Sémiologie des Urgences
Les Troubles de la conscience
PLAN
Introduction
L’examen clinique
CAS n°1
L’examen neurologique d’urgence
Sémantique…
Aspect et comportement
CAS n°2
CAS n°3
Examen des fonctions supérieures
Coma=stade le plus avancé des troubles de la conscience
Syndrome Confusionnel
Syndrome démentiel
CAS n°4
CAS n°5
CAS n°6
Introduction
Tout examen clinique commence par une bonne anamnèse (=interrogatoire) qui repose sur des
qualités relationnelles et cliniques que sont la capacité d’écoute, la capacité d’entretien et
surtout l’organisation.
La relation médecin / malade n’a pas la même caractéristique aux urgences que dans un
contexte différent de l’hôpital et encore plus en ville.
Question du prof : Quel est d’après vous le premier obstacle aux urgences ?
Réponse d’un étudiant : La langue
Explication du prof : Oui c’est pas faux, vous savez que 47% des gens qui passent aux
urgences à BICHAT (moyenne nationale 36%) sont en situation de précarité (pas de sécurité
sociale, ne parle pas français…)
Mais un autre grand obstacle c’est que votre généraliste vous l’avez choisi alors que quand
vous arrivez aux urgences vous tombez un peu sur n’importe qui donc ça crée une relation
médecin malade un peu biaisée parce qu’on a pas le choix de son médecin et c’est un élément
à prendre en compte. Cela parait évident mais il faut donc quand on entre examiner le patient
se présenter car on peut être le chef de service, le médecin de garde, l’interne ou même la
femme de ménage pour le patient. C’est un élément de base dans la dynamique de l’entretien
avec le patient et ce même dans le cas d’un patient avec des troubles de la conscience.
Deuxième question du prof : Quelqu’un à une idée de ce que j’ai voulu dire par organisation
+++ ?? Quel est la première chose qui vous frappe quand vous êtes en train d’examiner un
patient dans un service ? (blague du prof : Je parle pas de la première chose qui frappe les
étrangers quand ils arrivent en France, on sait que c’est la police).
C’est le fait qu’on es interrompu par des coups de téléphone, des appels urgents, des
infirmières qui entrent…
Il faut savoir qu’en moyenne un médecin urgentiste est dérangé toutes les 7 minutes donc
c’est assez dur dans ces conditions de faire un examen complet.
Normalement on doit faire un examen et un interrogatoire complet en sémiologie, mais dans
certains cas on doit faire une anamnèse ciblée et un examen ciblé et chercher les éléments qui
semblent importants dans notre démarche sans pour autant négliger les aspects importants
mais on évitera de poser des questions sur l’âge des premières dents où la durée d’allaitement
à un petit qui vient pour des céphalées.
Autre particularité aux urgences, l’interrogatoire n’es pas que celui du patient (ex
interrogatoire de la maman en pédiatrie : si la maman ramène le petit parce qu’il pleure mais
vous lui dites mais attendez tous les mioches pleurent, et qu’elle réponds mais docteur il ne
pleure pas comme d’habitude vous pouvez croire la maman.
Lorsque le patient ne peut pas donner les renseignements il est essentiel d’interroger
l’entourage, la famille, les pré hospitaliers c’est essentiel. Par exemple lors des intoxications
médicamenteuses volontaires (suicides) ce sont les pompiers qui vont dire qu’ils ont trouvé à
côté du patient 20 plaquettes de Lexomil vides. Souvent ceci est noté sur la feuille
« pompiers » (petite fiche jaune) et si on ne la lit pas, qu’on interroge pas les pompiers on
aura pas cette information qui est essentielle. C’est aussi important lors des accidents de la
route, les témoins, la police, le SAMU va vous dire s’il a perdu connaissance ou pas de façon
transitoire car parfois le patient ne se souvient pas, à quelle vitesse à eu lieu l’accident (critère
de gravité + de 50 km/h) ou s’il a fait une crise d’épilepsie.
