Peut-on encore mettre un cathéter veineux central sans
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N° 18 - Mars 2011 s ommaire En ce numéro de printemps, Hemotech en bref réaffirme son objectif : rester proches de vous et favoriser l’échange de connaissances et d’expériences qui caractérise notre lettre. Cathéter veineux central et échoguidage En région : traitement de l’IRC au stade 5 Les acteurs du monde médical restent mobilisés pour le développement de systèmes innovants, pour l’amélioration du soin au patient avec la mise au point de techniques moins invasives et le perfectionnement des pratiques médicales en soins courants. Alors que la maîtrise des coûts devient de plus en plus sensible, toutes les pistes de progrès sont à suivre : prévention des maladies ou des complications, utilisation de produits adaptés, soins à domicile, partage des informations médicales… PUBLIS EN BREF édito Dans ce numéro, un article sur la pose de cathéter veineux central sous échoguidage, montre la supériorité de cette technique par rapport à l’utilisation des repères anatomiques, fiabilisant la pose, réduisant le temps d’intervention et surtout le nombre des complications, avec une augmentation du confort du patient. Hemotech en bref se fait l’écho du dynamisme des initiatives régionales – ici la réunion annuelle de l’ATIR et du CH d’Avignon – qui constituent pour les médecins et personnels soignants une réelle opportunité d’échanges, un outil de réactivation des connaissances et d’amélioration de leur pratique quotidienne. Guy LESTRADE - Président Peut-on encore mettre un cathéter veineux central sans échoguidage ? La mise en place de voies veineuses centrales est un geste courant dans les services de Néphrologie et d’Hémodialyse. Souvent banalisé à tort, il peut être à l’origine de nombreuses complications le plus souvent évitables. Parmi les complications les plus fréquentes, se rencontrent tout d’abord les échecs de ponction, pouvant atteindre 25 % en jugulaire et 37 % en fémoral (1). Ensuite on trouve les complications liées directement au traumatisme de la ponction comme par exemple une ponction artérielle. Elle est plus fréquente au niveau fémoral (15 à 37 %) où une plaie de l’artère peut se compliquer d’une hémorragie importante voire d’un choc hémorragique ou d’une fistule artério-veineuse à haut débit (1, 2). Au niveau jugulaire, l’incidence est plus faible (5 %) et le risque est plus une compression des voies aériennes supérieures ou neurologique (1, 2). Le pneumothorax complique surtout les ponctions sousclavières qui ne devraient plus être pratiquées dans les services de Néphrologie en raison du risque de lésions des veines centrales qui compromettent la réalisation ultérieure d’une fistule artério-veineuse (3). Cependant un pneumothorax peut également compliquer une ponction jugulaire en cas de distension pulmonaire ou de ponction difficile par voie antérieure (2). Lors de ponctions jugulaires, ont également été décrites des ponctions du canal thoracique lors d’une ponction du côté gauche ou des ponctions trachéales, le plus souvent sans conséquences sauf en cas de perforation du ballonnet de la sonde d’intubation trachéale. Enfin, il peut y avoir une lésion du plexus brachial dans le défilé interscalénique lors d’une ponction un peu trop postérieure (2). L’incidence de ces complications est inversement corrélée à l’expérience de l’opérateur mais n’est jamais nulle (4). Le corollaire en est un risque de complication qui augmente linéairement avec le nombre de ponctions. L’échographie est un outil qui permet tout d’abord de visualiser la position de la veine, de vérifier sa perméabilité avant le geste et pendant la procédure, de guider l’aiguille de la peau jusqu’à la veine et ainsi de réduire drastiquement le nombre de ponctions en comparaison avec la technique des repères anatomiques. De nombreuses études ont confirmé une réduction significative des complications lors de l’utilisation de