action immédiate - IFSI - Pitié

IFSI Pitié Pitié-Salpêtrière
Promotion 2013-16
UE 4.3 S4 : SOINS D’URGENCES
CARACTÉRISTIQUE D’UNE SITUATION D’URGENCE :
Urgence : Une situation à laquelle on doit remédier sans délai

Urgence contextuelle (situation) : situation inopinée et soudaine (imprévue) ou en lien
avec un risque connu, de détresse (physique, psychologique et/ou sociale) d’une
personne, avec des conséquences dramatiques ou inacceptables, instable, empirant
rapidement et qui tend vers une aggravation avec ou sans intervention.

Urgence subjective (évaluation) : Nécessite une évaluation rapide (un jugement) de la
situation

Action immédiate : À mettre en œuvre selon l’évaluation pour tenter de remédier au
problème.

Temporalité : rapidité des différentes étapes, du recueil de données à l’intervention

Différents types d’urgences : Vraies (vitales et fonctionnelles/ lésionnelles) et
ressenties
QUELQUES DÉFINITIONS ET NOTIONS :
Urgent1 : Du latin urgere « presser », en français « qui ne souffre pas de retard. »
Situation d’urgence2 : Une situation de détresse où le pronostic vital et/ou fonctionnel d’une
personne est engagé, et à laquelle une réponse rapide et efficace doit être donnée en attendant
une intervention médicale afin de garantir le maximum de chance de survie à cette personne.
Cette réponse émane d’une prise en charge rigoureuse et organisée qui s’ancre dans la
mobilisation de savoirs, savoirs techniques, savoirs relationnels et dans la coordination de
l’équipe de soin.
Urgence : le caractère de ce qui est urgent, une situation à laquelle on doit remédier sans délai
(lien entre une situation et la nécessaire action immédiate à mettre en œuvre). La perception de
toute situation empirant rapidement, ou susceptible de le faire, sans intervention médicale ou
même avec. L’objectif des actions mises en œuvre, selon le degré de gravité de la situation, est :
la réversibilité des atteintes déjà constatées, la prévention de l’aggravation, le sauvetage.
Urgence vraie : C’est une situation associée à une pathologie, un traumatisme, mettant en jeu
le pronostic vital ou fonctionnel
1
2
Dictionnaire étymologique et historique de la langue française, Le livre de poche, p810
BOISSART, Marielle (sous la direction de). Soins d’urgence. Paris : Vuibert, 2013, p9.
Ue 4.3 S4 : Soins d’urgences
1
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Urgence ressentie : En l’absence de risque vital à court ou moyen terme, elle correspond à un
moment de panique chez un patient lié à l’émergence d’un symptôme souvent isolé (douleur,
fièvre, saignement, troubles digestifs…). Le patient demande avant toute chose à être rassuré.
Urgence médicale : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou
laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise
immédiatement. L’appréciation de l’urgence est instantanée et appartient autant à la victime
qu’au soignant3. La notion d’urgence se définit par tout ce qui est à l’origine d’une situation
clinique imprévue : douleur aiguë, malaise, traumatisme, détresse médicale, sociale ou
psychologique. ».
Urgence psychiatrique : « Une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a urgence
à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage,
ou du médecin. Elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin
d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique. »
Détresse4 : Sentiment d’abandon, de solitude, d’impuissance que l’on éprouve dans une
situation difficile (besoin, danger, souffrance).
Selon la SFMU (société française de médecine d’urgence), l’urgence désigne à la fois une
