la voie veineuse centrale - IFSI Salon 2007-2010
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LA VOIE VEINEUSE CENTRALE La pose d'une voie veineuse centrale est un acte médical dont la surveillance et l'entretien sont de la responsabilité de l'infirmier (ère) (Article 4 du décret n°93 345 du 15 mars 1993). DEFINITION : Cathéter vient du grec " plonger " ; Ce sont des appareils tubulaires en contact avec le milieu sanguin destinés : à la perfusion de médicaments, de solutés ou dérivés sanguins aux prélèvements sanguins, à permettre la prise de pression Un cathéter veineux est dit central quand son extrémité distale se situe au niveau de la veine cave supérieure. Les veines jugulaires internes et sous-clavières sont les plus communément utilisées. Différents types de cathéters veineux centraux : Les cathéters veineux longs > 80 mm, radio-opaques Simple lumière (2 longueurs : 20 et 30 cm, 2 tailles : 1,7 et 2 mm = 4 cathéters au choix), Multilumières à 2 voies (16 et 20 cm). Multilumières à 3 voies (16 et 20 cm) utilisés en réanimation Les cathéters flottants à thermodilution : mesure de pression et de débit cardiaque (sonde de Swan Ganz) Les cathéters utilisés en dialyse : Shedon, Bard, Cannaud Les abords sont de plusieurs types : Sous clavier Jugulaire Fémoral Basilique (niveau du bras) INDICATIONS : Le monitorage des pressions de remplissage (pression veineuse centrale et de l'artère pulmonaire), la nutrition parentérale et le remplissage rapide représentent les indications les plus fréquemment rencontrées en anesthésie-réanimation. • VVP impossible, • Administration prolongée de substances veino-toxiques (solutés hyperosmolaires, certains antibiotiques, chimiothérapie, potassium, Cordarone…) • Administration de catécholamines, • Surveillance d’un état de choc et de l’efficacité du traitement, • Nutrition parentérale (rôle démontré de l’intérêt de celle-ci chez le polytraumatisé), • Mesure de la saturation veineuse des jugulaires (SjVO2) dans le choc septique, • Dialyse (Hémoclave). Monitorage des pressions de remplissage pression veineuse centrale pression de l'artère pulmonaire Administration de médicaments drogues vasoactives ou irritantes par voie périphérique administration chronique de médicaments - nutrition parentérale - chimiothérapie - antibiothérapie au long cours Remplissage rapide Aspiration d'une embolie gazeuse Impossibilité de trouver un accès veineux périphérique CONTRE INDICATIONS : o Ponction veineuse profonde non comprimable si trouble de la coagulation, o Ponction bilatérale à moins de 48 heures d’intervalle au niveau sousclavier ou jugulaire (risque de pneumothorax bilatéral) , o Ponction controlatérale d’une pathologie pulmonaire, o Hypothermie PREPARATION DU MATERIEL : Pour l’infirmier et le médecin : o 1 sarrau stérile pour l'opérateur o 1 sarrau propre pour l'aide o 2 charlottes o 2 masques Pour le patient 1. o charlotte 2. o Masque si patient non intubé et en fonction de son état respiratoire 3. Pour la mise en place du cathéter veineux central Produits pour l'asepsie 1. o Savon antiseptique BETADINE® Scrub o Solution antiseptique BETADINE® dermique (si utilisation d’un autre antiseptique, utiliser la même gamme pour le savon et la solution antiseptique par exemple HIBISCRUB® et HIBITANE® Champ à 0,5 %) 2. o Eau stérile Produits autres a. o Le ou les solutés à perfuser (suivant le type de cathéter) o Un flacon de Xylocaïne à 2 % Matériel non stérile o Container à aiguilles o Sac DASRI o Sac noir o 1coupe fil o 1 tondeuse chirurgicale o 1 support de rampe o 1 alèse de protection à usage unique (type ABSORBEX) Matériel stérile o Rampe stérile avec valves anti-reflux o Un "plateau VVC" emballé dans une feuille "crêpe" non imperméable (pouvant servir de champ de table pour déposer du matériel sec) comprenant : o o o o o pinces Kocher (1 avec griffes et 1 sans griffes) pince à disséquer sans griffes cupule paire de ciseau 14 cm (mousse/pointu) 10 compresses (5 grandes, 5 petites) Un "Pack linge" comprenant : o 1 sarrau + 1 essuie-mains stérile o 2 champs ordinaires (1mx1m) o Un champ à usage unique fenêtré adhésif imperméable (70/90 ou 160/150 cm) o Des lames stériles de tondeuse o Une paire de gants stériles o Des compresses stériles : 1 paquet de 5 grandes (pour la 1ère antisepsie) o Une seringue stérile de 10 ml ou 20 ml o Une aiguille I.M. o Fil 2/0 PETERLON (aiguille