l’échoguidage par rapport à la technique des repères anatomiques (5). Contrairement aux dires de ses détracteurs, l’échographie permet non seulement de réduire les risques de la ponction, mais également de gagner du temps (6). Mais ce ne sont pas là ses seuls avantages : l’échographie peut également permettre de faire le diagnostic d’un pneumothorax avec une excellente sensibilité et ainsi remplacer la radiographie du thorax, notamment lorsque les patients sont alités (7-9). Les contraintes de l’échographie sont tout d’abord son coût et ensuite la difficulté d’apprentissage. En ce qui concerne le coût, aucune étude ne permet d’affirmer que l’échographie permet de faire des économies. Toutefois, appliquée à grande échelle, cela sera fort probable, notamment en réduisant les besoins en radiographies, en économisant du temps médecin et infirmier et en diminuant le nombre des complications. L’apprentissage pose un problème, l’avenir est à la simulation virtuelle. En attendant des mannequins existent et des formations sur animaux pourraient prochainement se développer. Après les complications liées à la ponction, viennent les complications liées à l’introduction du guide, des dilatateurs ou du cathéter. En premier lieu, lors de l’introduction du guide peuvent apparaître des troubles du rythme cardiaque, notamment lorsque le guide est introduit de plus de 25 cm (10). Même s’ils sont le plus souvent réversibles dès le retrait Hemotech met à votre disposition le mannequin Chester, modèle d’entraînement spécialement développé pour la pose de cathéter d’hémodialyse en veine jugulaire interne. Pour le réserver : [email protected] du guide et rassurants pour l’opérateur car permettant de vérifier le bon passage du guide par la veine cave supérieure, ils doivent être évités car ils peuvent évoluer vers une arythmie ventriculaire et menacer le pronostic vital. Le guide peut également faire fausse route et en conséquence le cathéter ne se trouvera pas dans la veine cave supérieure pour un cathéter jugulaire ou dans la veine cave inférieure pour un cathéter fémoral. Les fausses routes les plus fréquemment rencontrées lors de l’abord jugulaire sont la veine sous-clavière homolatérale, le tronc veineux brachiocéphalique controlatéral ou la veine azygos. En fémoral gauche, le cathéter peut également emprunter un mauvais trajet dans la veine lombaire ascendante. Le simple jugement clinique ne permet en rien de prédire la bonne position du cathéter, même avec un opérateur entraîné et un examen d’imagerie reste indispensable (11). Le moyen le plus fréquemment utilisé est la radiographie du thorax au décours de la procédure mais le diagnostic est alors porté un peu tard. Le meilleur moyen d’éviter une fausse route de cathéter est l’utilisation de la scopie pendant la procédure mais c’est une technique irradiante et peu disponible dans les services de Néphrologie. L’échographie par voie sous-xyphoïdienne est une alternative intéressante pour vérifier le positionnement de l’extrémité du cathéter dans l’oreillette droite ou la veine cave supérieure (12). Enfin, l’introduction du matériel peut être à l’oriRéférences bibliographiques 1. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med. 2007 May; 35(5 Suppl):S178-85. 2. Kusminsky RE. Complications of central venous catheterization. J Am Coll Surg. 2007 Apr;204(4):681-96. 3. Schillinger F, Schillinger D, Montagnac R, Milcent T. Post catheterisation vein stenosis in haemodialysis: comparative angiographic study of 50 subclavian and 50 internal jugular accesses. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(10):722-4. 4. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med. 1986 Feb;146(2):259-61. 5. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996 Dec;24(12):20538. 6. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003 Aug 16;327(7411):361. 7. Galbois A, Ait-Oufella H, Baudel JL, Kofman T, Bottero J, Viennot S, et al. Pleural ultrasound compared with chest radiographic detection of pneumothorax resolution after drainage. Chest. 