Session 2
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Le "Printemps" du CEDR 1ère édition Vendredi 19 mars 2010 Le CEDR dans tous ses états la douleur en rhumatologie : le CEDR à la rencontre des spécialistes et des patients Session 2 - modérateur Anne Coutaux Jacques Glowinski Quand l’os fait mal, quelles approches ? CEDR et section Os de la SFR ou GEMO Rose-Marie Javier Philippe Orcel SectiOn F S R Douleur et os : de la physiopathologie à la thérapeutique Rose-Marie Javier Rhumatologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Le Printemps du CEDR Paris le 19.03.2010 Douleurs osseuses : éléments anatomophysiologiques impliqués Réseau d’innervation osseuse très dense suivant l’arbre artériel et les capillaires sinusoïdes Prédominance en densité de l’innervation sensorielle et sympathique en périosté -Terminaisons en varicosités à l’interface os-périoste - Pénétration petites branches dans l’os cortical Hill EL Cell Tissue Res 1991, Hohmann EL Science 1986 Innervation périostée O Stimulation mécanique aiguille différents tissus chez volontaires sains – Douleur instantanée et seuil le plus bas pour le périoste – Puis par ordre décroissant: ligaments, capsule articulaire, tendons, fascias et muscles Inman VT J Nerve Ment Dis 1944 Innervation osseuse : gradient selon les tissus Localisation fibres nerveuses dans métaphyse fémur rat nouveau-né Chenu C Medecine Sciences 2001; Mach DB Neuroscience 2002 Marquage fibres sensitives intra-osseuses Fibres fines sensitives myélinisées et non myélinisées Fibres sympathiques Mach DB Neuroscience 2002 Richesse et organisation de l’innervation sensitive périostée : détection distorsion mécanique Maillage très dense des fibres sensitives mécanosensibles( 2700 intersections/ mm²) et moins de fibres sympathiques (400/mm²) Martin CD Neuroscience 2007 Douleurs osseuses : médiateurs impliqués Cellules tumorales dans la moelle osseuse: terrain idéal pour activer les ostéoclastes et proliférer O Production par la tumeur de PTHrP, prostaglandines (PGE2), cytokines (IL-1,IL-6)… Stimulation des ostéoclastes et résorption osseuse O Libération facteurs de croissance et aide à la prolifération tumorale(effet volume, irritation périostée) - Médiateurs impliqués dans la nociception osseuse tumorale Nocicepteurs osseux activés par – Nerve growth factor ou NGF (Récepteur TrkA ) - – Acidité du microenvironnement ( Transient receptor potential vanilloid type-1 ou TRPV1) – Endothelin-1 (ET-1) (Endothelin A receptor ou ETAR) – Pression (Degenerin Family Ion Channel ou DEG/ ENaC) Goblirsch MJ Clin Cancer Res 2006 Médiateurs impliqués dans la nociception osseuse tumorale O Nerve growth factor ou NGF : Neuromédiateur essentiel – Action neurotrophique, – Effets aigus et à long terme sur fonction des nocicepteurs visant au remaniement des voies de la douleur • favorise réponse inflammatoire avec sensibilisation périphérique, • • induit uprégulation autres neuromédiateurs, augmente la réponse des fibres mécanosensibles aux stimuli mécaniques Réorganisation du SNC induite par un sarcome osseux Augmentation du nombre d’astrocytes du côté lésé ( 17 jours après injection) Luger NM J Pain Symptom Manag 2005 Modèle animal de douleur fracturaire périphérique O Étude comportement douloureux – Lié au mouvement – Maximal au 2è jour – Amélioré par fixation, stabilisation, cicatrisation Freeman KT Anesthesiology 2008 Douleurs osseuses : méthodes antalgiques Douleurs osseuses : méthodes antalgiques O Réduction tumorale – Chimiothérapie – Radiothérapie – Traitement anti-hormonal – Techniques de radiologie interventionnelle • Ablation tumorale thermique (radiofréquence, ionisation, cryothérapie…) Douleurs osseuses : méthodes antalgiques O Cible: récepteurs nociceptifs intra-osseux – Antagoniste Transient Receptor Potential Vanilloid type-1 (TRPV1): ABT102 modèle de douleur tumorale chez rat – Antagoniste récepteur Endothelin A – Traitement anti-Nerve Growth Factor Ghilardi JR J Neurosci 2005, Peters CM Neuroscience 2004, Sevcik MA Pain 2005, Honoré P Pain 2009 Traitement anti-Nerve Growth Factor et douleurs osseuses O Plusieurs molécules en cours d’étude – Antagoniste oral du NGF, PPC-1807: • Données chez l’animal • Développement clinique en cours dans l’ostéoporose – Anticorps bloquant anti-NGF, mAb 911, sous-cutané • Modèle de fracture chez souris , diminution comportement douloureux 