Les pompiers marquent le motif sur leur feuille jaune et le fréquent est « Ivresse » mais ce
n’est pas un bon motif. Si le patient vient c’est pour un trouble de la marche, vomissement,
chute mais ivresse c’est un diagnostic pas un motif de consultation.
Quels sont les éléments de l’histoire clinique qu’il faut absolument demander en cas de
trouble de la conscience ?
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en ce qui concerne les ATCD de maladies
o le diabète
o l’Hyper Tension Artérielle
o le tabac
o l’alcool
o les épilepsies/convulsions
o les allergies
o les traumatismes anciens
o les maladies neurologiques (Alzheimer / Parkinson)
o ATCD d’Accident Vasculaire Cérébral
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en ce qui concerne les signes on doit demander
o Céphalées (majoration par les mouvements très en faveur d’une cause
organique méningite ou hémorragie sous arachnoïdienne) c’est important car
ça peut évoquer une cause centrale
Une question à poser : la brutalité de l’installation (rupture d’anévrysme
cérébral)
o Photophobie, phono phobie en faveur aussi d’une organicité de la douleur
o Vertiges
o Etourdissements
o Malaise (définition : se sentir mal avec ou sans perte de conaissance mais ça a
spontanément récupéré si on se sent encore mal ce n’est pas un malaise ex :
malaise vagal), perte de conscience, syncope (définition : perte de conaissance
sans prodrome, brutal)
o Faiblesse
o Engourdissement
o Convulsions, absences
o Tremblements
Si demain on voir arriver aux urgence un tableau de méningite sur un jeune il faut lui
demander si jusqu’à il y’a 10/15 ans il n’a pas fait un traumatisme crânien grave parce que s’il
y a une fissure on fait des méningites à pneumocoques qui passent du nez au cerveau par la
fissure de la brèche du crâne même 20 ans après.
Un des grands pourvoyeurs de troubles de la conscience sont les maladies psychiatriques
De plus la question à ne pas oublier c’est les médicaments que le patient prend car plus le
patient prend de médicaments plus il a de risque d’avoir des effets indésirables et
potentiellement graves.
Exemple la mamie sous Lexomil contre l’anxiété, sous Stilnox pour qu’elle dorme mais
comme elle se réveille à 4h du mat il lui donne quelque chose pour mieux dormir la nuit avec
une demi vie plus longue (ça fait déjà 3 psychotropes hypnotiques) mais comme elle est un
peu déprimée il lui rebalance encore un antidépresseur (qui je vous rappelle peuvent donner
sommeil). Quand mamie se réveille à 3h du mat pour faire pipi et en partant toute somnolente
aux toilettes elle va tomber se fracasser le crâne et être amenée aux urgences.
Le diagnostic va être chute avec plus ou moins trauma crânien mais le diagnostic de fond ça
va être un effet indésirable des médicaments car on l’a trop endormie avec tout les
médicaments qu’on lui a balancé et c’est ça la cause principale de sa chute.
A titre d’exemple dès qu’on a plus de 6 médicaments on multiplie le risque d’effets
indésirables par 8 et dès qu’on dépasse 12 y’a une chance sur deux que le malade soit
hospitalisé à un moment à cause de l’effet indésirable de ses médicaments.
L’examen clinique
L’examen clinique commence aux urgences par l’observation
D’abord on une idée du contexte par exemple le patient entouré se plaignant et le patient
allongé seul et mutique.
Anecdote
Un jeune arrive aux urgences en racontant qu’il avait mal au ventre mais comme sa mère très
méditerranéenne racontait qu’il fumait de la moquette toute la journée tout le monde a traité
ça avec une grande indifférence sauf qu’il avait la rate éclatée. La mère qui ne voulait pas
attendre dans la salle d’attente, très présente, a biaisée les médecins donc il faut être sensible à
certains éléments mais ne les prendre que comme des éléments de l’hypothèse diagnostique.