2010 gine d’une perforation des veines centrales, voire de l’oreillette droite avec des conséquences qui peuvent être gravissimes. La prévention repose principalement sur la délicatesse de l’opérateur lors de l’introduction du guide puis des dilatateurs qui ne doivent pas être introduits de plus de 5-6 cm, notamment lors de l’abord jugulaire gauche. A la moindre résistance, il faut contrôler que le guide coulisse bien dans le dilatateur afin de vérifier de bien se trouver dans la lumière vasculaire et la scopie peut également être utile pour s’assurer du bon trajet. En conclusion, les complications des poses de cathéters veineux centraux ne sont pas si rares et leur prévention doit être une préoccupation de chaque instant. L’expérience de l’opérateur est bien entendu un élément clé dans leur prévention, mais il est maintenant bien démontré que l’échographie est l’arme ultime contre les complications mécaniques du cathétérisme. De nombreuses sociétés savantes, notamment celles de dialyse, recommandent l’utilisation de l’échoguidage lors de toute pose de cathéter veineux central et à l’époque actuelle de l’«Evidence Based Medicine» et des avocats, il est de moins en moins justifiable de ne pas l’utiliser (13). ■ Dr Thierry KRUMMEL - Service de Néphrologie, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Sep;138(3):648-55. 8. Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Guidet B, Offenstadt G. Ultrasonic examination: an alternative to chest radiography after central venous catheter insertion? Am J Respir Crit Care Med. 2001 Aug 1;164(3):403-5. 9. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, Gan JX, Xu SW, You XD, et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma. Crit Care. 2006;10(4):R112. 10. Lee TY, Sung CS, Chu YC, Liou JT, Lui PW. Incidence and risk factors of guidewire-induced arrhythmia during internal jugular venous catheterization: comparison of marked and plain J-wires. J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5): 348-51. 11. Gladwin MT, Slonim A, Landucci DL, Gutierrez DC, Cunnion RE. Cannulation of the internal jugular vein: is postprocedural chest radiography always necessary? Crit Care Med. 1999 Sep;27(9):1819-23. 12. Matsushima K, Frankel HL. Bedside ultrasound can safely eliminate the need for chest radiographs after central venous catheter placement: CVC sono in the surgical ICU (SICU). J Surg Res. 2010 Sep;163(1):155-61. 13. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, et al. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant. 2007 May; 22 Suppl 2:ii88-117. Les traitements de l’IRC au stade 5 de nos jours Rencontre annuelle ATIR (Association pour le Traitement de l’Insuffisance Rénale) et Service de Néphrologie, Médecine interne du CH d’Avignon 21 octobre 2010 105 Néphrologues et soignants du Vaucluse et des alentours ont pu échanger leur expérience dans un lieu chargé d’histoire, « Le petit Louvre » à Avignon, ancienne chapelle des chevaliers du temple. L’observation du premier patient dialysé, présentée par le Dr Briat, a servi de fil conducteur à la première partie de la journée : « En 2010, quel traitement aurait pu être proposé à Clyde Shield, âgé de 50 ans lorsqu’il a débuté la dialyse en 1960 à Seattle ? » Le Professeur Brunet a défendu l’hémodialyse et l’hémodiafiltration par le rappel des règles fondamentales de la dialyse de qualité en soulignant l’intérêt des dialyses courtes quotidiennes et a rapporté des résultats montrant une supériorité de l’hémodiafiltration sur la tolérance des séances et la survie des patients. Le Docteur Rosati a démontré l’efficacité de la dialyse péritonéale, particulièrement adaptée aux patients en attente de greffe et à ceux recherchant autonomie et domicile. Elle a insisté sur les recommandations de l’HAS, la prévention des péritonites et le risque redoutable de péritonite sclérosante. Le Professeur Mourad a montré