droite) o Un ou plusieurs perfuseurs simples (fonction du nombre de voies du cathéter) o Un pansement adhésif transparent semi-perméable stérile (10 cm x 12 cm) peut-être utilisé pour protéger les raccords du cathéter multilumière (à la place des protège-raccords). o Un cathéter veineux central à une ou plusieurs voies (lumières) o Tégaderm PREPARATION DU PATIENT : La pose d'une voie veineuse centrale s'effectue : La toilette du patient faite, linge de corps propre La chambre propre, le ménage fait selon le protocole de nettoyage et désinfection en vigueur dans l'établissement, procéder à distance du ménage (> 1/2 heure) Le lit refait avec du linge propre (prévoir également une protection pour glisser sous le dos du patient) Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant la pose Le nombre de personnes sera limité Epilation et désinfection par une solution antiseptique de la zone de ponction. Cette dernière est limitée par des champs stériles. Une anesthésie locale peut être réalisée par infiltration sous-cutanée chez les patients conscients. Abord sous-clavier La voie d'Aubaniac est la plus répandue. Le patient est étendu en décubitus dorsal strict, les bras le long du corps, la tête tournée du côté opposée à la ponction. Cette dernière est réalisée à 1 cm sous le bord inférieur de la clavicule à la jonction du tiers moyen et du tiers interne de celle-ci. L'aiguille est dirigée en dedans, légèrement en haut et en arrière, en direction de la face postérieure de la fourchette sternale. Abord jugulaire interne Le côté droit est choisi préférentiellement. La tête du patient est tournée vers la gauche et le cou discrètement étendu. La majorité des techniques insiste sur la relation de la veine jugulaire interne et du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La voie de Daily est la plus utilisée. Le point de ponction se situe au centre du triangle de Sédillot. L'aiguille est enfoncée en direction caudale, parallèlement au plan sagittal et faisant un angle de 30° avec le plan frontal. Abord axillaire Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras en abduction et en rotation externe, la tête tournée du côté de la ponction. La ponction s'effectue en dedans des battements de l'artère axillaire et dans l'axe du bras. Abord fémoral Le patient est installé en décubitus dorsal et en léger proclive. Le membre inférieur choisi est placé en abduction et en rotation externe. La ponction est réalisée en dedans de l'artère fémorale, en dessous de l'arcade crurale. L'aiguille est orientée dans l'axe du membre, avec un angle de 30° par rapport à la peau. Autres voies d'abord Les veines jugulaires externes , basiliques et céphaliques peuvent être ponctionnées. Cependant, le taux de réussite est faible par rapport aux voies précédentes (25 à 70 %) et le cathétérisme prolongé de ces veines exposerait à un risque accru de thromboses et de thrombophlébites. SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS : Toute manipulation des flacons de perfusion, des tubulures et du cathéter doivent s'effectuer de manière stérile. La surveillance du point de ponction est quotidienne à la recherche d'une complication mécanique et/ou infectieuse. Le caillotage à l'intérieur du cathéter est prévenu en assurant un débit de perfusion régulier et en rinçant les tubulures au sérum physiologique après chaque injection, prélèvement ou transfusion. Le retrait du cathéter doit être effectué avec les mêmes conditions d'asepsie que les soins quotidiens. Les derniers centimètres du cathéter peuvent être mis en culture. Effectuer un contrôle radiologique après la pose pour s’assurer de la bonne mise en place de la voie. Surveillance locale Surveillance du montage (robinet (s), prolongateur, rampe,…), s'assurer de son étanchéité et de sa propreté Humidifier les mousses des boîtiers avec l'antiseptique 3 fois/24 h 8 h, 16 h et 24 h (Bétadine® dermique ou Hibitane® champ o,5 % selon le service) Surveillance du pansement : la réfection du pansement s'effectue impérativement dès qu'il est souillé ou non occlusif Surveillance à chaque pansement du point d'entrée, de la bonne fixation du cathéter Signaler au médecin toute inflammation ou suintement de l'orifice cutané. Contrôle du reflux : Le bon fonctionnement du cathéter (perméabilité, positionnement) est vérifié en effectuant un retour veineux (en abaissant le flacon de perfusion