage et les professionnels ont «
recolonisé » ces instances.
Lamine Gharbi, Président de la FHP, nous offre du haut de ses presque deux mètres un discours
charismatique et engageant emprunt d’ouverture et d’optimisme avec un plaidoyer pour une
transparence totale. De la communication haut de gamme ! Pour finir le Professeur Philippe
Brouqui nous présente un système automatisé révolutionnaire de mesure de l’observance de
l’hygiène des mains à l’AP HM via le système MediHandTrace. Les résultats obtenus avoisinaient
20% de bonnes pratiques reflétant pour lui la réalité des pratiques qui est surévaluée par les
méthodes actuellement utilisées. Un point très important mis en exergue par ce travail est le fait
que l’observance de l’hygiène des mains est corrélée au positionnement de distributeur de SHA
dans la chambre en termes de visibilité et d’accessibilité. A méditer donc ! A l’issue de la vidéo
présentée, la salle réagit aux tenues pour le moins hétéroclites des équipes filmées et à la
présence de nombreux bijoux. L’importance du zéro bijou prônée depuis 10 ans par le Lien refait
donc surface sans crier gare. Le message est à l’évidence passé chez les fidèles des Etats généraux
et le côté militant semble envahir désormais le camp des professionnels.
La deuxième table ronde concerne le risque infectieux avec pour cible : « S’allier pour prévenir et
innover ». Pierre Parneix, qui anime le panel d’experts, présente en introduction sa vision du
risque et de sa réalité. Il commence par la phrase de Sir Austin Bradford Hill, épidémiologiste
ayant démontré le lien entre tabagisme et cancer du poumon, qui disait : « Les statistiques de
santé représentent des personnes dont on a essuyé les larmes ». Ce message résonne en écho
aux propos précédents d’Alain-Michel Ceretti. Des succès considérables ont été obtenus par
exemple avec les SARM, avec en une décennie 40 000 cas évités chaque année, mais hélas en
écho la tendance inverse avec les entérobactéries multirésistantes. Si on peut estimer de façon
fiable à 360 000 les infections nosocomiales en court séjour force est de constater que l’impact de
ces complications reste très mal connu. Pierre Parneix annonce que suite à ces états généraux le
Raisin va engager une démarche pour intégrer cette dimension incontournable dans les études
nationales. Il souligne aussi le caractère novateur sous-estimé de l’indicateur sur les bactériémies
à SARM et leur analyse de causes car aujourd’hui un établissement qui ne fait pas ce type
d’analyse ne peut être considéré comme dans une démarche active de sécurisation des soins.
Catherine Eckert, au titre du CNR des Clostridium difficile, nous dresse alors le profil de cet
ennemi et les questions autour de sa diffusion possiblement croissante. A l’évidence sous
diagnostiquées, les infections à C. difficile restent un sujet de préoccupation et sont associées à
l’enjeu de la gestion des excrétas. Une personne de l’assistance souligne l’intérêt des
probiotiques à titre prophylactique avec l’expérience Québécoise et Pierre Parneix reconnait
l’intérêt de se pencher sur tous les domaines d’innovation avec ouverture d’esprit. Il évoque aussi
les progrès thérapeutiques majeurs amenés par la transplantation fécale hélas encore limitée à
très peu de centres en France. A l’évidence le sujet ouvre la porte à pas mal de débats et de
controverses entre visions soignantes et industrielles. La parole est ensuite donnée à l’équipe
d’hygiène du CH d’Argenteuil dont le dynamisme et la créativité ne sont plus à démontrer.