que la transplantation est la technique de suppléance rénale la plus efficace en terme de qualité de vie et de morbi-mortalité à long terme ce d’autant qu’elle est réalisée précocement, parfois avant le début de la dialyse, et qu’elle fait appel à des donneurs vivants. L’inscription sur liste d’attente de greffe rénale devrait se faire dès que la clairance de la créatinine atteint 20 ml/min. Les conditions d’inscription sur liste de greffe, les résultats et l’évolution des protocoles d’immunosuppression ont été rappelés ainsi que les résultats et les différentes sources de greffon. Une table ronde a permis d’insister sur la complémentarité des différentes techniques sans oublier le traitement conservateur à concevoir comme un accompagnement du patient et non un abandon. L’importance de l’information du patient et de la prise en charge du retentissement de l’insuffisance rénale chronique du stade 2 à 5 a été soulignée. Cela a permis de faire la transition avec le thème de l’après-midi : «Quelle place pour l’éducation thérapeutique ?» Différentes équipes ont rapporté leur expérience : Le Dr Gérard JANIN nous a fait part de l’expérience en pré-dialyse du CHR de Mâcon, les équipes soignantes de l’ATIR et du CH Avignon sont intervenues sur l’hémodialyse et la dialyse péritonéale. Enfin Mme Veit, infirmière coordinatrice, a partagé l’expérience de l’équipe de Transplantation de Montpellier. Le Dr Marc UZAN, maître d’œuvre de cette journée, a réservé à l’assistance une clôture en douceur de cette très agréable et enrichissante journée avec un concert de musique actuelle. ■ Dr Patrick Donnadieu Service Néphrologie-Hémodialyse, CH Avignon publis en bref 1- Evidence or not evidence ? Berrington de Gonzalez et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med (2010) vol. 363 (23) pp. 2211-9 Flicker et al. Body Mass Index and Survival in Men and Women Aged 70 to 75. Journal of the American Geriatrics Society (2010) vol. 58 (2) pp. 234-241 Stolic. Obesity in renal failure--health or disease? MEDICAL HYPOTHESES (2010) vol. 75 (6) pp. 49 Kopple et Feroze. The effect of obesity on chronic kidney disease. J Ren Nutr (2011) vol. 21 (1) pp. 66-717-500 No : dans les sociétés dites développées la prévalence du surpoids et de l’obésité augmente (50 % jusqu’à 70 % aux USA). Les études historiques démontrent une association entre surpoids et maladie cardio-vasculaire ou mortalité. D’autres plus récentes donnent un peu d’espoir à ceux d’entre nous en surpoids (modéré) avec même un possible effet bénéfique d’un léger surpoids… (JAMA 2007). Malheureusement l’article de Berrington de Gonzalez publié dans NEJM étudie la relation entre BMI et mortalité chez 1,46 millions de personnes de race blanche. Le suivi moyen est supérieur à 10 ans. Le risque de mortalité toutes causes confondues est moindre pour les BMI entre 20 et 24.9 kg/m2. Yes : on ne revient pas sur la relation dite paradoxale entre obésité et meilleure survie dans la population des patients dialysés. Une majorité de patients a plus de 65 ans et la littérature suggère que chez le patient âgé, en majorité atteint de pathologies chroniques, le surpoids est associé à une meilleure survie. Dans cette classe d’âge la relation BMI mortalité retrouvée chez le dialysé ne serait donc pas si paradoxale. Flicker et col. ont étudié une cohorte de patients de plus de 70 ans en 1996 suivis plus de 10 ans. 4600 hommes et 4500 femmes ont été inclus. Chez les patients qui ont survécu plus de 70 ans, ceux qui sont classés en surpoids ont le risque de mortalité le plus faible. Cette étude confirme d’autres précédentes et 2 méta-analyses qui suggèrent que chez les patients atteints de maladies chroniques, le surpoids est associé à une meilleure survie. Pour ceux qui s’intéressent à la relation obésité/maladies rénales, à lire deux revues récentes, l’une dans Medical Hypothesis et l’autre par Joel Kopple dans le dernier numéro du JREN. ■ 2- Décès par arrêt cardiaque chez le patient