MORETTI Sophie-CLOET Julia Mais où sont passés nos correcteurs ? BIOLOGIE MEDICALE ET COMPAREE Date 19-05-09 Heure 16h-17h C. TRUMEL SUITE HORMONES SURRENALIENNE Pour l’exploration des glandes surrénales, on se fou royalement des catécholamines synthétisées dans la médullosurrénale (trop délicats), et des androgènes (peu de production). L’Aldostérone L’aldostérone, on s’en fou un peu aussi en fait…. Mais comme la prof en a parlé, voici ce qu’il faut en savoir. Celle-ci joue sur le métabolisme sodique : Na/K, sur l’état d’hydratation de l’animal, sur le Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone = SRAA. Sa synthèse est stimulée par l’ACTH (vous vous souvenez, cette hormone de l’axe hypothalamohypophysaire, synthétisé par l’hypophyse ?) d’où, comme vous le verrez par la suite, une exploration simplifiée grâce à l’ACTH. L’aldostérone reste importante car un problème pour sa synthèse peut avoir des conséquences graves. Mais les dosages d’aldostérone sont rares car on lui préfère celui de l’ACTH. En effet, comme c’est une hormone peptidique, le dosage serait immunologique, d’où à faire dans un labo, coût plus important,….. Pour l’exploration des surrénales, on NE DOSE QUE LES GLUCOCORTICOIDES Les glucocorticoïdes Petit rappel… les glucocorticoïdes sont formés à partir du cholestérol. Physiologie : comme dit précédemment, mais répéter est toujours nécessaire, les surrénales sont régies par l’axe hypotalamo-hypophysaire (HH). Affection : Déficit = hypocorticisme => Maladie d’Addison (non non Laure, Treize n’a pas la maladie d’Addison mais la maladie de H-u-n-t-i-n-g-t-o-n, maladie génétique héréditaire…. Mais on s’égare) qui correspond à une destruction de la cortico (aldostérone) et de la médullosurrénale (glucocorticoides) Excès = hypercorticisme o 1er cause : iatrogène : injection à base de corticoïdes. (Il faut que ce soit des corticoïdes retard, longue action pour que cela ait un impact). Ceux-ci vont agir sur l’axe HH en le réprimant => diminution de la synthèse de cortisol => atrophie progressive des surrénales. o 2ème cause : hypercorticisme spontané = Syndrome de Cushing (Comme dirait la prof d’immuno, si vous ne saviez pas ce qu’étais le syndrome de Cushing, c’est que vous ne regardez pas assez Dr House S1 E16 !) qui peut avoir deux causes : tumeur au niveau de l’hypophyse ou tumeur au niveau de la médullosurrénale. Biologie Médicale et Comparée – Les hormones surrénaliennes – page 1/5 Voilà l’illustration typique d’un chien atteint d’un Cushing Clinique : un chien tel que celui-ci va passer son temps à boire et par conséquent à uriner (PUPD), à manger (polyphagie), n’aura plus de poil, fonte musculaire au niveau du dos, distension de l’abdomen avec amincissement de la peau ! La cause la plus fréquente pour l’hypercorticisme est la tumeur hypophysaire. Production importante de cortisssssssssol (si vous aviez été là… vous vous seriez arrachés les cheveux à l’entendre prononcer cortisol de cette façon) sans répression correcte de l’axe HH. La tumeur surrénalienne est quant à elle peu fréquente. On aura alors la surrénale cancéreuse grosse, la surrénale contro-latéral hypoplasique, diminution de synthèse d’ACTH mais toujours production de cortisol importante. Voyons maintenant les tests que l’on peut faire pour mettre tout ceci en évidence. Tests diagnostic Hypercorticisme On ne fait évidemment ces test que si la clinique de l’animal le suggère… on ne les fait pas pour chaque chien qui se présente (ça va de soi…). Avant tout test spécifique, on fait un bilan biologique de base. Ensuite seulement, si on pense encore que ça vaut le coup de creuser, on fait les autres tests. Test de base : o Hémogramme : les corticoïdes agissent sur l’immunité, on va avoir une neutrophilie, une lymphopénie et une