epidemiologie des urgences vitales potentielles aux
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EPIDEMIOLOGIE DES URGENCES VITALES POTENTIELLES AUX URGENCES ADULTES DU CHU D’ANGERS Membres du jury Monsieur le Professeur BAUFRETON Christophe | Président Monsieur le Docteur SCHOTTE Thibault | Directeur Monsieur le Professeur CAILLIEZ Éric | Membre Monsieur le Professeur LASOCKI Sigismond | Membre Madame le Docteur MAZET Betty | Membre Monsieur le Docteur MOUMNEH Thomas | Membre ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT LISTE DES ENSEIGNANTS DE L’UFR SANTÉ D’ANGERS Directeur de l'UFR : Pr Isabelle Richard Directeur adjoint de l'UFR et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Nicolas Lerolle PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS ABRAHAM Pierre ASFAR Pierre AUBE Christophe AUDRAN Maurice AZZOUZI Abdel Rahmène BARON-HAURY Céline BARTHELAIX Annick BATAILLE François-Régis BAUFRETON Christophe BEAUCHET Olivier BENOIT Jean-Pierre BEYDON Laurent BIZOT Pascal BONNEAU Dominique BOUCHARA Jean-Philippe BRIET Marie CAILLIEZ Eric CALES Paul CAMPONE Mario CAROLI-BOSC François-xavier CHABASSE Dominique CHAPPARD Daniel CONNAN Laurent COUTANT Régis COUTURIER Olivier CUSTAUD Marc-Antoine DARSONVAL Vincent DE BRUX Jean-Louis DESCAMPS Philippe DIQUET Bertrand DUVAL Olivier DUVERGER Philippe ENON Bernard EVEILLARD Mathieu FANELLO Serge FAURE Sébastien FOURNIER Henri-Dominique FURBER Alain GAGNADOUX Frédéric GARNIER François GARRE Jean-Bernard GOHIER Bénédicte GRANRY Jean-Claude GUARDIOLA Philippe GUILET David Physiologie Réanimation Radiologie et imagerie médicale Rhumatologie Urologie Médecine générale Biologie cellulaire Hématologie ; transfusion Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gériatrie et biologie du vieillissement Pharmacotechnie Anesthésiologie-réanimation Chirurgie orthopédique et traumatologique Génétique Parasitologie et mycologie Pharmacologie Médecine générale Gastroentérologe ; hépatologie Cancérologie ; radiothérapie Gastroentérologe ; hépatologie Parasitologie et mycologie Cytologie et histologie Médecine générale Pédiatrie Biophysique et médecine nucléaire Physiologie Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Gynécologie-obstétrique Pharmacologie Chimie thérapeutique Pédopsychiatrie Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Bactériologie-virologie Épidémiologie ; économie de la santé et prévention Pharmacologie physiologie Anatomie Cardiologie Pneumologie Médecine générale Psychiatrie d'adultes Psychiatrie d'adultes Anesthésiologie-réanimation Hématologie ; transfusion Chimie analytique Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie HAMY Antoine HUEZ Jean-François HUNAULT-BERGER Mathilde IFRAH Norbert JARDEL Alain JEANNIN Pascale JOLY-GUILLOU Marie-Laure LACCOURREYE Laurent LAGARCE Frédéric LARCHER Gérald LASOCKI Sigismond LAUMONIER Frédéric LEFTHERIOTIS Georges LEGRAND Erick LERMITE Emilie LEROLLE Nicolas LUNEL-FABIANI Françoise MARCHAIS Véronique MARTIN Ludovic MENEI Philippe MERCAT Alain MERCIER Philippe MILEA Dan PAPON Nicolas PASSIRANI Catherine PELLIER Isabelle PICHARD Eric PICQUET Jean PODEVIN Guillaume PROCACCIO Vincent PRUNIER Fabrice REYNIER Pascal RICHARD Isabelle RICHOMME Pascal RODIEN Patrice ROHMER Vincent ROQUELAURE Yves ROUGE-MAILLART Clotilde ROUSSEAU Audrey ROUSSEAU Pascal ROUSSELET M.-Christine ROY Pierre-Marie SAINT-ANDRE Jean-Paul SAULNIER Patrick SENTILHES Loïc SERAPHIN Denis SUBRA Jean-François UGO Valérie URBAN Thierry VENIER Marie-Claire VERNY Christophe WILLOTEAUX Serge ZAHAR Jean-Ralph ZANDECKI Marc Chirurgie générale Médecine générale Hématologie ; transfusion Hématologie ; transfusion Physiologie Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Oto-rhino-laryngologie Biopharmacie Biochimie et biologie moléculaires Anesthésiologie-réanimation Chirurgie infantile Physiologie Rhumatologie Chirurgie générale Réanimation Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Bactériologie-virologie Dermato-vénéréologie Neurochirurgie Réanimation Anatomie Ophtalmologie Parasitologie mycologie Chimie générale Pédiatrie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Chirurgie infantile Génétique Cardiologie Biochimie et biologie moléculaire Médecine physique et de réadaptation Pharmacognosie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques Médecine et santé au travail Médecine légale et droit de la santé Anatomie et cytologie pathologiques Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique Anatomie et cytologie pathologiques Thérapeutique Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique pharmaceutique et biostatistique Gynécologie-obstétrique Chimie organique Néphrologie Hématologie ; transfusion Pneumologie Pharmacotechnie Neurologie Radiologie et imagerie médicale Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Hématologie ; transfusion Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine MAÎTRES DE CONFÉRENCES ANNAIX Véronique ANNWEILER Cédric AUGUSTO Jean-François BAGLIN Isabelle BASTIAT Guillaume BEAUVILLAIN Céline BELIZNA Cristina BELLANGER William BENOIT Jacqueline BIGOT Pierre BLANCHET Odile BOISARD Séverine BOURSIER Jérôme CAPITAIN Olivier CASSEREAU Julien CHEVAILLER Alain CHEVALIER Sylvie CLERE Nicolas CRONIER Patrick DE CASABIANCA Catherine DERBRE Séverine DESHAYES Caroline DINOMAIS Mickaël DUCANCELLE Alexandra FERRE Marc FLEURY Maxime FORTRAT Jacques-Olivier HELESBEUX Jean-Jacques HINDRE François JEANGUILLAUME Christian JOUSSET-THULLIER Nathalie KEMPF Marie LACOEUILLE Franck LANDREAU Anne LE RAY-RICHOMME Anne-Marie LEPELTIER Elise LETOURNEL Franck LIBOUBAN Hélène MALLET Sabine MAROT Agnès MAY-PANLOUP Pascale MESLIER Nicole MOUILLIE Jean-Marc NAIL BILLAUD Sandrine PAPON Xavier PASCO-PAPON Anne PECH Brigitte PENCHAUD Anne-Laurence PETIT Audrey PIHET Marc PRUNIER Delphine RIOU Jérémie ROGER Emilie SCHINKOWITZ Andréas SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaires Gériatrie et biologie du vieillissement Néphrologie Pharmaco-chimie Biophysique et biostatistique Immunologie Médecine interne Médecine générale Pharmacologie et pharmacocinétique Urologie Hématologie ; transfusion Chimie analytique Gastroentérologie ; hépatologie Cancérologie ; radiothérapie Neurologie Immunologie Biologie cellulaire Pharmacologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Médecine générale Pharmacognosie Bactériologie virologie Médecine physique et de réadaptation Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biologie moléculaire Immunologie Physiologie Chimie organique Biophysique Biophysique et médecine nucléaire Médecine légale et droit de la santé Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biophysique et médecine nucléaire Botanique Valorisation des substances naturelles Chimie générale Nanovectorisation Biologie cellulaire Histologie Chimie Analytique et bromatologie Parasitologie et mycologie médicale Biologie et médecine du développement et de la reproduction Physiologie Philosophie Immunologie Anatomie Radiologie et imagerie médicale Pharmacotechnie Sociologie Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Biostatistique Pharmacotechnie Pharmacognosie Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Pharmacie Médecine TANGUY-SCHMIDT Aline TRICAUD Anne TURCANT Alain Hématologie ; transfusion Biologie cellulaire Pharmacologie Médecine Pharmacie Médecine Informatique Anglais Anglais Pharmacie Industrielle Économie-Gestion Anglais Officine Coordination ingénierie de formation Anglais Médecine Médecine Pharmacie Pharmacie Médecine Médecine Pharmacie Médecine Médecine AUTRES ENSEIGNANTS AMIARD Stéphane AUTRET Erwan BRUNOIS-DEBU Isabelle CAVAILLON Pascal CHIKH Yamina FISBACH Martine LAFFILHE Jean-Louis LETERTRE Elisabeth O’SULLIVAN Kayleigh REMERCIEMENTS Liste des abréviations AVC CCMU CIMU CEE CHU DREES ECG IAO IGS IMV IOT LATA MCE MRC SAMU SAU SAUV SMUR UHCD UMH UNV USI USIC VI VNI Accident Vasculaire Cérébral Classification Clinique des Malades aux Urgences Classification Infirmière des Malades aux Urgences Choc Electrique Externe Centre Hospitalier Universitaire Direction de la Recherche, des Etudes, et de l’Evaluation des Statistiques Electrocardiogramme Infirmière d’Accueil et d’Orientation Indice de Gravité Simplifié Intoxication Médicamenteuse Volontaire Intubation Oro-Trachéale Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives Massage Cardiaque Externe Médecin Régulateur et Coordinateur Service d’Aide Médicale Urgente Service d’Accueil et de Traitement des Urgences Salle d’Accueil des Urgences Vitales Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation Unité d’Hospitalisation de Courte Durée Unité Mobile Hospitalière Unité Neuro-Vasculaire Unité de Soins Intensifs Unité de Soins Intensifs Cardiologiques Ventilation Invasive Ventilation Non Invasive Plan RESUME INTRODUCTION MATERIEL ET MÉTHODE RÉSULTATS 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Description épidémiologique Flowchart Population générale Population