Aux urgences, l’examen doit être complet mais ciblé parce qu’on n’examine pas tous les
pouls de toutes les artères en détail mais si on a un patient pour lequel on se pose la question
d’un trouble vasculaire à l’origine d’un problème neurologique cela peut être une donnée
importante. Si pour un patient qui arrive pour troubles de la conscience aux urgences on
n’examine pas les pupilles c’est quand même beaucoup plus grave alors que pour une
bronchite cela ne parait pas essentiel.
CAS n°1
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Patient de 18 ans
Conduit par la Brigade des Sapeur Pompiers de Paris
Pour « ivresse »
Problème de langue (dialecte d’Inde)
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T°: 38.2C
FC 122
FR 16
TA 116/72
Originaire d’Inde
Amaigri (important)
 Allongé
 En « chien de fusil » (belle démonstration de Gustave ;)) c’est une position antalgique
qui évoque un méningite tuberculeuse à grande composante inflammatoire
 Se plaint… de maux de tête
 Agité
Ne jamais croire un diagnostic d’ivresse
Qu’est ce qu’un patient agité ?
Il y’a deux façon d’être agité : l’agitation psychomotrice, ou le patient a plein d’idées et
n’arête pas de gigoter mais avec une structure de pensée relativement conservée et l’agitation
mal tolérante d’un objectif qui ne mène à rien, sans but, chez les schizophréniques par
exemple ce qui es un peu plus pathologique.
L’agitation est un motif de consultation fréquent aux urgences et paradoxalement on peut
avoir des troubles de la conscience en ayant une agitation psychomotrice.
Qu’est ce qui manque comme information sur ce cas ?
Depuis combien de temps il est en France ?
S’il a déjà fait une tuberculose ?
En combien de temps il perdu du poids ?
Cela fait combien de temps qu’il a de la fièvre, qu’il a mal à la tête ?
Finalement ce malade après questions et examens faisait une méningite tuberculeuse donc ça
montre bien qu’il ne faut pas partir bêtement sur une ivresse. On multiplierait par dix le risque
que le malade gardes des séquelles neurologiques graves et qu’il meure.
Petit rappel le diagnostic de méningite se fait par ponction lombaire.
Grand débat d’école faut t’il faire le scanner d’abord et la PL derrière ?
En question d’internat on fait la PL d’emblée s’il n’y aucun signe neurologique inquiétant, pas
de trouble de la conscience, pas de signe de localisation sinon scanner d’abord puis PL
L’examen neurologique d’urgence
Quand on évalue les troubles de la conscience de quelqu’un on ne on doit faire un examen
neurologique pour savoir où on va.
 Fonctions supérieures
– Conscience
– Langage (voir les différents types d’aphasies)
– Mémoire (amnésies antérograde= pas de souvenir de juste avant, rétrograde=
pas de souvenir de choses anciennes y a 10/20 ans et lacunaires=oublis
d’évènements spécifiques)
Dans la démence il y’a une part de rétrograde et d’antérograde
– Orientation (3 choses temps= date et gestion du temps, espace= lieu hôpital et
ville, personne=famille et docteur en blouse)
– Jugement
 Force musculaire et tonus musculaire
 ROTs et réflexes cutanés
 Sensibilité
 Coordination des mouvements (permet de dire s’il ya des signes neurologiques de
localisation ou pas
 Station debout
 Marche
 Nerfs crâniens
– Pupilles
– oculomotricité
 Signes méningés (3 signes essentiels : raideur de nuque lors du menton/poitrine, signes
de Kernig (patient allongé on lui plie les hanche et ensuite on remonte ses pieds et il
sent une douleur), signe de Brudzinski (quand on lui lève la tête le patient plie les
hanches) mais on peut avoir tous ces signes négatifs et faire une méningite.