éosinopénie. o Les corticoïdes agissent également sur les enzymes en stimulant leur synthèse : augmentation de l’activité la phosphatase alcaline. Ce sont des tests simples. Ensuite, on fait des tests dynamiques. Tests dynamique : o RCCU Rapport Cortisol Urinaire sur Créatinine Urinaire o Test de stimulation ACTH o Test de freinage faible puis fort à la dexomethazone o Dosage ACTH Biologie Médicale et Comparée – Les hormones surrénaliennes – page 2/5 Dosage du cortisol : Différents types de dosages existe : radioimmunologique ou par immunolumiscence. D’autres, ce dosage est d’autant plus simple qu’un glucocorticoïde est un glucocorticoïde, que ce soit humain, canin, félin…. Seul l’intervalle de référence diffère. Pour le dosage : prise de sang sur héparine/tube sec. On ne le fait jamais sur 1 dosage UNIQUE. Il faut en faire à plusieurs reprises. Le problème c’est que demander à un chien de faire pipi dans un flacon à chaque fois qu’il a envie pendant 24h….. Bon courage ! Donc en véto, on passe par autre chose => le RCCU. RCCU : On essaie de normaliser les choses. La créatinine étant stable durant 24h, on normalise en faisant le rapport RC/CU, mais cela ne marche pas aussi bien qu’en humaine. On utilise ce test uniquement pour un diagnostic d’exclusion, quand on a par exemple que la PUPD et rien d’autre mais qu’on ne veut pas passer à côté. Valeur usuelle : RCCU < 10-6 Protocole : recueil des urines le matin par les propriétaires => le matin, urines plus concentrés, pas de stress du chien puisqu’il est chez lui. Si on n’a pas d’hypercorticisme RCCU dans les valeurs usuelles. Mais le fait que RCCU soit supérieur ne veut pas dire qu’il y a un hypercorticisme, seulement que ça reste une possibilité. Capito ? Bon TEST D’EXCLUSION ! Test de 1ere intention : Stimulation à l’ACTH chez le chien uniquement. Ce test permet de différencier un hypercorticisme iatrogène d’un hypercorticisme spontané. Principe : T0 : dosage du cortisol + injection d’ACTH, ampoule de 250g. 1h après, 2ème prise de sang. On stimule en fait par l’injection d’ACTH le relargage de cortisol disponible. (Petite remarque de Robin : mais madame, vous avez dit toute à l’heure qu’on ne dosait pas le cortisol ? Dr Trumel : Euh… non, justement j’ai dit qu’on ne pouvait dosait que ça ! Mais en dynamique ^^). Chez un animal sain, il va y avoir excrétion de cortisol. Elle augmente par rapport à sa valeur basale. Si le chien a pris du cortisol dans les fesses, les surrénales sont atrophiées, donc le test est plat, il n’y a pas de relargage. Même après 3mois, suite à une injection de corticoïdes retard, les surrénales peuvent encore être hypoplasique. Chez un animal avec tumeur (hypophyse ou surrénale), augmentation de cortisol supérieur à la normale. Réponse exagérée, sans pouvoir la différence entre les deux origines. Cependant, certains animaux sont borderline, il y a une bande de superposition. Il y a donc quelques faux positifs. Quand un chien est borderline mais qu’on est sur qu’il y a quelque chose, on fait un deuxième test. Rq de Robin : DONC, chez le chat on n’a pas moyen de détecter un hypercorticisme iatrogène, on fait directement le test qui suit. Freinage faible à la dexaméthasone On injecte des corticoïdes pour freiner l’axe HH => freinage de production de cortisol. On peut le voir par le dosage du cortisol. S’il y a un hypercorticisme => le freinage ne fonctionne pas. Biologie Médicale et Comparée – Les hormones surrénaliennes – page 3/5 Principe : T0 : injection de dexaméthasone (qui a l’avantage de ne pas être reconnue comme du cortisol lors du dosage) à 0,01mg/kg chez le chien et 0,1mg/kg chez le chat, en IV stricte. On fait une prise de sang à T0+4h et T0+8h. Il faut donc hospitaliser le chien pour la journée, test relativement lourd