situation (urgence contextuelle), un jugement sur la situation (urgence subjective) et une action
tendant, en fonction du jugement à remédier à cette situation (action immédiate).
« L’urgence est d’ailleurs elle-même une notion aux contours enchevêtrés. Elle désigne à la
fois, d’abord une situation (urgence contextuelle), ensuite un jugement porté sur une situation
(urgence subjective) et enfin une action tendant, en fonction de ce jugement, à remédier à cette
situation (réaction immédiate). Ainsi, en poussant les choses à l’absurde, on en arrive à dire
qu’une situation est urgente parce que, jugée urgente, elle appelle une réponse urgente.
D’objective en première instance l’urgence est en réalité souvent subjective et en référence
étroite au système de valeurs de la société ou de la personne qui énonce le jugement d’urgence.
Il y a là un processus de glissement qui part d’une nécessité véritable justifiant une réponse
rapide pour aboutir à une manière de faire plus ou moins systématique5. »
3
Site UPSA
Le Petit Robert
5
AUBERT, Nicole. Le culte de l’urgence. Paris : Flammarion, 2003, pp36-37
4
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SPECIFICITES DU MODELE DE RESOLUTION
DE PROBLEME EN SITUATION D’URGENCE
Recueil de données : hiérarchisé, à la recherche d’une atteinte du pronostic vital (bilan vital :
respiratoire, cardiovasculaire, neurologique) et/ou fonctionnel/ lésionnel (bilan lésionnel et
contextuel, organique, psychique, social).
Dans un service d’urgences, il est réalisé par l’IOA (infirmier organisateur de l’accueil)
Il est réalisé à partir d’une évaluation clinique (dont l’observation visuelle), d’un interrogatoire
du patient, de son entourage, des témoins potentiels, des transmissions d’autres professionnels
(pompiers, Samu, protection civile…)
Paramètres vitaux (signes paracliniques) :
 Pression artérielle, fréquence cardiaque, température, fréquence respiratoire
 Glycémie capillaire
 Peak Flow
 Saturation en oxygène
 ECG
Évaluation clinique :
Recherche de signe de gravité. Signes de choc (marbrure, pâleur) par exemple.
 Fonctions cardiaques (tachy/bradycardie, hypo/hypertension artérielle, tension
pincée) : qualité de la circulation périphérique (marbrure, pâleurs), palpation du pouls
avec qualité (frappé, filant), régularité, rythme.
 Fonctions respiratoires (polypnée, bradypnée, tirage, marbrure) : facilité à respirer à
l’inspiration et à l’expiration, rythme et amplitude, signes de lutte (tirage), cyanose et
sueurs.
 Fonctions neurologiques : conscience/ vigilance. Score de Glasgow (entre 3 et 15) :
ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. Évaluation : présence/
absence/altérée (discours cohérent mais désorienté, incohérent ou incompréhensible,
somnolent qui ne réagit qu’à la parole et au toucher). Mobilité, motricité, apraxie,
paralysie, paresthésie, fourmillements.
 Hémorragie (localisation, abondance)
 Plaie (site, étendue, profondeur, forme, aspect, avec ou sans corps étranger, tissu
atteint)
 Douleur : localisation (exacte), mode d’installation et chronologie, type (brûlure,
constrictive, coup de poignard), intensité (EN, EVA), irradiation (vers le bras, la
mâchoire, descend dans la cuisse…) heure de début, caractéristiques (plaintes, pleurs,
position antalgique, mimiques…)
 Prurit, démangeaisons, coloration anormale, érythème, brûlures
 Fonction élimination (anurie, absence de selles, ballonement abdominale)
 Fonction digestive (vomissement, hémorragie haute ou basse)
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