hémodialysé Pun et al. Modifiable risk factors associated with sudden cardiac arrest within hemodialysis clinics. Kidney Int (2011) vol. 79 (2) pp. 218-27. Young. Prevention of sudden cardiac arrest in dialysis patients: can we do more to improve outcomes? Kidney Int (2011) vol. 79 (2) pp. 147-9 La mort subite par arrêt cardiaque est la première cause de décès chez le patient hémodialysé. A partir d’une cohorte de 43000 patients suivis 3 ans, les auteurs ont comparé les prescriptions de dialyse, le traitement médicamenteux et les comorbidités des 502 patients décédés par mort subite versus 1600 patients appariés pour l’âge et la durée en dialyse. La dialyse avec un bain dont le potassium est inférieur à 2 mEq/l, quelle que soit la kaliémie moyenne du patient, est un facteur de risque, ainsi que le taux d’ultrafiltration horaire et le calcium bas dans le dialysat. Le risque de décès en dehors des séances peut être modifié par une prescription plus adaptée. Dans ce numéro de Kidney Int, un éditorial associé à ce papier fait le point sur les facteurs de risques mis en évidence dans la littérature et indique comment approcher une prescription plus adéquate chez le patient dialysé. ■ 3- Sodium, hémodialyse, hyperhydratation Santos et Peixoto. Sodium Balance in Maintenance Hemodialysis. Seminars in Dialysis (2010) vol. 23 (6) pp. 549-555 Manlucu et al. Lowering postdialysis plasma sodium (conductivity) to increase sodium removal in volume-expanded hemodialysis patients: a pilot study using a biofeedback software system. Am J Kidney Dis: (2010) vol. 56 (1) pp. 69-76 Agarwal. Relative plasma volume monitoring for identifying volume-sensitive and -resistant hypertension. Seminars in dialysis (2010) vol. 23 (5) pp. 462-5 Machek et al. Guided optimization of fluid status in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (2010) vol. 25 (2) pp. 538-44 Review : dans le numéro de Novembre 2010 de Seminar in Dialysis, une mise au point sur la balance sodée en hémodialyse. La variabilité des apports est toujours difficile à approcher face à une prescription en général fixe. Un régime et une prescription mieux individualisés sont nécessaires à un meilleur contrôle de la balance sodée. Etude Clinique : Manlucu et col. montrent qu’une technique de biofeedback qui permet d’abaisser progressivement la natrémie post dialyse, est efficace (137,8 -> 135,6), diminue progressivement le secteur extra cellulaire, la prise de poids interdialytique et améliore le profil tensionnel. Certes, le nombre de patients est faible (16) mais cette étude démontre qu’une prescription individualisée, basée sur la natrémie post dialyse, en abaissant progressivement la cible et la conductivité, apporte un bénéfice certain. Dans l’étude précédente, la surcharge extracellulaire était évaluée grâce à l’impédancemétrie monofréquence associée à un logiciel spécifique. Dans NDT, Machek et col. démontrent l’intérêt d’appareil de bioimpédance spectroscopie multifréquence dans le suivi en continu des patients dialysés. L’ensemble des patients d’un même centre a été suivi 2 ans. Le poids de fin de dialyse est fixé après évaluation de la surcharge hydrosodée (rapport ICW/ECW). Dans le groupe de patients supposé en surcharge, le poids a été diminué de 2 kg, le contrôle de la TA a été amélioré ainsi que la fraction d’éjection évaluée par échocardiographie. Pour faire le point sur les données actuelles sur volume extracellulaire et HTA, à lire la revue de Agarwal dans Seminar in Dialysis de Septembre. ■ 4- Apprendre la dialyse Himmelfarb et Ikizler. Hemodialysis. The New England Journal of Medicine (2010) vol. 363 (19) pp. 1833-45 Grâce au NEJM dans la section « Medical progress », revue sur l’hémodialyse, qui reprend l’histoire, les principes, les complications. Pour les non-initiés ou pour les plus jeunes, ou pour les graphiques superbes à télécharger. ■ 5- Ostéoporose et MRC Gordon et Frassetto. Management of osteoporosis in CKD Stages 3 to 5. Am J