Florence Lemann et Bruno Le Falher rapportent ici leur expérience pour réduire le risque
infectieux associé aux cathéters veineux périphériques dont près de 33 millions sont utilisés
chaque année en France. Formation, pédagogie, innovation ont été nécessaires pour vaincre les
obstacles au respect des bonnes pratiques mais que d’efforts à renouveler sans cesse. Un usager
de l’assistance souligne la nécessité d’étendre les bonnes pratiques aux soins de villes et la
perspective de l’intégration du risque infectieux dans la pédagogie par simulation apparait une
piste d’avenir. Pierre Parneix souligne aussi que le chemin montré par le LIEN en matière
d’atténuation des infections avec les centres IOA doit faire école. La qualité et la rapidité du
diagnostic et du traitement de l’infection que l’on n’a pas pu éviter sont des enjeux de sécurité
majeurs. Stéphane Régnault, PDG de la société Vygon et Président du SNITEM, précise que dans
d’autres pays des cathéters avec des systèmes d’alerte visuelle en cas d’usage trop prolongé sont
utilisés avec succès. Il incite la France à s’y intéresser.
Il enchaine ensuite sur le thème de la réutilisation de l’usage unique qui avait fait l’objet d’un âpre
débat lors des précédents états généraux. Stéphane Régnault fait le constat que le conseil de
l’Europe a acté la possibilité du principe de réutilisation des dispositifs médicaux (DM) à usage
unique sous réserve que cela fasse l’objet d’un processus de traitement normé via une entreprise
agréée. L’Allemagne semble le leader de ce marché industriel mais dans ces conditions le coût du
retraitement rend l’opération peu rentable sur le plan économique. Apparemment la liberté
revient à chaque pays de s’opposer à cette pratique. Toutefois le parlement européen semble
moins protecteur avec une exigence vis-à-vis de l’industriel de démontrer que son dispositif est
bien à usage unique, chose semblant très difficile. L’orateur résume la problématique d’un slogan
accrocheur. Il ne s’agit pas d’un DM « low cost » mais bien d’un DM « low sécurité » dont on parle
ici. A l’évidence voilà un sujet fort de mobilisation pour le Lien dans les semaines et mois à venir
pour ne pas voir revenir revoir le spectre funeste des pratiques qui ont amené sa création.
Pour finir cette table ronde Samia Levy, en charge de l’efficience à l’ARS Ile de France, nous
rapporte avec enthousiasme et fraicheur le projet « Sauve ma peau » qu’elle a animée dans sa
région. En se basant sur une stratégie simple de détection et de gestion du risque c’est près de 25
000 patients ciblés comme à forte probabilité de développer la complication qui en ont été
épargnés. La salle rend alors un hommage appuyé à ce travail et réclame sa généralisation à
l’ensemble des régions de France.
L’après-midi reprend avec Claude Rambaud à la baguette pour une table ronde consacrée au
secteur médico-social. Patrick Lambruschini, Secrétaire général de la Fondation Caisses d’épargne
pour la solidarité (FECS), ouvre les débats avec une présentation de l’engagement et des actions
de sa structure au profit des ainés. La fondation a investi sur la domotique et la sécurité des
personnes âgées avec des équipements classiques comme la téléassistance et d’autres plus
révolutionnaire comme le fléchage lumineux de parcours au domicile. Parmi les projets très
innovants rapportés on peut citer la MADO implantée en Corrèze initialement. Ce concept avantgardiste consiste à amener la maison de retraite au domicile de la personne en perte
d’autonomie. Le SIMAD Corrèze a aussi investi dans deux robots NAO dont la fonctionnalité est à
la fois la sécurité (détection de chute…) mais aussi le divertissement des personnes.
L’acceptabilité a semblé très bonne et Claude Rambaud se réjouis de pouvoir avoir un partenaire
aussi espiègle pour de futures parties de cartes.
Michel Varroud Vial pour la HAS et Bruno Favier pour la FCES font ensuite une présentation et un
plaidoyer pour les PAERPA. Ces plans personnalisés de santé, encore en phase de développement,
semblent offrir une réelle opportunité de cibler, de concevoir et d’évaluer un programme de prise
en charge d’un résident en adaptant au mieux la réponse aux besoins et aux possibilités. A suivre
donc avec attention !