étudiée Orientation, devenir Passage à l’UHCD Familles de Pathologies suspectées Objectifs secondaires : évaluation de la prise en charge Tri à l’accueil Délai de prise en charge en fonction du tri initial Délai de prise en charge en fonction du moment de la journée Comparatif jour / nuit Comparatif semaine / weekend Comparatif semaine de jour / weekend de jour Comparatif semaine de nuit / weekend de nuit Seniorisation des dossiers Gestes lourds Thérapeutiques d’urgences administrées Limitations thérapeutiques Soins lourds Durée de prise en charge moyenne DISCUSSION 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Résultats principaux Les limites de l’étude Population étudiée Choix des critères d’inclusion Orientation Familles de pathologies Respect des objectifs de tri Seniorisation Soins lourds Durée de prise en charge Perspectives BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES RESUME Introduction : Au CHU d’Angers la prise en charge des urgences vitales passe par l’admission directe dans des filières de soins spécifiques dédiées. Néanmoins, il semblerait qu’une part non négligeable de celles-ci soit accueillie au service d’accueil des urgences (SAU). Le but de ce travail consiste en une évaluation objective de l’épidémiologie des urgences vitales potentielles et de la qualité de leur prise en charge. Sujets et Méthodes/Matériels et Méthodes : Cette étude est rétrospective, descriptive et observationnelle ; du 1 janvier au 31 décembre 2015. L’urgence vitale potentielle a été définie par un tri CIMU 1 ou 2 à l’accueil, une admission directe par UMH, un transfert dans un service de soins intensifs/réanimation ou un décès dans le service. Ont été recueillies les données suivantes : sexe ratio, âge moyen, tris CIMU, pathologies suspectées, délai de prise en charge médicale, durée de passage aux urgences, orientations des patients à la sortie des urgences, le respect du délai de prise en charge en fonction du tri CIMU, la séniorisation des dossiers et les soins lourds effectués. Résultats : Parmi les 54101 patients ayant consulté aux urgences adultes du CHU d’Angers en 2015, 6152 (11%) étaient en situation d’urgence vitale potentielle. Répartis de la façon suivante : 70% correspondaient à des tris CIMU 1 et 2, 10% ont été transportés aux urgences par une UMH et 20% ne correspondant pas à ces critères, ont été transférés secondairement dans un service de soins intensifs ou de réanimation. Les familles de pathologies suspectées étaient majoritairement des défaillances neurologiques (29%) des défaillances cardio vasculaires (20%) et des traumatisés graves (16%). Sur le plan qualitatif, 27 % des patients ont été pris en charge dans les délais impartis à leurs tris CIMU. 19% ont nécessité des soins lourds. Et 17% des dossiers n’ont pas été seniorisés. La durée moyenne de prise en charge au SAU était de 9heures et 42 minutes. Conclusion : Malgré la filiarisation directe des urgences vitales régulées, il persiste une prévalence non négligeable de celles-ci prise en charge au SAU. La création d’une filière dédiée au sein de ce service permettrait d’optimiser leur prise en charge. Mots clés : Hôpitaux – service des urgences – médecine d’urgence – tri aux urgences -SAUV - urgences vitales – CHU d’Angers 1 INTRODUCTION L'existence de filières de soins est primordiale pour une optimisation de la prise en charge des urgences vitales, celles-ci permettent de réduire les délais de prise en charge médicale en fonction du tri initial. Dans cette organisation, la régulation médicale et la prise en charge des patients en état grave en pré-hospitalier sont des tâches aussi importantes que nécessaires assurées par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU). (1) Dans la majorité des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), des filières dédiées aux urgences vitales sont mises en place ; avec des particularités locales propres à chaque site. (2)(3)(4) Au CHU d'Angers, la prise en charge des douleurs thoraciques est prévue au « CDT » (Centre de la Douleur Thoracique) ou à l’unité de soins intensifs cardiologiques (USIC). Pour les Accidents vasculaires cérébraux (AVC), il existe une filière thrombolyse avec l'Unité Neuro Vasculaire (UNV).(5)(6) Le déchocage, unité gérée par le service de réanimation chirurgicale, accueille les urgences vitales traumatologiques ; le plateau technique de réanimation médicale effectue des entrées directes pour les urgences vitales et les intoxications. Des recommandations organisationnelles existent pour les urgences, notamment pour la prise en charge des urgences vitales (Recommandations concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation, et l’évaluation d’une Salle d’Accueil des Urgences Vitales (= SAUV)). (7) Aux urgences adultes du CHU d'Angers, ces recommandations ne sont pas appliquées, en rapport avec l’organisation historique de l’hôpital. Devant l’existence de toutes ces filières, on pourrait donc supposer que le nombre d’urgences vitales prises en charge au Service d’Accueil des Urgences (SAU) est faible. Il semblait intéressant d’effectuer une évaluation objective de l’activité en lien avec ce type de patients, d’appréhender leur épidémiologie et ainsi que la qualité des soins prodigués. 2 MATERIEL ET MÉTHODE A. OBJECTIF L’objectif principal de cette étude est d’analyser l’épidémiologie des urgences vitales potentielles prises en charge aux urgences adultes du CHU d’Angers : Description et analyse descriptive des urgences vitales potentielles prises en charge au sein des urgences. Description de la prévalence des différentes pathologies traitées, délais et durées de prise en charge aux urgences, orientations des patients à la sortie des urgences, passage ou non à l’UHCD. Les objectifs secondaires sont d’effectuer une évaluation qualitative de la prise en charge : - Analyse de la pertinence du tri CIMU Initial. - Respect du délai de prise en charge médicale pour chaque tri CIMU en fonction des recommandations. - Analyse comparative de ces taux d’adéquation aux recommandations entre les différents tri CIMU. - Analyse comparative de ces taux d’adéquation en fonction du moment de la prise en charge (Jour/nuit, semaine/week-end). - Evaluation de la seniorisation de ces urgences vitales. - Description des soins lourds réalisés (gestes et thérapeutiques d’urgences). Cela s’inscrit dans une démarche d’amélioration des pratiques, par une réflexion globale sur les filières de soins au sein du CHU d’Angers. B. TYPE DE L’ETUDE C’est une étude observationnelle, rétrospective, descriptive, mono centrique, réalisée au service des urgences adultes du CHU d’Angers. La période observée est du 1er janvier au 31 décembre 2015 inclus. C. POPULATION ETUDIEE 1) CRITÈRES D’INCLUSION Les patients correspondants aux critères suivants ont été inclus : - Patient trié à l’accueil des Urgences tri 1 ou tri 2 d’après l’échelle de Tri de la Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) (Annexe 1)(8) est réalisée à l’arrivée de chaque patient dans le service par l’Infirmier d’Orientation et d’Accueil (IOA) et/ou le Médecin Régulateur Coordinateur (MRC). Pour rappel, un patient tri 1 est un 3 patient dont le pronostic vital est menacé immédiatement en raison d’une détresse vitale majeure, et doit donc bénéficier d’une prise en charge médicale immédiate (inférieure à 5 minutes). Un Tri 2 est un patient dont le pronostic vital est menacé de façon patente à court terme (inférieur à 24 heures) et qui nécessite donc une prise en charge médicale dans les vingt minutes. (9)(10)(11)(12)(13)(14) - Patient amené aux urgences par une Unité Mobile Hospitalière (UMH).(1) - Patient transféré, après son passage aux urgences, dans un service de réanimation ou de soins intensifs : Réanimation médicale, Réanimation chirurgicale, unité de soins intensifs (USI) de cardiologie, USI de neurochirurgie, USI neurovasculaire, USI d’hépato gastro-entérologie ou l’unité de déchocage du service de réanimation chirurgicale. - Patient décédé aux urgences ou à l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). 