Kidney Dis (2010) vol. 55 (5) pp. 941-56 Le patient atteint d’IRC est le plus souvent âgé. L’ostéoporose peut être associée à l’ostéodystrophie rénale. Les marqueurs mais aussi l’imagerie DEXA, scanner ou IRM doivent être interprétés en fonction des modifications liées à l’IRC. Le traitement dépend d’un diagnostic adéquat. Les possibilités de traitement sont évaluées en fonction du degré de l’IRC ainsi que la nutrition et l’activité physique : une revue l’AJKD de Patricia Gordon. ■ 6- Phosphore et MRC Kovesdy et al. Outcomes Associated With Phosphorus Binders in Men With Non– Dialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis (2010) vol. 56 (5) pp. 842-851 L’hyperphosphatémie est associée à un risque plus élevé de mortalité chez le patient dialysé. Récemment il a aussi été démontré que le même risque existe dans la population atteinte de MRC stade 3-4 mais aussi dans la population générale : le risque de mortalité est plus élevé dans la population dont la phosphatémie se situe dans le dernier quartile, dans les limites de la normale (Dhingra, 2007, RR 1.55). Le même type de publis en bref ■ 7- Traitement des troubles de l’érection Turk et al. Effects of sildenafil and vardenafil on erectile dysfunction and health-related quality of life in haemodialysis patients: a prospective randomized crossover study. Nephrol Dial Transplant (2010) vol. 25 (11) pp. 3729-3733 Les troubles de la sexualité sont fréquents chez le patient dialysé. Les causes en sont multiples chez le même patient : atteinte vasculaire, dépression, traitement médicamenteux. Ils impactent négativement la qualité de vie. Peu d’études sont disponibles sur les différents traitements médicamenteux ainsi que sur l’impact du traitement sur la qualité de vie. Les auteurs ont étudié l’efficacité du traitement par Sildenafil (Renatio, Viagra ®) ou Vardenafil (Levitra®) dans un protocole randomisé et cross-over, sur la qualité de vie et la dysfonction érectile. Les deux ont la même efficacité et peu d’effets secondaires (les patients IRC avaient été exclus des études sur la sécurité du produit). L’impact sur la qualité de vie est largement significatif pour les 2 produits. ■ 8- ARA-2 et risque de cancer Rahbari-Oskoui. Angiotensin II Receptor Blockers and Risk of Cancer: Cause for Concern? Am J Kidney Dis (2010) pp. Sipahi et al. Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol (2010) vol. 11 (7) pp. 627-36 Un éditorial de l’AJKD publié ce mois-ci revient sur le risque de cancer associé à la prescription d’un antagoniste de l’angiotensine 2. Un article du Lancet Oncology de Juin 2010 avait évoqué la possibilité d’un risque accru de cancer associé à la prescription de sartan. Contrairement aux IEC, les ARA2 ne bloquent pas la production de bradykinine qui pourrait favoriser le développement de cancer. Il s’agit d’une méta-analyse des plus grands essais publiés dans la littérature utilisant des sartans (9 études, 60 000 patients). Le RR est de 1,08 (IC 1,01 – 1,15). Comme le conclut l’éditorial, le papier pose plus de questions qu’il n’apporte de réponse. La méthodologie des essais n’était pas adéquate pour relever ce type de risque. Il existe de grandes différences de risques entre les différents essais, supposant des biais potentiels. Bref, une étude bien conduite doit être faite en ce sens et l’éditorial appelle à une coopération totale et une transparence des laboratoires à l’origine des études cliniques … Pour le moment le rapport bénéfice risque chez le patient IRC est en faveur de la prescription des IEC/ARA2. ■ 9- Lithiase Taylor et al. DASH-Style Diet and 24-Hour Urine Composition. Clinical Journal of the American Society of Nephrology (2010) vol. 5 (12) pp. 2315-22 Rendina et al. Characteristic clinical and biochemical profile of recurrent calciumoxalate nephrolithiasis in patients with metabolic syndrome. Nephrol Dial Transplant (online Nov. 2010) Un régime riche en fruits et légumes, pauvre en sodium et en protéines animales