On doit aussi faire un examen de l’état mental car on peut être piégé par un contexte
psychologique. On regarde :
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Aspect et comportement
Parole et langage
Humeur
Pensées et perceptions (aux USA il demandent au patient à quoi il pense que c’est dû
sa maladie)
 Fonctions cognitives
Sémantique…
 Niveau de conscience: vigilance (pas simplement éveil mais contact possible) ou l’état
de perception de environnement
 Attention: capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité (sur le cours par
exemple…)
 Orientation: connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité mémoire et
attention)
 Opérations de la pensée: logique, cohérence et pertinence de la pensée
 Processus de la pensée: ce que le patient pense.
Aspect et comportement
 Niveau de conscience
– Patient éveillé? = yeux ouverts et suit du regard
– Patient vigile? = réactif à l’environnement
– Semble t-il comprendre les questions? Si aphasique est-ce qu’on a l’impression
qu’il comprend.
– Léthargique? = quand on lui parle il s’éveille et réponds et quand on arête il se
rendort
– Obnubilé? = pour le réveiller il faut le stimuler nociceptivement puis il se
rendort
– Comportement catatonique: (ce qu’on voit dans la schizophrénie et les patients
se présentent aux urgences comme ayant un trouble de la conscience, ils ont les
yeux ouverts mais quasiment pas de contact)
 stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but)
 Posture et comportement moteur
– Agitation? Anxiété? Comportement approprié?
 Habillement et soins corporels
 Expression du visage
 Relation avec environnement
Imaginons une jeune fille qui avale 20 comprimés de lexomil suite à une rupture sentimentale
(il y’en a 1000 par an à Bichat) et qui arrive aux urgences avec un trouble de la conscience.
Comment fait on pour savoir si l’endormissement est réel ou pas ? On lève son bras au dessus
de son visage puis on le relâche et si le bras tombe et tappe sur son visage ce n’est pas un
trouble conversif qui est une névrose. Attention au piège de l’hypertonicité lors d’hypo
natrémie par exemple le bras peut être plus rigide.
CAS n°2
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Patiente de 56 ans
Antécédent de HTA et DID
Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie
Ne réagissez pas
Conduite par son fils au SAU
TA 165/72
FC 68
FR 18
Dextro 1.8 mMol/l
Elle a une hypoglycémie fréquente chez les diabétiques sous insuline
Il faut la resucrer soit per os soit en intraveineux soit éventuellement avec du glucagon.
Dans ce cas les troubles de la conscience étaient importants mais les médecins l’ont resucrée
per os et lorsqu’elle s’est réveillée, elle bougeait moins bien le bras droit. Il faut savoir qu’une
hypoglycémie peut laisser pendant quelques minutes à quelques heures une petite lésion
séquellaire après correction. Si cela régresse spontanément on n’a pas besoin d’aller beaucoup
plus loin mais cela ne régresse pas complètement, il faut évoquer l’hypothèse de l’AVC.
Cette dame avait pourtant autre chose et c’est un externe qui a fait le diagnostic, elle prennait
des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (traitement récent de son hypertension) qui sont des
médicaments hypoglycémiants.
Il faut toujours essayer d’aller un peu plus loin et pas se contenter d’une réponse évidente.
La famille n’a pas appelé le centre 15 car le diabétologue leur avait dit que si elle faisait des
malaises hypoglycémiques elle devait aller faire un bilan à l’hôpital.
Le prof a fait un piège ici car il manque aussi la température dans les constantes mais cette
dame avait 38°c à son arrivée. Et la première chose que l’on recherche chez un diabétique qui
fait des hypoglycémies qu’avant il ne faisait pas c’est une infection intercurrente et cette dame
avait une infection urinaire.
Qu’est ce que « la vigilance »?
Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous regarde et répond de façon appropriée
aux stimuli (conscience normale)
Les causes des troubles peuvent être métabolique, neurologiques, infectieuses…
Quelques questions pour évaluer sa vigilance :
–
–
–
–
vous suit-il du regard?
réagit-il à votre présence?
répond-il à vos questions?
connaît-il (orientation)
 son nom?
 l‘endroit où il se trouve?
 la date du jour?