2) CRITÈRES D’EXCLUSION Les critères d’exclusion sont les dossiers incomplets, les erreurs de saisies administratives, ou les patients n’ayant pas bénéficié d’une prise en charge aux urgences adultes. D. METHODE Ce travail de thèse a été soumis au comité d’éthique du CHU d’Angers et accepté en date du 3 mars 2016. La méthode de recueil est informatique à partir du logiciel URQUAL utilisé dans le service. Par une lecture exhaustive de chaque dossier informatisé inclus, une fiche de recueil (Annexe 1) est complétée afin de collecter les éléments suivants : - Informations relatives au patient : Sexe du patient, âge, - Informations relatives à son entrée : arrivée en UMH, heure d’arrivée, heure de prise en charge médicale interne et/ou senior, calcul du délai de prise en charge, et tri CIMU. - Gestes lourds réalisés : Ventilation Invasive (VI) ou Ventilation Non Invasive (VNI), Intubation Oro-Trachéale (IOT), Massage Cardiaque Externe (MCE), Choc Electrique Externe (CEE), drain thoracique. - Thérapeutique d’urgence administrée : Transfusion de produit sanguin labile, fibrinolytique, hypnotiques et sédatifs (hypnovel/Kétamine/morphinique), amines (adrénaline, noradrénaline, Isoprénaline), antidotes (Naloxone, Flumazénil, N-acétyl-cystéine), antagonistes des anticoagulants, traitements psychotropes 4 d’urgence (Loxapine, contentions physiques), traitements vaso-actifs intra-veineux (Nicardipine, isosorbide dinitrate). - Les décisions de limitation ou arrêt des thérapeutiques actives. - Devenir du patient : durée de prise en charge au SAU, passage à l’UHCD, et orientation du patient (Réanimation ou soins intensifs, service conventionnel, retour à domicile, sortie avant la fin des soins). Une relecture des dossiers non triés, et ne correspondant pas aux critères d’inclusion, à également été réalisée afin de rechercher ceux qui correspondent à des tris CIMU 1 ou 2. La sélection des malades transférés dans les Services de Réanimation et soins intensifs est réalisée par recherche des codes UF de sortie sur le logiciel URQUAL. Voici le détail des UF retenues : ☐ réanimation médicale : UF 1727 ☐ réanimation chirurgicale et déchocage : UF 7501, 5011 et 5013 ☐ bloc d’urgence/Salle de réveil : UF 2054, 5131 et 5132 ☐ USIC et salle d’urgences cardiologiques : UF 7142 et 7145 ☐ UNV : UF 7122 et 7127 ☐ soins intensifs de neurochirurgie : UF 7345 et 7346 ☐ USC gastro : UF 8634 Le délai de prise en charge médicale équivaut au temps écoulé entre l’entrée administrative du patient et la déclaration informatique (« log ») par le médecin senior ou l’interne du début sa prise en charge. Pour étudier le délai de prise en charge en fonction du moment de la journée nous définissons plusieurs périodes : - La journée : est définie pour une heure de début de prise en charge comprise entre 8h30 et 18h30. - La nuit : est définie pour une heure de début de prise en charge comprise entre 18h30 et 8h30 ce qui correspond à la garde. - La semaine : est définie par un début de prise en charge du lundi 0h00 jusqu’au vendredi à 23h59 inclus. - Le weekend : est défini du samedi à 0h00 au dimanche à 23h59 inclus. E. CRITERES DE JUGEMENTS Critères de jugements principaux : -Caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée : sexe ratio, âge moyen 5 -Comparaison de l’âge moyen et du sexe ratio entre la population d’intérêt et la population générale -Répartition des tris CIMU au sein de la population -Prévalence des différentes pathologies -Délai moyen de prise en charge médicale (sénior/interne) -Durée moyenne de passage aux urgences -Répartition des orientations des patients à la sortie des urgences -Analyse des patients passés par L’UHCD avant orientation Critères de jugements secondaires : -Taux d’adéquation au délai de prise en charge recommandé selon le tri CIMU -Analyse comparative des taux d’adéquations selon le tri CIMU et en fonction du temps -Pourcentage de dossiers seniorisés -Pourcentage de soins lourds effectués au sein des urgences F. ANALYSE STATISTIQUE Les résultats sont consignés et codés pour constituer une base de données utilisant le logiciel Microsoft Excel. Les données sont analysées à l’aide de celui-ci ainsi que du site web Biostatgv. Une analyse descriptive est conduite sur l’ensemble de la population. Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de moyenne et des extrêmes. Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage. Les analyses comparatives de variables qualitatives ont été réalisées par le test du chi2 avec correction de Yates si besoin. Le seuil alpha de significativité́ est fixé à 0,05 et la puissance a priori à 80%. 6 RÉSULTATS 1. Description épidémiologique 1.1. Flowchart 54101 entrées aux urgences adultes du CHU d'Angers en 2015 Critères d'inclusion: -­‐ 133 tris 1 -­‐ 4216 tris 2 -­‐ 138 décès -­‐ 622 entrées UMH -­‐ 2073 transferts secondaires en Réanimation /USI -­‐ 1696 dossiers non triés dont 51 correspondant à des tris 2 CIMU 6215 patients 63 patients EXCLUS -­‐ 48 transferts directs dans un autre service (bloc d'urgence/ déchocage...) -­‐ 8 erreurs administratives -­‐ 4 dossiers sans examen clinique ni conclusion -­‐ 2 erreurs de saisie de la provenance -­‐ 1 patient sortie avant la prise en charge médicale 6152 patients étudiés Figure 1 : Flowchart de l’étude 7 1.2. Population générale Durant la période analysée, 54101 patients ont consulté au service d’accueil des urgences adultes du CHU d’Angers : 148 entrées quotidiennes en moyenne. Leur âge moyen est de 51,7 ans (8-109). Le Sexe Ratio Homme/femme est de 1,11 : 25589 femmes (47%) et 28512 hommes (53%). 1.3. Population étudiée Sur les 54101 patients qui ont consulté aux urgences adultes du CHU d’Angers, 6152 étaient en situation d’urgence vitale avérée ou potentielle (11%), soit une moyenne de 17 patients par jour. Leur âge moyen est de 61,9 ans dans la population étudiée (8-106). Le sexe ratio homme/femme est de 1,18 : avec 2826 femmes (46%) et 3326 hommes (54%). Répartition des critères d’inclusion : Les 6152 patients définis en urgence vitale potentielle sont inclus de la façon suivante : -130 tris 1 (2%) -4195 tris 2 (68%) -50 sans tri initial présentant les critères CIMU du tri 2 (1%) -612 transportés aux urgences par une UMH (10%) -138 patients décédés aux urgences où à l’UHCD (2%) -2030 transférés secondairement dans un service de soins intensifs ou de réanimation. (33%) (En détail, 368 dans un service de réanimation médicale, 60 en Réanimation chirurgicale/déchocage, aucun en Salle de réveil/bloc d’urgence, 523 en USIC et salle d’urgence cardiologique, 624 à l’UNV, 268 au bloc ou Soins intensifs de Neurochirurgie, et 187 patients en USC de Gastro-entérologie). Parmi les 2030 patients transférés secondairement en soins intensifs ou en réanimation on peut différencier cette sous population en deux groupes : - Ceux qui ont été inclus exclusivement sur le critère de transfert secondaire ; qui représentent 1200 patients (20%). - Et ceux qui présentent au moins un autre critère d’inclusion ; (tri CIMU 1 ou 2, et / ou transport UMH, et / ou décès aux urgences) qui représentent 830 patients (13%). 8 Tableau I : Caractéristiques des populations Nombre total sur 2015 : Nombre moyen par jour Age moyen Ages extrêmes Sexe ratio Homme/femme Population totale : 54101 148 51,7 8-109 1,11 Population étudiée : 6152 17 61,9 8-106 1,18 4500 Non triés équivalents Tris 2 50 4000 3500 3000 2500 2000 Tri 2 4195 1500 2030 1000 500 0 Tri 1 130 Tri IOA 612 UMH 138 transfert soins intensifs Décès Figure 2 : Critères d’inclusion de la population étudiée 9 1.4. Orientation, devenir L’orientation à la sortie du service des urgences adultes des patients en situation d’urgence vitale potentielle est la suivante : - 2158 patients (35%) sont transférés dans un service de soins intensifs ou de réanimation : - UNV : 624 (10%) - USIC et salle d’urgence du CDT : 523 (9%) - Réanimation médicale : 368 (6%) - Soins intensifs de Neurochirurgie : 268 (4%) - USC Gastro : 187 (3%) - Bloc d’urgence/salle de réveil : 128 (2%) - Réanimation chirurgicale/déchocage : 60 (1%) - 2063 patients (34%) sont transférés dans un service d’hospitalisation conventionnelle. - 1931 patients (31%) ne sont pas hospitalisés : - 1793 patients (29%) sortent des urgences (retour à domicile ou en structure, fugue, sortie avant la fin des soins ou contre avis médical). - 138 patients (2%) sont décédés aux urgences ou à l’UHCD. Réanimation médicale 6% Réanimation chirurgicale/ déchocage 1% bloc/salle de réveil 2% USIC/CDT 9% autre (retour à domicile, sortie avant la fin des soins) 29% UNV 10% Soins intensifs de neurochirurgie 4% décès 2% Hospitalisation conventionelle 34% USC Gastroentérologie 3% Figure 3 : Devenir des urgences vitales potentielles 10 1.5. Passage à l’UHCD 1029 patients (16,7%) bénéficient d’un passage par l’Unité d’hospitalisation de courte durée. Après passage par l’UHCD 136 patients (13%) sont secondairement transférés vers un service de soins intensifs ou de réanimation. 471 patients (46%) sont hospitalisés dans un service d’hospitalisation conventionnelle. 