Guénaëlle Haumesser, Directrice de Générations Mutualistes, présente ensuite une action
innovante de la mutualité française appelée : « La vie à pleines dents ». Partant du constat que
l’accessibilité aux soins dentaires reste complexe en EHPAD, elle a conçu un projet de
préservation du capital dentaire basé sur l’engagement des soignants et des résidents dans un
acte de soin qui rebute souvent les uns et les autres. Près de 800 professionnels ont pu être ainsi
formés et déployer cette hygiène buccodentaire capitale pour nos ainés.
La table ronde se termine avec l’enthousiasme et l’humour d’Olivia Fiers, Médecin nutritionniste
à l’hôpital de Dinard. Pragmatique et refusant le terrorisme nutritionnel chez les grands séniors,
elle rappelle les méfaits de la dénutrition. En effet le jeûne entraine d’abord une fonte
musculaire, commençant par les quadriceps, qui va rapidement rendre la personne invalide si on
n’y prête pas attention. Le jeûne nocturne est aussi un sujet méritant réflexion et collation
adaptée. La qualité des repas en établissements de soins fait enfin le consensus entre le panel et
l’assistance même si l’énigmatique question sur le temps de cuisson des œufs durs restera
irrésolue.
Après une dernière pause bien méritée, Alain-Michel Ceretti lance la table ronde sur l’e-santé et
ses dangers potentiels. Domotique et objets connectés fleurissent de toute part pour semble-t-il
notre plus grand bien mais sommes-nous maitre de notre destin et voudra-t-on nous les imposer
un jour par exemple pour mesurer notre risque assurantiel ? C’est ainsi que le modérateur lance
directement les experts dans le vif du sujet. Jean-François Thébaut, Membre du Collège de la HAS,
souligne d’emblée que l’évaluation de ces technologies relève de son institution et
qu’évidemment les aspects de sécurité et de liberté sont étroitement scrutés. Il rappelle que les
données de santé requièrent en France un stockage sur un hébergeur sécurisé agréé. Il souligne
aussi la logique de se tourner plutôt vers des dispositifs médicaux bénéficiant des garanties du
marquage CE que vers des produits purement grand public. Yves-Jean Dupuy, délégué général de
la FEHAP, souligne pour sa part l’engagement des établissements de sa fédération dans le
numérique en santé avec des garde-fous adaptés.
Caroline Blochet de la société Medissimo présente en film l’invention qu’elle a mise au point à
savoir le pilulier connecté imedipac. Améliorer l’observance et favoriser le suivi et le lien entre le
patient et sa personne de confiance sont des atouts de ce projet innovant que les
applaudissements nourris de la salle viennent très justement saluer.
Alain-Michel Ceretti donne enfin la parole à Vincent Bildstein Directeur général d’IMShealth en
rappelant que c’est vers sa société qu’il s’était tourné avec Samia Levy pour évaluer le nombre de
patients qui pourraient relever chaque année d’un centre IOA quand leur création était en
pourparlers avec le Ministère. Sur la base d’une ordonnance type, IMS avait évalué à 5 000 ces
personnes, chiffre qui s’était avéré très proche de la réalité. IMShealth est en fait un fournisseur
de données de santé produites sur la base d’un panel de pharmacies d’officine, de médecins et
d’établissements de santé.
La dernière table ronde est consacrée aux vigilances et incontournables du lien. En préambule
Alain-Michel Ceretti souligne que si le sujet de la désinfection des sondes d’échographie
endocavitaire n’est pas au programme c’est seulement parce qu’une réponse prochaine a été
annoncée au Lien. Mais il précise que la vigilance reste totale. Le message est clair ! Parfois
utopies mais souvent challenges majeurs à relever le Lien nous offre au menu 4 sujets de
réflexion cette fois. Tout d’abord Gérard Vincent, délégué Général de la FHF annonce l’association
de sa fédération avec la SPILF et le Lien pour se battre pour le bon usage des antibiotiques.
L’action retenue est la mobilisation de tous les prescripteurs hospitaliers via un engagement à
consulter leurs référents en antibiothérapie et à suivre leurs avis. Gardons un œil sur ce projet
donc.