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Troubles du comportement, affectifs, cognitifs, contact, présentation (signes
psychiatriques)
Attitudes, ressentis, inquiétudes
Interrogatoire (auprès du patient, de la famille, de témoins etc.)
 Motif de recours exprimé ou non par le patient
 Circonstance de survenues : début des symptômes (brutal, progressif, circonstances
d’apparition, évolution, aggravation, signes associées, traumatismes)
 Antécédents pertinents (en lien avec le motif et allergies)
 Traitements spécifiques en cours
 Examens antérieurs réalisés
 Soins antérieurs réalisés
 Alimentation (apport de sucre, repas…)
 Moyens d’arrivée aux urgences (si secours non médicalisées, demander qui a appelé et
pourquoi)
 Entourage prévenu
 Accident de travail
Le diagnostic situationnel (ou problème) posé par l’infirmière sert à classer le niveau de
l’urgence et son délai de prise en charge. Il concourt au diagnostic médical, posé exclusivement
par un médecin.
DIFFÉRENTES CLASSIFICATION :
TRIAGE INFIRMIER : APHP6
Tri 1 Rouge : Urgence vitale absolue
Tri 2 Orange : Urgence relative (pathologie nécessitant une prise en charge rapide)
Tri 3 Vert : Consultation urgente (pathologie pour laquelle la prise en charge peut-être différée)
Tri 4 Violet : Consultation sans rendez-vous (prise en charge différée de quelques heures)
Tri 5 Bleu : Ne relève pas de l’urgence.
En fonction de la cotation, les patients seront pris en charge plus ou moins rapidement, les
urgences vitales passant en priorité. Par exemple pour un tri 2, la prise en charge ne
doit pas excéder 20 minutes. L’infirmière organisatrice de l’accueil décide ensuite du lieu
de soins le plus adapté, en collaboration avec le médecin sénior. Par exemple, les patients 1 à
2seront transférés en salle de déchoquage, tandis que les autres iront dans les box de
consultation. Ils peuvent ensuite rester en unité de surveillance rapprochée,
être transférés dans une unité d’hospitalisation de courte durée… ou tout simplement retourner
à leur domicile, avec ou sans traitement.
6
http://www.aphp.fr/urgence/infirmiere-daccueil-aux-urgences/
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DÉLAI D’ACTION7 :
Délai = 0 : détresse vitale majeure avec pronostic vital engagé à très court terme
Action : centrée sur le support d’une ou des fonctions vitales, interventions médicales
et paramédicales immédiates
Délai < 20mn : atteinte d’un organe vital ou lésion traumatique avec pronostic vital ou
fonctionnel engagé dans les heures suivantes ou symptôme intense ou anomalie d’un paramètre
vital justifiant une action spécifique rapide, indépendante du diagnostic
Action : centrée sur le traitement de la fonction vitale ou lésion traumatique.
Intervention paramédical immédiate, médicale avant 20 mn.
Délai < 60mn : Atteinte lésionnelle ou fonctionnelle susceptible de s’aggraver dans les 24
heures ou situation médicale complexe justifiant l’utilisation de plusieurs ressources
hospitalières en urgence
Action : multiples, centrées sur l’évaluation diagnostique et pronostic en complément
du traitement
Délai < 120mn : Atteinte lésionnelle ou fonctionnelle stable, non complexe, mais justifiant
l’utilisation d’au moins une ressource hospitalière en urgence
Action : Consultation avec acte diagnostic et/ou thérapeutique limité
Délai < 240mn : Pas d’atteinte lésionnelle ou fonctionnelle justifiant l’utilisation d’une
ressource hospitalière
Action : Consultation sans acte diagnostic ou thérapeutique
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Selon la CIMU (classification infirmière des malades d’urgences)
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MODELE D’ACTION INFIRMIER EN SITUATION D’URGENCE
psychique
urgences
domicile
Caractéristiques
Sociofamiliale
Lieu
physique
hôpital
Détresse
sociale
rue
ENVIRONNEMENT
SUJET
Connu
CONTEXTE
ÉVÈNEMENT
PROBLÈME
DE SANTÉ
SITUATION
IMPRÉVUE
Inconnu
Aucun
Aucun
ÉVALUATION CLINIQUE
Connu
RECUEIL
DE
DONNÉES
Inconnu
HYPOTHÈSES
DIAGNOSTIQUE
S
INTERROGATOIRE
Hiérarchisé
Tient compte de l’évolution
Recherche de signes de
gravité et d’aggravation
PARAMÈTRES VITAUX
Vitales
ANALYSE
Mort imminente
Urgences
vraies
CLASSEMENT
(TRI)
JUGEMENT
Urgences
ressenties
Incapacité
Fonctionnelles/
lésionnelles
Invalidité
DIAGNOSTIC
SITUATIONNEL
HIÉRARCHISATION
DÉLAI D’ACTION
(SELON
CLASSEMENT)
ACTION
IMMÉDIATE
TYPE D’ACTIONS
Sur
prescription ou
protocole
Traitements
Rôle propre
ORGANISATION
Acteurs
Informations
transmissions
Matériel
Médicaux
Chariot d’urgence
Orientation
(lieu)
médecine
chirurgie
Examens
Surveillances/
Soins
paramédicaux
Soins
Installation
administratifs
Intubation/
ventilation
SAMU
Déchocage
Sortie
AMÉLIORATION
EVOLUTION
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STABILISATION
AGGRAVATION
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