en-dessous du plan du patient) à 8 h et 20 h. Pour les autres services, le retour veineux est vérifié si dysfonctionnement du cathéter. Si cathéter bouché : désobstruction du cathéter interdite notamment par manœuvre de surpression à la seringue, appeler le médecin. Complications : Malgré un nombre important de techniques de ponction, les taux d'échecs et de complications restent constants (10 à 20 %).L'échec et l'infection du cathéter sont les complications les plus fréquentes. La réduction de la fréquence des complications ne peut se concevoir qu'en portant les bonnes indications de nutrition parentérale, de mesure des pressions de remplissage et de remplissage rapide. Cependant, la ponction d'une veine profonde de gros calibre, réalisée selon un repérage anatomique, expose à un risque de blessure des organes voisins. Dans ce cadre, l'échec du cathétérisme est observé dans 10 % des cas environ. La ponction accidentelle d'une artère voisine et le pneumothorax pour l'abord sousclavier s'observent environ dans 5 et 2 % des cas. Les infections restent la principale complication. o Infections (intérêt des voies tunnellisables), o Complications mécaniques, pneumothorax, hémothorax, lésion de la veine cave, lésion nerveuse, troubles du rythme, o Embolie gazeuse. Survenant dans 10 à 20 % des cas, elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le risque s'accroît avec la durée d'implantation du cathéter, le site jugulaire, l'existence de foyers infectieux annexes et l'utilisation d'un matériel en téflon. L'origine est essentiellement cutanée ou a pour point de départ la colonisation du cathéter par sa lumière interne. Le staphylocoque épidermidis reste le germe le plus fréquemment trouvé. Le diagnostic repose encore sur les cultures (préférentiellement quantitatives) du cathéter après retrait de celui-ci. Cependant, le retrait du cathéter reste la priorité chez un malade en choc septique ou devant un sepsis grave évolutif. La prévention de ces infections repose sur une mise en place des cathéters dans des conditions d'asepsie chirurgicale, sur le remplacement régulier des tubulures et robinets et de leur utilisation la plus stérile possible. L'emploi de manchon sous-cutané en collagène ou en argent, et la tunnellisation de l'extrémité distale du cathéter ne semblent pas diminuer le risque infectieux. Enfin, le changement systématique du cathéter expose aux risques de complications mécaniques sans diminuer le risque d'infection. Complications de ponction ponction artérielle hématome hémothorax chylothorax effusion médiastinale ou pleurale pneumothorax blessure nerveuse - plexus brachial - ganglion stellaire embolie gazeuse embolie de cathéter cisaillé Complications à l'insertion du cathéter perforation cardiaque troubles du rythme cardiaque bloc de branche Complications d'entretien thrombose et thromboembolie infection endocardite troubles du rythme cardiaque Remarques ; La voie veineuse centrale doit être laissée en place 21jours avant d’être changée. Si le médecin veut la remettre au même endroit il doit attendre 48H. Le premier pansement est à faire 48h après la pose et sera à changer tous les deux jours. LE TRILUMIERE • Voie distale : Réhydratation, Nutrition, Flash divers PVC (robinet le plus proche du patient) • Voie médiane : Lyse ou amines seules si besoin • Voie proximale : Amines • Intérêt d’un tri lumière : Débit constant des amines (intérêt de la préparation des doubles seringues d’amines pour le relais), Mesure de la PVC, Prélèvement veineux pour le SjVO2 MESURE DE LA PVC : Intérêt : surveillance hémodynamique et surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement (expansion volémique et soutien en amines). La PVC se situe entre 6 et 10 cm Hg. 1. Le patient est en décubitus dorsal sans oreiller. 2. Le cathéter doit être à l’entrée de l’oreillette droite (position vérifiée par la radio du thorax ou de l’ASP). 3. La mesure se fait par le robinet toujours le plus proche du patient et sur la voie distale en tri lumière. 4. Faire le zéro (référence : oreillette droite). 5. Mettre en contact le patient au niveau du robinet distal avec l’air sur une réglette de PVC et avec la poche à pression si le patient est équipé d’un cathéter artériel (la valeur de la PVC sera alors la valeur moyenne). 6. Quand la valeur de la PVC se stabilise, si l’état du patient le permet, débrancher le respirateur.