Il faut se méfier de ce qui relève de la mémoire mais aussi des automatismes par exemple un
patient profondément dément et ancien mathématicien peut répondre du tac au tac à 7x7=49
Autre exemple un étudiant en vacances en Espagne qui ne connaît pas exactement la date du
jour. On doit donc adapter le niveau de l’interrogatoire en fonction du patient.
CAS n°3
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Patient de 35 ans
Ingénieur
Antécédents: Psychose maniaco-dépressive
Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du comportement
A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants
 Hospitalisé en psychiatrie
 Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté…
On est tenté de dire que puisqu’il a un ATCD de PMD on l’envoie en psychiatrie et l’interne
se rends compte alors que cela fait 3 ou 4 jours qu’il a de la fièvre. Quand il reprend le dossier
des urgences le malade avait aussi 39°C. Le malade était confus et n’allait pas bien alors il a
été envoyé en réanimation. Devant un malade comme ça on fait une ponction lombaire en
suspicion d’une méningo-encéphalite herpétique qui donne exactement un tableau identique,
des troubles du comportement, des signes neurologiques puisque c’est une lésion des lobes
temporaux. Il y’a donc eu un retard de 3 jours à la mise route du traitement par défaut
diagnostic ce qui fait qu’on lui a sauvé la vie mais quand il a quitté la réanimation il regardait
le scope de réa pendant des heures et des heures comme si c’était la télé et quand sa femme et
ses enfants entraient dans sa chambre il savait qui ils étaient mais il n’arrivait pas à donner les
prénoms et n’éprouvait aucun sentiment à leur égard.
Ce dossier nous montre encore que ce qui parait évident ça ne l’est jamais.
Examen des fonctions supérieures
 Niveau de conscience (éveil)
– Léthargie (stade1)Obnubilation (stade 2)Stupeur (stade 3) Coma (stade
4) (ancienne échelle)
– Glasgow Coma Scale (je vous renvoie vers la ronéo de médecine d’urgence
Les comas héhé ;))
OY: 1 absence; 2 à la douleur; 3 au bruit; 4 spontanée.
RV: 1 absence; 2 incompréhensible (sons) ; 3 inappropriée (mots);
4 confuse; 5 orientée.
RM: 1 absence; 2 décérébration (extension); 3 décortication (flexion); 4 évitement; 5 orientée
(localise la douleur); 6 sur ordre.
 Fonctions cognitives
– Mémoire
– Langage
– Geste
– Gnosie
Coma=stade le plus avancé des troubles de la conscience
 C’est l'abolition de
– L’éveil cortical (phénomènes conscients)
– L’éveil comportemental (réactivité non spécifique)
 Que faut-il chercher???
 notion de prise de toxiques (s)
 Antécédents psychiatriques
 Glycémie, TA, FR, FC (un patient qui a 3 de tension ou 60 de capnie ne peut pas être
réveillé)
 Signes de déshydratation
 Syndrôme méningé
 Fièvre/hypothermie (même accidentelle, ou un clochard qui passe la nuit dehors et
arrive à 28°C il n’est pas conscient)
 Odeur anormale de l’haleine (2 choses recherchée alcool et l’odeur d’acétone ou de
pomme)
 Morsure de langue (épilepsie mais pas souvent présente ; un conseil si vous voulez
perdre vos doigts il faut absolument les mettre dans la bouche du patient en crise
d’épilepsie)
 Trauma crânien
 Examen cutané (purpura)
Syndrome Confusionnel
Certains patients peuvent être confus avec des troubles de la conscience ou sans voire même
une évolutivité dans le temps
Le syndrome confusionnel est défini par des:
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Troubles de l’attention
Troubles de la mémoire
Troubles de la réflexion
De l’orientation spatiotemporelle
Obnubilation
– Contact difficile
– Troubles de la concentration
 Délire onirique
– Hallucinations (visuelles)
– troubles du comportement (agressivité, TS)
 Perplexité anxieuse
Syndrome démentiel
 Troubles des fonctions cognitives
– mémoire
– Trouble du jugement
– Trouble du langage (aphasie)
– Apraxie
– Agnosie
 Idées délirantes, hallucinations
 Vigilance respectée
Un patient dans cet état peut donner l’impression d’avoir des troubles de la conscience hors
c’est une démence et c’est bien différent.