à gérer. Interprétation : Animaux sains => à T0+8h, on voit que la production de cortisol a été freinée. Animaux atteints d’hypercorticisme => production non freinée à T0+8h. Ce test à l’avantage de ne pas présenter de « croisement » entre les deux cas de figures : sains et malades. Il est plus lourd à mettre en place mais plus sensible. D’autre part, on peut approcher grâce à ce test la cause de l’hypercorticisme dû à une tumeur au niveau de la surrénale ou au niveau de l’hypophyse. Pour cela on dose le cortisol à T0+4h. Si la tumeur est surrénalienne, production non freinée. En revanche, si la tumeur est hypophysaire, la production est freinée, on observe un rebond. Freinage fort à la dexaméthasone On l’utilise pour caractériser de façon plus certaine la tumeur en cas d’hypercorticisme, pour cela on réalise exactement le même protocole mais avec 0.1mg/kg pour un chien et 1mg/kg pour un chat. Interprétation : Animaux atteints de tumeur surrénalienne => ne freine jamais. Animaux atteints de tumeur hypophysaire => production est quand même freinée Cependant ce test se fait toujours en seconde intention après un test faible, ce qui signifie qu’en mettant les deux à la suite il nous faut plus de 16h d’hospitalisation du chien !! C’est pourquoi on peut utiliser un autre test : Dosage d’ACTH : Il faut faire un prélèvement rapide sur des tubes avec EDTA + aprotinine (le labo qui vous fait l’analyse peut vous en fournir), puis de suite après la prise de sang centrifuger (ce qui nécessite d’avoir une centrifugeuse à la clinique…) puis on congèle le plasma immédiatement et on envoie sous couvert du froid dans la foulée. Animaux atteints de tumeur surrénalienne => l’ACTH est en concentration très faible. Animaux atteints de tumeur hypophysaire => l’ACTH est augmentée. Ce test est simple, moins lourd et moins long à réaliser que le précédant mais tout aussi fiable. Il est donc à privilégier. Hypocorticisme Il est présent en cas de maladie d’Addison et provoque en particulier un déficit minéraleux et notamment une hyponatrémie et une hyperkaliémie donc on va calculer le rapport Na/K : Biologie Médicale et Comparée – Les hormones surrénaliennes – page 4/5 S’il est inférieur à 18 il est en hypocorticisme (quasiment sûr) S’il est entre 19 et 26 on fait une suspicion d’hypocorticisme, on se pose des questions S’il est supérieur à 27 l’hypocorticisme est très peu probable Stimulation à l’ACTH : Il s’agit du même test que pour détecter l’hypercorticisme Animaux sains => à T+1h on a une augmentation du cortisol Animaux atteints d’hypocorticisme => test reste tout plat Mais alors comment faire la différence avec un chien qui est atteint d’hypercorticisme iatrogène ?? Et bien grâce à la clinique bien sûr ! Animaux atteints d’hyper iatrogène => PUPD, polyphagie, alopécie, distension abdominale… La clinique évolue à bas bruit durant longtemps. Animaux atteints d’hypo => désordre Na/K, PUPD mais entraînant une déshydratation intense, diarrhées profuses et vomissements violents. Evolution cataclysmique ! On se retrouve avec un chien serpillère sur la table de consultation. Conclusion : Pour l’exploration des glandes surrénales on n’utilise donc que les glucocorticoïdes, pour cela on dispose de plusieurs tests qu’il faut associer. On ne doit également pas oublier l’imagerie médicale, échographie pour la détection d’une tumeur surrénalienne et scanner pour une hypophysaire (encore faut-il avoir un scanner sous la main…..) Remarque : Pour ceux d’entre vous qui auraient déjà téléchargé tous les cours que l’on a eu avec C. Trumel, ses PPT ont été modifiés, beaucoup modifiés avec ajout de nombreuses diapos. Ils seront en ligne à partir de demain ou jeudi normalement. Biologie Médicale et Comparée – Les hormones surrénaliennes – page 5/5