97 patients (9%) sont décédés et 325 patients (32%) sortent de l’hôpital (pour retour à domicile ou en structure, fugue, sortie avant la fin des soins ou contre avis médical). autre (retour a domicile) 32% soins intensifs 13% hospitalisation conventionnelle 46% décés 9% Figure 4 : Orientation des patients post UHCD 1.6. Familles de Pathologies suspectées Les familles de pathologies suspectées sont : -les défaillances neurologiques avec 1770 patients (29%) -les défaillances cardio vasculaires avec 1235 (20%) -les traumatisés graves avec 977 patients (16%) -les défaillances respiratoires 625 patients (10%) -les états septiques graves 426 (7%) -les hémorragies digestives 182 (3%) -les urgences métaboliques 211 (3%) - les IMV 57 (1%) - les urgences psychiatriques autres que IMV : 287 (5%) 11 -et 382 patients (6%) présentent d’autres pathologies qui ne correspondent pas aux familles de pathologies citées ci dessus. Ces autres pathologies regroupent les ischémies mésentériques, les intoxications iatrogènes (comme les surdosages morphiniques ou de benzodiazépines) les épistaxis sous anticoagulants, les hémoptysies, les hémorragies, les états de choc sans étiologie évidente, les urgences chirurgicales (hernies étranglées, torsions testiculaires, occlusions intestinales etc.) les pancréatites aiguës, les brulés, électrisés, et les angio œdèmes neurotiques. La figure 5 résume les différentes familles de pathologies suspectées à l’arrivée des patients. Urgences psychiatriques 5% IMV 1% Urgences métaboliques 3% Autres 6% cardiologiques 20% Septiques 7% Hémorragies digestives 3% Respiratoires 10% Traumatisés graves 16% Neurologiques 29% Figure 5 : Familles de pathologies suspectées 12 2. Objectifs secondaires : évaluation de la prise en charge 2.1. Tri à l’accueil Parmi les 6152 patients inclus dans l’étude, 130 (2%) sont des tris 1 CIMU, 4245 (69%) correspondent à des tris 2, 1070 (18%) sont des tris 3, 142 (2%) sont des tris 4, et 565 (9%) patients sont non triés. IL n’y pas de TRI 5 CIMU. La figure 6 résume le tri CIMU des urgences vitales potentielles. 50 4500 4000 3500 3000 4195 2500 2000 1500 1000 500 1070 130 565 142 0 TRI 1 TRI 2 TRI 3 Tri àl'accueil des patients inclus TRI 4 NON triés correspondant TRI 2 Figure 6 : Tri CIMU des urgences vitales potentielles 2.2. Délai de prise en charge en fonction du tri initial Pour les 6152 patients, le délai moyen de prise en charge est de 49 minutes (1–521). 1508 patients (27 %) bénéficient d’une prise en charge dans les délais impartis à leurs tris CIMU. Les TRI 1 ont un délai moyen de prise en charge de 28 minutes (4-253). 2 patients (1,5%) bénéficient d’une prise en charge dans les délais. Les TRI 2 ont un délai moyen de prise en charge de 39 minutes (2-358). 985 patients (23,2%) bénéficient d’une prise en charge dans les délais. 13 Les TRI 3 ont un délai moyen de prise en charge de 97 minutes (7–467). 439 patients (41,0%) bénéficient d’une prise en charge dans les délais. Les TRI 4 ont un délai moyen de prise en charge de 120 minutes (9–426). 82 patients (57,7%) bénéficient d’une prise en charge dans les délais. Les non triés ont un délai moyen de prise en charge de 27 minutes (1–521). Le tableau II résume les délais de prise en charge en fonction du tri, et le nombre de dossiers qui respectent les objectifs. Tableau II : Délais de prise en charge en fonction du tri Nombre de patients (%) Délai recommandé de prise en charge en minutes Délai moyen de prise en charge en minutes (mini–Maxi) Nombre de patients pris en charge dans le délai recommandé (%) Tous patients inclus Non triés Tri 1 Tri2 Tri3 Tri4 6152 565 130 4245 1070 142 (100%) (9%) (2%) (69%) (18%) (2%) - - Immédiat < 20 < 60 < 120 (<5minutes) 49 min 27 min 28 min 39 min 97 min 120 min (1-521) (1-521) (4-253) (2-358) (7-467) (9-426) 1508/5587 - 2 985 439 82 (1,5%) (23,2%) (41%) (57,7%) (27%) 14 2.3. Délai de prise en charge en fonction du moment de la journée 2.3.1. Comparatif jour / nuit Le jour, il a été pris en charge 2964 patients parmi notre population étudiée. 864 patients (29,2%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge de jour est de 44 minutes. La nuit, 2623 patients de notre population ont été pris en charge. 644 patients (24,6%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge sur la garde est de 56 minutes. L’analyse comparative des tris CIMU entre les deux périodes objective des répartitions similaires. Tableau III : Comparaisons des populations entre le jour et la nuit Jour : 2964 Nuit : 2623 Valeur p = Nombre de Tris 1 66 64 0,67 (%) (2%) (2%) Nombre de Tris 2 2267 1978 (%) (77%) (76%) Nombre de Tris 3 545 525 (%) (18%) (20%) Nombre de Tris 4 86 56 (%) (3%) (2%) 0,74 0,22 0,09 L’analyse comparative des délais de prise en charge entre les deux périodes d’intérêt retrouve une différence significative (P < 0,001). 15 2.3.2. Comparatif semaine / weekend La semaine, il a été pris en charge 3953 patients qui correspondent à notre population étudiée. 1079 patients (27,3%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge la semaine est de 49 minutes. Le weekend end, 1634 patients de notre population ont été pris en charge. 429 patients (26,3%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge sur la garde est de 56 minutes. L’analyse comparative de la répartition des tris CIMU sur les 2 périodes objective une différence significative concernant la prévalence de tri 3. Tableau IV : Comparaisons des populations entre la semaine et le weekend semaine : 3953 Week-end : 1634 Valeur p = Nombre de Tris 1 93 37 0,92 (%) (2%) (2%) Nombre de Tris 2 2952 1293 (%) (75%) (79%) Nombre de Tris 3 800 270 (%) (20%) (17%) Nombre de Tris 4 108 34 (%) (3 %) (2%) 0,20 0,01 0,20 L’analyse comparative des délais de prise en charge entre les deux périodes d’intérêt ne retrouve pas de différence significative (P =0,39). 16 2.3.3. Comparatif semaine de jour / weekend de jour La semaine de jour, il a été pris en charge 2051 patients correspondant à notre population étudiée. 643 patients (31,4%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge en semaine de jour est de 42 minutes. Le weekend de jour, il a été pris en charge 913 patients correspondant à notre population étudiée. 221 patients (24,2%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge le weekend de jour est de 47 minutes. L’analyse comparative de la répartition des tris CIMU entre les deux périodes objective des prévalences homogènes. Tableau V : Comparaisons des populations entre la semaine de jour et le weekend de jour semaine jour : Week-end jour : 2051 913 Nombre de Tris 1 46 20 (%) (2%) (2%) Nombre de Tris 2 1538 729 (%) (75%) (80%) Nombre de Tris 3 400 145 (%) (20%) (16%) Nombre de Tris 4 67 19 (%) (3%) (2%) Valeur p = 0,96 0,31 0,06 0,11 L’analyse comparative des délais de prise en charge entre les deux périodes d’intérêt retrouve une différence significative P<0,001 (5,9X10-5). 17 2.3.4. Comparatif semaine de nuit / weekend de nuit La semaine de nuit, il a été pris en charge 1902 patients correspondant à notre population étudiée. 436 patients (22,9%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge en semaine de nuit est de 57 minutes. Le weekend de nuit, il a été pris en charge 721 patients correspondant à notre population étudiée. 208 patients (28,8%) sont pris en charge dans le délai recommandé par leur tri. Le délai moyen de prise en charge le weekend de nuit est de 53 minutes. L’analyse comparative de la répartition des tris CIMU entre les deux périodes objective des prévalences homogènes. Tableau VI : Comparaisons des populations entre la semaine de nuit et le weekend de nuit semaine nuit : Week-end nuit : 1902 721 Nombre de Tris 1 47 17 (%) (2%) (2%) Nombre de Tris 2 1414 564 (%) (75%) (78%) Nombre de Tris 3 400 125 (%) (21%) (18%) Nombre de Tris 4 41 15 (%) (2%) (2%) Valeur p = 0,98 0,46 0,09 0,97 L’analyse comparative des délais de prise en charge entre les deux périodes d’intérêt retrouve une différence significative (P < 0,002). 18 2.4. Seniorisation des dossiers Sur les 6152 patients en situation d’urgence vitale potentielle, 1988 patients (32%) ont été pris en charge par un médecin sénior seul. 3157 patients (51%) ont été pris en charge conjointement par un interne et un médecin senior. Et 1007 patients (17%) ont été pris en charge par un interne seul. Au total, 5145 dossiers (83%) sont seniorisés. interne seul 17% Senior seul 32% interne et senior 51% Figure 7 : La séniorisation des dossiers 2.5. Gestes lourds 179 patients sur 6152 (2,9 %) ont bénéficié d’au moins un geste lourd aux urgences, leur répartition est la suivante : - Ventilation non invasive (VNI) : 140 (71%) - Intubation orotrachéale (IOT) : 28 (14%) - Massage cardiaque externe (MCE) :18 (9%) - Pose de drains thoraciques : 6 (3%) - Choc électrique externe (CEE) :6 (3%) Soit un total de 198 gestes lourds concernant 179 patients. 19 La figure 8 résume le type de gestes lourds réalisés dans notre population. drains thoraciques 3% MCE 9% CEE 3% IOT 14% VNI/CPAP 71% Figure 8 : Gestes lourds réalisés aux urgences 2.6. Thérapeutiques d’urgences administrées Sur les 6152 patients, 1073 (17, 5%) ont bénéficié d’au moins une thérapeutique d’urgence. Voici le détail des thérapeutiques prescrites : - Traitements vasoactifs par voie intra veineuse (Nicardipine / Risordan) : 524 (43%) - Transfusion de produit sanguin : 186 (15%) - Hypnotiques (Kétamine/Midazolam/Morphinique) : 127 (10%) - Loxapine : 92 (8%) - Contentions Physiques : 79 (7%) - Fibrinolytique : 62 (5%) - Antagonisation d’un traitement anticoagulant par vitamine K et/ou facteurs de la coagulation: 64 (5%) - Amines (adrénaline, Noradrénaline, Isoprénaline) : 63 (5%) - Antidotes (Naloxone, Flumazénil, N-acétyl-Cystéine) : 20 (2%) 20 Soit un total de 1217 thérapeutiques d’urgences concernant 1073 patients. La figure 9 résume la proportion des différents types de thérapeutiques d’urgences réalisées au SAU. Transfusions de produits sanguins 15% traitements vaso actifs 43% Fibrinolyses 5% Hypnotiques 10% Amines 5% antidotes 2% contentions 7% loxapine 8% antagonisation anticoagulants 5% Figure 9 : Types de thérapeutiques administrées au SAU 2.7. Limitations thérapeutiques Sur la période observée, la prise en charge de 409 patients (6,6%) se solde par une limitation et/ou arrêt des thérapeutiques actives. 