Le Docteur Simon Marmor, chirurgien orthopédiste, successeur de Patrick Mamoudy à l’Hôpital
de la Croix Saint Simon, enchaine avec une présentation de l’avancement des centres de prise en
charge de l’infection ostéoarticulaire (IOA). Suite à la proposition du Lien lors de ses premiers
états généraux un maillage du territoire français est disponible avec une organisation spécifique à
l’Île de France. Les centres sont de mieux en mieux identifiés et consultés et des efforts de
communication importants ont été faits pour cela avec une vidéo spécifique de son établissement
pour les usagers. Au-delà des progrès indéniables amenés par le dispositif Simon Marmor fait le
constat que le bilan standardisé des centres IOA est encore trop quantitatif et pas assez qualitatif
et qu’il demeure des hétérogénéités de pratiques et de niveau d’activité qui doivent questionner
la pertinence du maintien de certains centres. Il fait aussi le bilan d’un financement jugé
insuffisant des centres à ce jour. Alain-Michel Ceretti l’assure de la vigilance sans faille du Lien
autour de ce projet dont, rappelons-le, il fut l’inspirateur.
Le docteur Olivier Patey venait de se lancer dans son bilan de la phagothérapie lorsque se
présente dans la salle Madame Marisol Touraine accompagnée de ses collaborateurs. Malgré le
retard pris par les débats elle autorise avec élégance la fin de la table ronde qu’elle écoute donc
depuis la salle. Olivier Patey dresse un bilan encore mitigé de l’avancée du dossier car à ce jour il
n’y a toujours pas de possibilité légale en France d’utiliser les phages. La perspective de la
création d’un centre national de référence sur le sujet semble le meilleur espoir auquel se
raccrocher. Et pour en savoir plus Olivier Patey nous renvoi à la prochaine émission d’Arte sur le
sujet.
Le professeur Eric Chabrière de l’université d’Aix en Provence conclue la table ronde en parlant de
sa découverte issue des eaux du Vésuve. En partenariat avec la DGA et la société Urgo ce
chercheur a identifié une enzyme à même de stimuler l’immunité et de bloquer la croissance
bactérienne et aussi de faciliter l’attaque des pathogènes au sein d’un biofilm par d’autres
moyens thérapeutiques. Des applications au niveau du pied diabétique, de pansements
antiinfectieux à usage civil et militaire, voire de sondes et cathéters enduits sont des perspectives
médicales et industrielles espérées.
Il est donc presque 17h20 lorsque la Ministre prend la parole pour un discours convivial, franc et
éclairé dont elle a l’habitude. A l’écoute des préoccupations de son auditoire Madame Touraine
aborde sans gêne l’ensemble des sujets de la journée et des préoccupations exprimées. Elle se
montre d’emblée ouverte à une nouvelle réflexion sur les indicateurs de mortalité en ne cachant
pas que le sujet est délicat et complexe. La Ministre annonce la mise en place du prochain
programme national de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) avec trois axes
majeurs : un sur l’organisation, un sur l’antibiorésistance et le dernier autour des actes invasifs. La
Ministre précise que pour faire face à l’enjeu de la résistance aux antibiotiques elle vient de
mettre en place une task force dont elle a confié l’animation à Jean Carlet. Elle attend des idées
neuves et que cette task force n’ait pas peur de sortir des sentiers battus. Une réorganisation des
vigilances sanitaires est en cours et la promotion du signalement des évènements graves associée
à une obligation de réaliser des analyses de causes constitue une annonce forte et prometteuse.
Madame Touraine exprime enfin sa volonté de voir la place des usagers dans le système de santé
encore confortée.
Tout le monde se sent fatigués après ce marathon de la sécurité des soins mais rassérénés et forts
de nouvelles ambitions pour les deux années à venir. Rendez-vous est donné par le Lien en 2017
pour une sixième édition qui concordera avec les 20 ans de l’association. Donc une édition
toujours militante mais aussi festive à prévoir.