réduit le risque de lithiase. Cela peut paraître évident mais rarement démontré. Le régime “DASH” (Dietary Approach to Stop Hypertension) est préconisé dans les études de cohortes HPFS et NHS qui ont inclus plus de 250 000 participants depuis 1986. Plus de 3000 d’entre eux ont participé à une étude incluant les urines de 24 heures et 2400 au moins 2 recueils à plusieurs années d’intervalle. Un questionnaire de fréquence de consommation est fourni tous les 2 ans. Le régime est plus riche en calcium et en oxalate mais l’oxalurie n’est pas différente. Par contre, le volume urinaire, la citraturie et la kaliurie sont augmentés et limitent le risque de lithiase. Le syndrome métabolique est classiquement associé à un risque plus élevé de lithiase en particulier en raison d’un régime inadapté mais aussi de l’HTA et de l’insulino-résistance. 526 patients lithiasiques récidivant (dont 184 SM) ont été étudiés avant et après un régime adapté notamment pauvre en sodium. Le profil urinaire est différent selon les groupes. Les patients SM ont une excrétion augmentée de sodium et diminué en citrate alors que les contrôles présentent essentiellement une sursaturation en calcium et oxalate. La réponse à un régime pauvre en sodium est significativement différente entre les 2 groupes, les patients avec SM abaissent fortement l’index de saturation après régime désodé ce qui n’est pas le cas pour les patients lithiasiques sans SM. BONUS Cahier de Nutrition et diététique 2010, 45 : S1-S79 Tout sur la pomme de terre dans un supplément de décembre de la revue “Diététique et Nutrition“. La pomme de terre est souvent discréditée en raison de son association culturelle à la frite mais elle doit être réhabilitée : faible densité calorique, index glycémique acceptable, riche en minéraux, vitamines et anti-oxydant. C’est la source principale de vitamine C, caroténoïdes, sélénium et polyphénols dans l’alimentation US. Grâce à ce numéro, vous saurez tout sur ses modes de cuisson. A lire aussi l’article de H. Bonin «Les frites profondément ancrées dans la culture européenne», historique et sociologique. On rappelle aussi que la législation encadre la frite : de 7 à 12 mm de section c’est une frite, de 5 à 7 c’est une allumette. De nombreux experts internationaux participent à ce numéro, réunis par MacCain. J’estime mon apport en calories… Pierre Chandon, Calories perçues : l’impact du marketing. Cahier de Nutrition et de Diététique 2010, 45 : 174-179 De nombreux facteurs influencent l’estimation que l’on peut faire de ses apports caloriques. Surestimation pour de petites portions mais en général forte sous-estimation pour les grosses portions ! D’autres facteurs interviennent, notamment l’effet des annonces marketing ou le sentiment que l’aliment est bon ou mauvais pour la santé. Par exemple, l’association cheeseburger - salade est perçue comme moins calorique que les 2 pris séparément : à méditer… Dr Philippe Chauveau 19, avenue de l’Europe - BP 62270 - 31522 RAMONVILLE SAINT-AGNE CEDEX Tél. 05 61 75 27 27 - Fax 05 61 75 00 43 - www.hemotech.fr - Imprimé sur papier recyclé Cyclus résultat est retrouvé pour le risque d’accident coronaire dans la population générale (Foley 2009). Kovesdy décrit une cohorte de 1188 hommes, IRC stade 3-4, 344 d’entre eux recevaient des chélateurs du phosphore (essentiellement sels de calcium). Il a comparé le devenir des patients traités vs non-traités. La phosphatémie au départ est plus élevée chez les patients traités. La prescription de chélateurs des phosphates est associée à un risque de mortalité plus faible (HR 0,61). Il n’y a pas de relation avec la décroissance de la fonction rénale. Même si les patients les plus hyperphosphatémiques au départ semblent le plus bénéficier de la réduction du risque, il n’y a pas de relation avec la phosphatémie. La discussion ouvre sur d’autres mécanismes d’actions : influence de la réduction de l’excrétion urinaire de phosphore, de la PTH et/ ou du FGF23.