2.8. Soins lourds Les soins lourds définissent le nombre total de patients recevant au moins un geste lourd et/ou au moins une thérapeutique d’urgence. Le nombre total de patients ayant nécessité des soins lourds est de 1164 (19 %) soit 3 patients par jour en moyenne. 21 2.9. Durée de prise en charge moyenne La durée moyenne de prise en charge globale est de 582 minutes soit 9h et 42 minutes, avec pour valeurs extrêmes 9 minutes et 6635 minutes. Sans passage par l’UHCD cette durée moyenne de prise en charge globale est de 408 minutes (6h42mn). Et avec passage par l’UHCD cette durée de prise en charge globale est de 1443 minutes soit 1 jour 0 heure et 3 minutes. La figure 10 résume les durées de prise en charge moyenne des patients selon leur orientation, et en fonction de leur passage ou non par l’UHCD. Le Tableau VII résume la durée de prise en charge moyennes des patients de notre population en fonction de leur orientation à la sortie des urgences. 1443 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1372 1356 1567 1321 1040 408 362 276 287 267 334 287 460 404 sans UHCD 520 497 Globale 720 412 349 458 395 1353 1218 928 661 582 1487 1284 475 583 533 352 avec UHCD Figure 10 : Durée de prise en charge moyenne en minute des patients en fonction de leur orientation à la sortie du SAU 22 Tableau VII : Résumé des durées de prise en charge moyennes en fonction de l’orientation des patients Durée de prise en charge moyenne en minutes Durée de prise en charge moyenne en minutes sans passage à l’UHCD (hh/mm) Durée de prise en charge moyenne en minutes avec passage à l’UHCD (hh/mm) 582 408 1443 (9h42) (6h42) (24h03) 362 276 1372 (6h02) (4h36) (22h52) 287 267 661 (4h47) (4h27) (11h01) 334 287 1356 (5h34) (4h47) (22h36) 460 404 1321 (7h40) (6h44) (22h01) 520 497 1040 (8h40) (8h17) (17h20) 412 349 1284 (6h52) (5h49) (21h24) 458 395 928 (7h38) (6h35) (15h28) 720 475 1567 (12h00) (7h55) (26h07) 1218 583 1487 (20h18) (9h43) (24h47) 533 352 1353 (8h53) (5h52) (22h33) (hh/mm) Globale : Réanimation médicale : Réanimation chirurgicale : Bloc/salle de réveil USIC /salle d’urgence cardio UNV Bloc/soins intensifs de neurochirurgie USC Gastro Hospitalisation conventionnelle décès autres 23 DISCUSSION Cette étude, menée sur l’ensemble des passages aux urgences en 2015, objective une proportion non négligeable (11%) d’urgences vitales potentielles parmi eux. Leur prise en charge nécessite à chaque fois une mobilisation rapide des moyens humains et matériels du service. L’analyse qualitative nous a permis de mieux appréhender leur parcours de soins dans une démarche d’amélioration des pratiques à venir. (15) 1. Résultats principaux Les urgences vitales potentielles représentent 17 patients par jour aux Urgences. Ceux-ci regroupent à la fois : -Les patients identifiés dès l’accueil comme présentant une défaillance vitale potentielle ou avérée (71%) : leur prise en charge nécessite une évaluation médicale rapide, la réalisation d’examens paracliniques et de soins paramédicaux dans les plus brefs délais. -Les transferts médicalisés par UMH (10%) nécessitant une continuité immédiate de la prise en charge, la poursuite de la surveillance et des soins lourds initiés en pré-hospitalier. -Les patients dont la gravité de la pathologie n’est pas diagnostiquée dès l’accueil, (c’est à dire ne correspondants pas aux critères précédents) mais dont l’évolution défavorable dans le service et les soins lourds débutés nécessitent la poursuite de leur prise en charge en réanimation ou soins intensifs (19%). Les pathologies concernées sont majoritairement les défaillances neurologiques (29%), les défaillances cardiovasculaires (20%) et les traumatisés graves (16%). Ces patients en urgence vitale potentielle séjournent de façon prolongée dans le service (10H) avant leur orientation. 17% d’entre eux restent initialement en surveillance à l’UHCD avant prise de décision selon l’évolution clinique. Au final un tiers est transféré en réanimation/soins intensifs, un tiers en service conventionnel et un tiers vers la sortie. Lorsque la gravité initiale du malade est clairement identifiée et justifie un transfert en soins intensifs/réanimation, la prise en charge au sein du service est loin d’être ponctuelle avec un délai moyen de passage de 7 heures et 22 minutes. Ainsi, 19% d’entre eux, soit 3 patients par jour, nécessiteront la réalisation de soins lourds au sein même du service des urgences. Par ailleurs, pour 7% des patients en urgence vitale potentielle, une LATA est décidée ; 2% des prises en charge se soldent par un décès. 24 Sur le plan qualitatif, 17% des dossiers ne sont pas clairement séniorisés alors qu’il s’agit des patients potentiellement les plus graves. Moins d’un patient sur 3 est pris en charge dans les délais recommandés en rapport avec l’urgence vitale suspectée. Une amélioration significative est logiquement objectivée sur les périodes à présence accrue en personnel mais reste insuffisante. 2. Les limites de l’étude Notre étude, est rétrospective, descriptive et observationnelle, elle est donc limitée par la perte de données inhérente à ce mode de recueil. Il existe probablement une surestimation du nombre d’urgences vitales potentielles. En effet, nous avons dû nous baser pour les critères d’inclusion en partie sur les tris réalisés par l’IOA ou le MAO. Une étude réalisée au CHU d’Angers (16) montre que les évaluations des patients à l’accueil par l’IAO ou par le médecin d’accueil avant examen sont concordantes dans 90% des cas. L’IAO surestime la gravité de 16% des patients à l’accueil, 10% pour le médecin. A l’inverse le médecin sous-estime la gravité dans 5% des cas, ces erreurs ne sont pas moins fréquentes avec l’IAO. En conclusion de l’étude, l’évaluation de la gravité du malade à l’accueil des urgences par un médecin plutôt que par une infirmière ne diminue pas les erreurs par sous estimation de la gravité. Et en acceptant 6% de tri par excès, ce tri peut être fait par l’IAO. 3. Population étudiée L’analyse épidémiologique des urgences vitales potentielles retrouve un âge supérieur à la population générale. Cela semble cohérent au vu de la typologie des patients concernés, souffrant la plupart de temps de comorbités associées. Dans la littérature, peu d’études françaises, portent sur l’épidémiologie des urgences vitales. Les chiffres disponibles sont très hétérogènes en fonction des études en lien direct avec le choix des critères d’inclusion.(17)(18) 25 3.1. Choix des critères d’inclusion Des travaux similaires réalisés aux urgences du CHU de Caen (19) ou de Besançon (20) retrouvent une proportion de malades en urgence vitale similaire (respectivement 9,2% et 11% de leurs passages aux urgences). Les caractéristiques épidémiologiques de leur population (Age moyen, sexe ratio) rejoignent également nos résultats. En revanche une étude de 2011 au CH de Toulon n’identifie que 1,5% d’urgences vitales parmi leur patientèle (20). Mais leurs critères d’inclusion ne se basaient que sur l’urgence vitale confirmée. Or la problématique d’un service d’urgence réside dans un premier temps en l’identification au sein de l’afflux de patients des urgences vitales potentielles (Tri CIMU) ; puis en leur sein, la confirmation des urgences vitales avérées. L’évaluation objective de la filière de soins à l’intérieur du service, des urgences vitales, nécessite l’inclusion de l’ensemble des candidats potentiels, mobilisant les moyens humains et matériels au même titre que les élus finaux. Il en est de même pour l’utilisation de la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) comme critère d’inclusion. Celle-ci est réalisée a posteriori lors de la sortie du service. Ainsi son utilisation occulte la proportion importante de patients présentant une urgence vitale potentielle, nécessitant initialement la même mobilisation du service. Ce n’est qu’une fois l’évaluation médicale complète et les résultats paracliniques obtenus que la classification CCMU pourra s’avérer rassurante. De la même façon, le choix d’inclure les patients orientés secondairement en soins intensifs/réanimation est basé sur la même réflexion. L’identification secondaire de ces urgences vitales avérées fait supposer une intensification des moyens de prise en charge au sein même des urgences avant transfert. Selon l’article D6123-33 du code de la santé publique : « les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aigües mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléances»(21). D’autre