CAS n°4
 Patient de 82 ans
 Séjour récent à Bichat pour chutes
 Atcd:
– HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate
 Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant
 TA 119/75
 FC 110
 FR 22
 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM 5)
 Pas de signe déficitaire
 Abdomen sensible en hypogastre (masse?)
Ici l’ATCD d’hypertrophie de la prostate et la masse hypogastrique fait tout de suite penser à
un globe urinaire. Il fait une rétention d’urine et l’agitation du début c’était du à la douleur du
globe puis le globe est tellement hypertendu qu’il tombe dans le coma. On lui met une sonde
urinaire et dans les 15 minutes papy se réveille. Il manque encore la température pour savoir
s’il a fait une rétention anurique purulente avec sepsis déclenchant des troubles des fonctions
supérieures. Chez l’enfant le trouble des fonctions supérieures dû au sepsis est l’hypotonie.
Tout découlait donc de son globe urinaire d’où l’importance de l’examen clinique complet.
CAS n°5
 Patient de 19 ans
 Accident de la Voie Publique
– Moto (élément de gravité=éjecté de son véhicule)
– >50Kms/h)
 Douleur ++++ genou droit
 TA 116/80
 FC 108
 FR 20
 Sat 99%
 Casque +
 Enfoncement du casque
 Sang sur l’oreiller
 Tuméfaction
 Ne se souvient pas de l’accident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant
l’accident (amnésie antérograde)
 Vomissements +++
 Glasgow 15
Tout le monde s’est lancé sur son genou droit hors il fallait poser la question de savoir s’il
s’est cogné la tête. Il faut lui faire un scanner qui ressort normal ? Piège : le temps
Il faut un délai de 4 à 6 heures post traumatique et on voit l’hématome sous dural du même
côté de l’enfoncement du casque et de l’autre côté il y avait des petites pétéchies
hémorragiques. Le cortex et la substance blanche n’ont pas la même densité et lors d’un choc
brutal la décélération du cortex et de la substance blanche n’est pas identique donc il se fait
comme un cisaillement entre les deux et ça fait des micros hémorragies à ce niveau là.
En conséquence pas de séquelles motrices mais cognitives avec troubles de la concentration,
un ralentissement psychomoteur, une agitation psychomotrice et une labilité émotionnelle.
En conclusion de ce dossier, l’examen neurologique des troubles de la conscience d’un patient
ne sont pas une donnée unique mais un suivi dans le temps encore plus chez un traumatisé du
crâne qui a déjà des signes de gravité et que le premier examen parait normal.
CAS n°6
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Patiente de 18 ans
Etudiante en médecine
Arrive conduite par son ami
Elle a perdu connaissance pendant un rapport sexuel
TA 189/102
T 37.6°C
FC 52
Glasgow 8 (OY 2; RV 2; RM 4)
Pupilles dilatées, symétriques, pas ou faible réaction à la lumière
Un AVC à 18 ans étant très peu probable, c’est un ictus apoptotique, c’est la rupture d’un
anévrysme c’est brutal et foudroyant elle n’a même pas le temps de dire qu’elle a mal à la
tête. Survient lors d’un effort, indication formelle de l’intuber et faire un scanner ainsi que
l’emboliser. Cette fille a été sauvée et a gardée des séquelles vraiment mineures.
Dans les constantes, on voit qu’elle est hypertendue et bradycarde donc qu’il y a une
hypertension intracrânienne et œdème cérébral ; la pression monte dans le cerveau et c’est une
réaction réflexe de faire monter la pression artérielle pour faire arriver le sang dans le cerveau.
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Les Troubles de la conscience