Merci à toute l’équipe du Lien pour cette journée indispensable et toujours sans équivalent.
APM International
[email protected] a souhaité vous envoyer cette dépêche APM international :
Pour en savoir plus sur APM international et ses services rendez-vous sur le site d'APM International.
Mardi 10 février 2015 - 15:54
Les centres de référence des infections ostéo-articulaires ont atteint leur "rythme
de croisière"
PARIS, 10 février 2015 (APM) - Les centres de référence des infections ostéo-articulaires (Crioa),
créés en 2008, ont désormais atteint leur "rythme de croisière", mais il faut "rester vigilant" pour
consolider leur avenir, a estimé le responsable d'un des centres, en faisant un bilan jeudi à
l'occasion des états généraux du Lien.
Le Lien, créé à la suite du scandale des contaminations par la bactérie Mycobacterium xenopi
lors d'interventions du dos -ou dans quelques cas du genou- à la Clinique du sport à Paris, était à
l'origine de la demande de création de centres spécialisés pour prendre en charge ces infections
graves aux conséquences potentiellement lourdes et au traitement difficile.
Actuellement, il existe neuf centres de référence couvrant sept interrégions, ainsi que 15 centres
correspondants, créés en 2011 et qui complètent le maillage du territoire français, en métropole (il
n'y a pas de centre dans les départements d'outre-mer).
Simon Marmor de l'hôpital de la Croix-Saint-Simon à Paris a rappelé l'intérêt de prendre en
charge ces infections dans des centres spécialisés. Elles nécessitent une collaboration
multidisciplinaire (infectiologue, microbiologiste, chirurgien) et un plateau technique spécialisé en
microbiologie. Or "les médecins ont parfois du mal à travailler ensemble", et "tous les
établissements ne disposent pas de tous les spécialistes compétents".
De plus, le taux d'infections en chirurgie orthopédique ayant diminué, à environ 1%, chaque
chirurgien voit "trois à cinq cas par an", ce qui est peu, d'autant qu'il peut s'agir de différents types
d'infections. L'expérience individuelle est donc faible. Et l'enseignement universitaire sur les
infections ostéo-articulaires est limité.
Désormais, ces centres de référence et correspondants ont atteint leur "rythme de croisière", a
estimé le Dr Marmor.
Interrogé par l'APM, il a indiqué que "d'après le système d'information commun aux Crioa, 4.934
patients ont été discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en 2014".
Et depuis la mise en place d'une base de données en 2012, celle-ci "contient 8.296 patients et
plus de 12.500 fiches de RCP (car un patient peut être discuté à plusieurs reprises). Plus de 50%
des cas sont des infections ostéo-articulaires qualifiées de complexes".
En 2010, une instruction de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a précisé ce qu'était
une infection ostéo-articulaire complexe, nécessitant une prise en charge spécialisée, et a défini
le parcours de soins. La complexité d'une infection, critère pour envoyer le patient dans un centre,
doit être discutée en RCP.
De plus, un diplôme inter-universitaire sur les infections ostéo-articulaires a débuté en 2014, avec
50 participants, des recommandations ont été écrites avec la Haute autorité de santé (HAS) en
2014 pour la prise en charge des infections sur prothèse, et un congrès est organisé tous les
deux ans. Un portail national sur ces infections est prévu.
Néanmoins, à côté de ces avancées, le Dr Marmor a estimé qu'"il reste beaucoup à faire" et qu'"il
faut rester vigilant".
"Il y a encore des patients qui sont mal adressés", et les centres de référence doivent "mieux
communiquer".
"Les pratiques sont encore hétérogènes dans les 27 centres". De plus, "les niveaux d'activité sont
hétérogènes", ce qui pourrait poser la question de la pérennisation de certains centres.
Enfin, il a déploré un financement des centres qui reste "insuffisant".
fb/ab/APM polsan
[email protected]
FB1NJJUV2 10/02/2015 15:54 INFECTIO
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