part, selon l’article D6124-104 du code de la santé publique, « les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l’organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance »(22). L’initiation aux urgences de cette prise en charge spécialisée est évidente et nécessite une organisation de service similaire transitoirement. Enfin les patients amenés aux urgences par les différentes UMH sont par définition même en urgence vitale potentielle au minimum. En effet, après régulation par le SAMU, la présentation clinique du patient a motivé l’envoi de moyen médicalisé. Le patient présentait donc une défaillance potentielle nécessitant une expertise médicale sur place et/ou un geste lourd adapté. L’orientation du malade vers le service d’urgence par une UMH est justifiée par la nécessité d’une surveillance rapprochée et la poursuite de la démarche diagnostique et/ou thérapeutique. En revanche, en présence 26 d’une urgence vitale avérée, le SAMU orientera préférentiellement les patients directement dans la filière de soins concernée. Il persiste néanmoins parmi eux une proportion orientée par défaut aux urgences faute de place dans les services d’aval. Nous n’avons pas quantifié celle-ci car ce n’était pas le but de notre étude mais cela pourrait être intéressant. Dans un souci d’exhaustivité, nous avons pris parti de relire l’ensemble des dossiers informatisés non triés à l’accueil des urgences. En appliquant scrupuleusement les critères CIMU, 3% d’entre eux ont pu être inclus. A l’inverse, aucun dossier n’a été inclus pas l’intermédiaire de la recherche informatique de l’UF bloc urgence. Cela provient d’une habitude informatique de l’ensemble des médecins urgentistes, clôturant systématiquement le dossier par l’UF de la spécialité chirurgicale impliquée (orthopédie, chirurgie viscérale, vasculaire…). A l’inverse il n’était pas réalisable de sélectionner l’ensemble des patients orientés informatiquement vers chacune des spécialités chirurgicales car seule une infime proportion d’entre eux relevait d’urgence vitale. A travers ces limites informatiques, nous avons probablement en partie minoré le nombre d’inclus. 3.2. Orientation Concernant le devenir des malades, on constate qu’environ 1/3 des patients sont transférés en réanimation ou dans un service de soins intensifs ce qui correspond aux patients présentant un état d’urgence vitale avérée. Un tiers des patients est hospitalisé dans un service de médecine conventionnelle. Enfin un tiers des patients quitte l’hôpital pour un retour à domicile ou dans leur structure antérieure, voire une sortie avant la fin des soins. Ce dernier pourcentage peut sembler surprenant et discréditant la pertinence des critères d’inclusions. Or cela peut s’expliquer par la prise en charge d’urgence vitale potentielle dont l’évaluation médicale et les explorations paracliniques permettent d’écarter définitivement celle-ci. Les accidents de la voie publique, les douleurs thoraciques à ECG non modifié (23) ou encore les alertes thrombolyses peuvent rentrer dans cette catégorie par exemple. Depuis l’étude angevine pointant la pertinence des critères de Vittel (24)(25) pour le recours au scanner corps entier systématique, une proportion importante de patients pris en charge aux urgences est considérée comme traumatisé grave jusqu'à preuve du contraire (Tri CIMU 2 minimum). Après réalisation de l’imagerie sans lésion objectivée, il est fréquent que les patients puissent retourner à domicile le jour même. (26) Il en est de même pour les alertes thrombolyses dont les explorations s’avèrent rassurantes (migraine avec aura, troubles psychosomatiques,…) ou les douleurs thoraciques sans signe de gravité après explorations initiales pouvant être prises en charge en externe. Concernant le passage à l’UHCD, 17% des urgences vitales potentielles sont hospitalisées en son sein. 27 Nous avons pris le parti de considérer que les patients hospitalisés à l’UHCD étaient toujours pris en charge aux urgences, c ‘est pourquoi nous n’avons pas coté l’UHCD comme une orientation de sortie. En effet, celle-ci fait partie intégrante du service dont le fonctionnement repose sur le personnel des urgences. L’UHCD est donc un gros pourvoyeur de lit d’aval pour les urgences vitales potentielles. Et parfois ces hospitalisations semblent servir d’unité de surveillance continue, car 13% de ces patients seront transférés secondairement en réanimation ou en soins intensifs. Ces résultats concordent avec l’étude menée en 2013 au CHU d’Angers montrant que 43% des patients admis à l’UHCD relèveraient d’unité de soins continus en se basant notamment sur le score IGS2 (indice de gravité simplifié). (27)(28)(29) 3.3. Familles de pathologies Les défaillances neurologiques sont majoritaires, essentiellement représentées par les alertes thrombolyses. Avec l’existence en parallèle d’une filière thrombolyse assurée par les neurologues directement dans un autre bâtiment du CHU, on constate la persistance d’une proportion importante de passages par les urgences. Cela s’explique par l’absence fréquente de régulation préalable des patients et l’existence uniquement en journée de la filière thrombolyse déportée. On ne dénombre que 62 thrombolyses réalisées aux urgences sur l’année 2015. Ainsi beaucoup de patients doivent bénéficier d’une prise en charge « thrombolyse like » pour peu d’élus au final. L’organisation du service doit permettre à tout moment de mettre en œuvre pour ces patients la même disponibilité, réactivité et intensité de soins qu’en UNV. Malgré l’existence de filières dédiées à la prise en charge des urgences cardiologiques (USIC, centre de la douleur thoracique), il persiste une part importante de cette typologie de patient au sein des urgences. Ces données sont comparables avec la littérature.(30) Les raisons semblent être multifactorielles. D’une part, à l’image des suspicions d’AVC, une part des douleurs thoraciques se présente directement aux urgences sans régulation du SAMU préalable.(31) D’autre part, face à cette symptomatologie aux étiologies multiples, il est fréquent que la démarche diagnostique soit initiée aux urgences en priorité, pour orienter secondairement les patients dans la bonne filière de soins. Enfin cela est en lien avec la fermeture du centre de la douleur thoracique durant la nuit et l’indisponibilité de lits en USIC parfois. Un travail de thèse sur cette problématique est d’ailleurs en cours afin d’identifier les raisons et quantifier précisément les réorientations secondaires de douleur thoracique vers la cardiologie. Les traumatisés graves potentiels sont également fortement représentés dans notre population d’intérêt. On peut expliquer cette prévalence par la pertinence même des critères d’identification des traumatisés graves (annexe 3).(24)(25) En effet, on distingue deux types de critères : -Ceux objectivant une défaillance avérée : en temps normal, la plupart bénéficient d’une prise en charge médicale préhospitalière et sont orientés majoritairement dans la filière « déchocage ». 28 -Ceux subjectifs, basés sur des critères d’accidentologie, les circonstances, le terrain… En présence de ces critères sans signe de gravité clinique initial, les patients sont orientés dans un premier temps vers le service d’urgence. Ainsi une proportion importante de traumatisés graves est évaluée dans le service d’urgence. Jusqu'à preuve du contraire, ils doivent bénéficier d’une prise en charge optimale, comparable à celle dispensée au sein du déchocage. De façon historique, les patients intoxiqués sont directement orientés vers le plateau technique de réanimation médicale, en étroite collaboration avec le centre antipoison. Comme attendu, leur proportion au sein de notre population est minime. 3.4. Respect des objectifs de tri Les patients non triés bénéficient du meilleur délai moyen de prise en charge (27minutes). Ce résultat d’aspect surprenant, s’explique par le mode d’entrée au sein des urgences. En effet la quasi totalité provient d’un transfert par UMH. De ce fait, la transmission du patient est prioritaire permettant de libérer rapidement l’équipe pré-hospitalière. La continuité des soins et de la surveillance est primordiale et se fait directement au lit du malade. Pour les patients en tri CIMU 1, nous pouvons expliquer ce délai de prise en charge inadapté par le fait que l’on s’occupe du malade en détresse vitale immédiatement avant de signifier informatiquement que l’on s’occupe de lui. Il existe un biais en lien avec le critère de jugement recueilli rétrospectivement. Concernant les patients en tri CIMU 2, ils requièrent une évaluation médicale dans les 20 minutes. Le taux d’adéquation aux recommandations est également grandement insatisfaisant (23,2%). Ce résultat pointe directement les difficultés organisationnelles du service. A tout moment il est nécessaire de pouvoir dégager du temps médical, et paramédical, ainsi que de libérer une salle d’examen pour accueillir ces patients particulièrement à risque. La création des SAUV au sein des services d’urgence découle directement de cette réflexion et ce constat. (7) Pour les patients de tri CIMU 3 ou 4, les taux d’adéquation sont davantage satisfaisants. Cela peut s’expliquer par des objectifs temporels allongés. Mais en suivant la logique instaurée par le tri CIMU, le taux de respect des délais de prise en charge devrait être corrélé à la gravité initiale suspectée. Dans une organisation idéale, les équipes doivent prioritairement concentrer leurs attentions sur les tris 1 et 2. Les tris 3 et surtout 4 ne doivent être pris en charge qu’en l’absence d’autre tri de niveau de gravité supérieure. 29 Si les résultats sont ainsi, cela peut traduire une certaine embolisation du service par les tris 3-4 et l’absence de réactivité possible des équipes et moyens à l’arrivée d’un patient grave. Cela conforte de nouveau l’intérêt d’une identification préalable d’une équipe et de locaux dédiés prioritairement aux urgences vitales potentielles. On peut, par ailleurs, s’étonner de retrouver des tris CIMU 4 au sein de notre population d’urgences vitales. Même si ceux-ci sont marginaux (2%), cela doit conduire à une réflexion sur la pertinence du tri CIMU. Il serait intéressant d’étudier spécifiquement ce sous-groupe de patient afin d’identifier les raisons : erreur de tri initial par nonrespect des critères CIMU, lacunes du tri CIMU, évolution défavorable du patient au cours du temps, prise en charge inadaptée… Concernant la différence du taux d’adéquation aux recommandations en fonction du moment de la prise en charge du malade, on constate de meilleurs résultats en journée la semaine. La présence d’une densité en personnel supérieure durant cette période semble pouvoir expliquer cela. Par ailleurs, de façon surprenante, il semblerait qu’à effectif constant et population comparable, les délais de prise en charge sont améliorés durant les nuits du week-end. Il serait nécessaire de comparer les caractéristiques de la population générale passant aux urgences en semaine et le week-end. En effet, les graphiques d’affluence dans le service objectivent des fluctuations en fonction des jours de la semaine, des différences de motifs de consultation… Une étude épidémiologique complémentaire serait nécessaire pour étayer ce résultat et déterminer les facteurs explicatifs. 3.5. Seniorisation Concernant la supervision des prises en charge des patients en urgence vitale potentielle, il persiste une part non négligeable de dossiers sans trace de séniorisation (17%). Au-delà de l’aspect médico-légal, la gravité suspectée de ces patients doit bénéficier systématiquement d’un œil « expert ». Les risques encourus par le patient en cas de prise en charge inadaptée sont majeurs, tout particulièrement dans cette population étudiée. Dans la littérature un état des lieux des centres universitaires retrouve que les internes participent seuls à la prise en charge des urgences vitales dans 6% des cas.(32) Nous devons par ailleurs tempérer ce résultat par la méthodologie de notre étude rétrospective. Il est probable qu’à la relecture de l’ensemble des dossiers, nous aurions pu identifier des « indices » de séniorisation effectuée. Au-delà des urgences vitales potentielles étudiées, une réflexion globale est en cours dans le service afin de rendre obligatoire la séniorisation de l’ensemble des patients pris en charge. 30 3.6. Soins lourds La prévalence de soins lourds effectués dans le service semble faible, avec en moyenne 3 patients intéressés par jour. En premier lieu, nous pouvons critiquer notre mode de recueil. En effet, malgré la relecture des dossiers et la cotation des actes, il est très probable qu’un nombre important de soins lourds n’aient pas été notés dans les dossiers informatisés. De plus, en l’absence de locaux et personnels dédiés à la réalisation de tels soins, il est difficile de respecter aux urgences les conditions décrites dans les référentiels édités par les sociétés savantes (pose de voies centrales, pression invasive, drain pleural, sédation procédurale…).(33) De ce fait, il est devenu habituel de différer les soins lourds dans l’attente du transfert dans une structure plus adaptée (Soins intensifs/Réanimation). Cette pratique est fortement discutable devant la perte de chance potentielle engendrée et la qualité de la prise en charge en résultant. Avec l’avènement du DESC et très prochainement du DES de médecine d’urgence, les urgentistes ont les compétences initiales pour la réalisation de ces soins lourds. Devant l’absence de structure dédiée au sein du service et la faible prévalence de réalisation qui en découle, cela soulève la problématique du maintien de compétences. (34)(35) L’analyse plus précise des gestes lourds réalisés aux urgences note une nette prédominance de la ventilation non invasive. Dans les habitudes organisationnelles historiques de l’établissement, celle-ci est réalisée quasi exclusivement en réanimation. Il est de bon ton de constater que la ventilation non invasive a intégré l’arsenal thérapeutique de l’urgentiste comme préconisé par les sociétés savantes. (36)(37)(38)(39) Mais sa bonne réalisation nécessite une surveillance rapprochée avec la possibilité de recourir aisément à la ventilation invasive en cas d’échec. Au sujet des thérapeutiques lourdes, les médicaments vaso-actifs et la transfusion sanguine sont majoritaires. De façon similaire, l’utilisation de telles thérapeutiques nécessite une surveillance rapprochée paramédicale ce qui est chronophage. Par ailleurs, la sédation procédurale semble trop peu utilisée au sein du service. Pourtant fortement recommandée dans la littérature médicale(40)(41)(42) pour la prise en charge efficiente de la douleur, les conditions de réalisation dans le service peuvent être un frein à son utilisation.(43) Une marge d’amélioration importante semble possible sur cet objectif de santé publique. (44)(45) 3.7. Durée de prise en charge La durée de prise en charge moyenne pour nos patients aux urgences avoisine les 10 heures. Même en ne s’intéressant qu’aux patients non hospitalisés à l’UHCD, la durée de passage aux urgences reste longue (7heures). Même en cas d’urgence vitale avérée pour laquelle le transfert en soins intensifs/réanimation est directement identifié, 31 la prise en charge initiale est loin d’être ponctuelle (4h36). Quelles qu’en soient les raisons, les urgences vitales représentent un réel investissement prolongé dans le temps en moyen et en personnel. En comparant avec la littérature, la durée de prise en charge des patients en situation d’urgence vitale est surtout évaluée dans les SAUV. On retrouve des durées variables en fonction des CHU et des organisations locales : 2h40 au CH de Toulon (46) ; 3h31 au CHU de Poitiers (47) ; 4h25 au CHU de Clermont Ferrand (48) et de 5h56 à 8H21 au CHU de Caen en fonction de l’orientation finale du patient.(19) 3.8. Perspectives Malgré l’existence de filières de soins bien définies, il persiste une proportion importante de patients en urgence vitale potentielle prise en charge quotidiennement aux urgences du CHU d’Angers. L’utilisation du tri CIMU à l’accueil permet un premier repérage de ceux-ci. La qualité de leur prise en charge réside essentiellement dans la disponibilité de locaux adaptés et de personnels dédiés. Au décours de l’évaluation initiale ayant permis d’affiner la gravité du malade, certains nécessiteront l’initiation de thérapeutiques spécifiques, la réalisation de gestes lourds et une surveillance rapprochée durant plusieurs heures avant transfert. Afin de garantir la qualité et la sécurité de telles prises en charge, il semblerait intéressant de créer une filière de soins spécifique au sein même du service : locaux dédiés, équipes clairement identifiées, matériel adapté. Le référentiel de la SFMU sur les SAUV plaide d’ailleurs pour l’existence d’une telle organisation : « le nombre d’emplacements dans la SAUV doit être adapté à son activité (nombre de passages aux urgences, gravité des patients, durée attendue de séjour dans la SAUV) ». Celle-ci doit être composée « d’au moins 2 emplacements pour les services d’urgences dont l’activité est supérieure à 1500 passages/an ». (7) Une évaluation post interventionnelle pourrait être réalisée au décours de la mise en place d’un tel fonctionnement afin d’objectiver clairement son intérêt. 32 CONCLUSION Malgré l’existence de filières de soins permettant l’orientation directe de patients en situation d’urgence vitale dans les différents services spécialisés, il persiste une proportion non négligeable de ces patients pris en charge quotidiennement aux urgences adultes du CHU d’Angers. La qualité des soins prodigués semble perfectible et nécessite une réflexion organisationnelle du service. Une filière dédiée, comme le recommandent les référentiels des sociétés savantes, pourrait être pourvoyeuse d’amélioration et de sécurisation de leurs prises en charge. 33 BIBLIOGRAPHIE 1. SFAR-SAMU. Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée pré-hospitalière des patients en état grave [Internet]. Novembre; 2001 [cited 2016 Jul 20]. 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Description épidémiologique .......................................................................................................... 7 Flowchart ................................................................................................................................. 7 Population générale ...................................................................................................................... 8 Population étudiée ....................................................................................................................... 8 Orientation, devenir .................................................................................................................... 10 Passage à l’UHCD ..................................................................................................................... 11 Familles de Pathologies suspectées ................................................................................................... 11 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 2.3.4. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. Objectifs secondaires : évaluation de la prise en charge ......................................................................... 13 Tri à l’accueil .......................................................................................................................... 13 Délai de prise en charge en fonction du tri initial .................................................................................... 13 Délai de prise en charge en fonction du moment de la journée ...................................................................... 15 Comparatif jour / nuit .................................................................................................................. 15 Comparatif semaine / weekend ........................................................................................................ 16 Comparatif semaine de jour / weekend de jour ....................................................................................... 17 Comparatif semaine de nuit / weekend de nuit ....................................................................................... 18 Seniorisation des dossiers ............................................................................................................. 19 Gestes lourds ........................................................................................................................... 19 Thérapeutiques d’urgences administrées ............................................................................................. 20 Limitations thérapeutiques ............................................................................................................ 21 Soins lourds ............................................................................................................................ 21 Durée de prise en charge moyenne .................................................................................................... 22 DISCUSSION ....................................................................................................................................... 24 1. Résultats principaux ................................................................................................................. 24 2. Les limites de l’étude ................................................................................................................. 25 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Population étudiée .................................................................................................................... 25 Choix des critères d’inclusion ......................................................................................................... 26 Orientation ............................................................................................................................. 27 Familles de pathologies ................................................................................................................ 28 Respect des objectifs de tri ............................................................................................................ 29 Seniorisation ........................................................................................................................... 30 Soins lourds ............................................................................................................................ 31 Durée de prise en charge .............................................................................................................. 31 Perspectives ............................................................................................................................ 32 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................. 34 LISTE DES FIGURES ............................................................................................................................ 39 LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................................... 40 TABLE DES MATIERES ......................................................................................................................... 41 ANNEXES ............................................................................................................................................. I 41 ANNEXES Annexe 1 : Classification Infirmière des Malades aux Urgences :(8) I Annexe 2 : fiche de recueil : Fiche de recueil IEP Date d’entrée Heure d’entrée administrative heure de PEC médicale senior et/ou heure de PEC médicale interne (NB : PEC = Prise en charge). 1-Délai entre heure d’arrivée et heure de PEC médicale : (en minutes) 2-Respect du délai de prise en charge en fonction du tri initial CIMU : ☐ oui = 1 ☐ non = 0 3-Seniorisation : Date de sortie ☐ senior seul = 1 ☐ non trié= néant ☐ interne seul = 2 ☐ Senior + interne = 3 heure de sortie 4-durée de passage : (en minutes) 5-Jour de prise en charge (prendre l’heure de premier log Médical pour classement) : Semaine = 1 week-end et jour férié = 2 6-Horaire de la prise en charge jour (prendre l’heure de premier log Médical pour classement) : (8h30 à 18h30) = 1 garde (18h30 à 8h30) = 2 7-Sexe : ☐ Masculin = M ☐ Féminin = F 8-Age : en années 9- Transfert SMUR (UMH) : ☐ oui = 1 ☐ non = 0 10-Tri CIMU à l’arrivée au SAU : ☐ non trié = néant ☐ tri 1 = 1 ☐ tri 2 = 2 ☐ tri 3 = 3 ☐ tri 4 = 4 ☐ tri 5 = 5 11-Orientation/devenir : ☐ soins intensifs de neurochirurgie = 1 (7345, 7346) ☐ réanimation médicale = 2 (1727) ☐ réanimation chirurgicale et déchocage = 3 (7501, 5011, 5013) ☐ bloc d’urgence/Salle de réveil = 4 (2054, 5131, 5132) ☐ USIC et salle d’urgences cardiologiques = 5 (7142, 7145) ☐ UNV = 6 (7122, 7127) ☐ USC gastro = 7 (8634) ☐ hospitalisation conventionnelle = 8 ☐ décès = 9 ☐ autre (dont retour à domicile, sortie avant la fin des soins) =10 12-Gestes lourds : ☐ Aucun = 0 ☐ VNI/CPAP = 1 ☐ IOT = 2 ☐ Pose de drain thoracique = 3 II ☐ MCE = 4 ☐ CEE = 5 13-Thérapeutiques d’urgences vitales administrées : ☐ Aucune = 0 ☐ Transfusion de produit sanguin labile = 1 ☐ Fibrinolyse/thrombolyse = 2 ☐ Sédation/Analgésie (Kétamine, hypnovel, Morphinique) = 3 ☐ Amines (Adrénaline, Noradrénaline, Isoprénaline) = 4 ☐ Antidotes (Naloxone, Flumazénil, N-acétyl-cystéine) = 5 ☐ Antagonisation traitement anticoagulant (Facteurs de la coagulation Kaskadil*, Kanokad*) = 6 ☐ Traitement psychotrope (loxapine) = 7 ☐ contentions physiques = 8 ☐ Traitement vaso actif intra veineux : (Dérivés nitrés Nicardipine/ Isosorbide dinitrate) = 9 ☐ LATA = 10 14-Familles de pathologies Suspectées : ☐ Défaillance cardio-vasculaire (douleur thoracique/SCA/anaphylaxie) = 1 ☐ Défaillance respiratoire = 2 ☐ Défaillance neurologique (troubles de conscience/ déficit neurologique) = 3 ☐ Traumatisés graves = 4 ☐ Hémorragies digestives = 5 ☐ Etat septique grave = 6 ☐ Urgences Métaboliques (Hypo/hyper : glycémie/kaliémie/calcémie) = 7 ☐ IMV = 8 ☐ Urgences Psychiatriques (autres que IMV) = 9 ☐ Autre = 10 15-Passage à l’UHCD : ☐ Non = 0 ☐ oui = 1 III Annexe 3 : Algorithme décisionnel de Vittel, pour le patient polytraumatisé en pré hospitalier d’après Riou et al.(24)(25) IV SERMENT D’HIPPOCRATE « Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque ». PASSEBON Jérémy RÉSUMÉ Epidémiologie des urgences vitales potentielles aux urgences adultes du CHU d’Angers Mots-clés : Hôpitaux - service des urgences - médecine d’urgence - tri aux urgences - SAUV - urgences vitales - CHU d’Angers. ABSTRACT Epidemiology of potential life-threatening emergencies in adult emergency department of the CHU d’Angers Keywords : Hospitals - Emergency Service - Emergency Medicine - classification emergency – lifethreatening emergencies - CHU d'Angers.