50%, pas d’effet central – Anticorps Ig G2 humanisé anti-NGF , tanezumab RN624, • 2 études de phase 2 dans douleur cancéreuse • 1 étude de phase 3 (16 sem) dans arthrose genou , 450 patients: IV à J1 et J56 • 1 étude de phase 3 dans arthrose hanche Jimenez-Andrade JM Pain 2007, Koewler NJ JBMR 2007, Schnitzer TJ WCP 2008 et ACR 2008 Douleurs osseuses : méthodes antalgiques O O Inhibition sélective COX-2 dans modèles de douleurs tumorales – Réduction douleur cancéreuse – Réduction destruction osseuse – Réduction croissance tumorale Mais pas de données dans douleur fracturaire – Et retard cicatrisation fracturaire Sabino MA Cancer Res 2002; Gerstenfeld LC J Orthop Res 2003 Douleurs osseuses : méthodes antalgiques O Cible: Inhibition des ostéoclastes et donc acidité du microenvironnement – Calcitonine – Bisphosphonates – A venir • Anticorps anti –RANKL( denosumab) • Anticathepsine K • Inhibiteurs Src tyrosine kinase … Bisphosphonates et douleurs des métastases osseuses O Action antalgique – Bien documentée au long cours (>3 mois mais pas plus de 2 ans) – A court terme (modeste) : • Dès J 15 (clodronate iv 1500 mg) • NNT: 11 [6-36] à S4 et 7,5 [5-12] à S12 Ernst DS J Pain Symptom Manag 1992 et 1997; Wong Cochrane database syst rev 2002. Bisphosphonates: propriétés analgésiques propres ? O O Action antinociceptive propre périphérique après injection intrapéritonéale d’alendronate chez souris Action antinociceptive propre périphérique et centrale (CLO, ALN, PAM) sur modèles animaux après injection intraveineuse ou intracérébroventriculaire –Tail-flick test –Test constriction abdominale Goicoechea C Jpn J Pharmacol 1999;Bonabello A Pain 20 Douleurs osseuses : méthodes antalgiques O Cible périostée – Méthodes de stabilisation • Chirurgie orthopédique • Cimentoplastie Deux exemples de traitement de douleurs osseuses… Philippe ORCEL Fédération de Rhumatologie Hôpital Lariboisière, AP-HP Université Paris – Diderot, Paris 7. Deux exemples de traitement de douleurs osseuses Traitement local : fracture vertébrale ostéoporotique et vertébroplastie Traitement général : bisphosphonates et maladie de Paget ou dysplasie fibreuse Fracture vertébrale ostéoporotique et vertébroplastie Effet antalgique : z nombreuses séries ouvertes (et expérience clinique) Î action rapide sur la douleur z Essai FREE : cyphoplastie, amélioration douleur et qualité de vie z Essais contrôlés du NEJM d’Août 2009 pas d’action significative sur la douleur z Essai VERTOS : action antalgique significative. NEJM, août 2009, deux études… un pavé dans la mare… N Engl J Med 2009;361:557-68. N Engl J Med 2009;361:569-79. Vertébroplastie vs. placebo Buchbinder et al, N Engl J Med 2009;361:557-68. Vertébroplastie vs. placebo Kallmes et al, N Engl J Med 2009;361:569-79. Études Buchbinder et Kallmes 2 premières études randomisées contre procédure « sham » Pas d’effet bénéfique de la vertébroplastie par rapport au placebo (douleur, fonction, qualité de vie) dans les fracture vertébrales ostéoporotiques Rôle de l’effet placebo ? Ces résultats vont à l’encontre des données antérieures, d’études ouvertes ou rétrospectives et de la pratique clinique Problèmes méthodologiques… Cyphoplastie par ballonnet : résultats de l’étude FREE Étude contrôlée chez 300 patients ayant une à trois fractures vertébrales récentes (signal œdémateux en IRM), douloureuses (EVA ≥ 4) d’origine ostéoporotique ou maligne, traitéés par cyphoplastie par ballonnet (n = 149) ou traitement médical (n = 151) Résultats à 1 an : amélioration du SF-36 (critère principal) et de tous les critères secondaires (score de rachialgie, Eifel, réduction d’activité, consommation d’opioïdes) bonne tolérance de la procédure cyphoplastie. Wardlaw et al, Lancet 2009; 373: 1016–1024. Wardlaw et al, Lancet 2009; 373: 1016–1024. SF-36 EQ-5D EIFEL È Activité Rachialgie Opioïdes VERTOS II Percutaneous vertebroplasty versus Conservative therapy in acute osteoporotic VCFs Paul NM Lohle, interventional radiologist, MD PhD St Elisabeth Hospital, Tilburg, The Netherlands CAH Klazen, J de Vries, FH Jansen, AV Tielbeek, M Blonk, A. Venmans, WJ van Rooij, MC Schoemaker, JR Juttmann, TH Lo, HJJ Verhaar, Y van der Graaf, KJ van Everdingen, A. Muller, OE Elgersma, DR Halkema, H Fransen, X Janssens, E Buskens, WPThM Mali Flow chart • 934 screened at dept Radiol • 431 eligible for randomization (VAS score >5) • 53% spontaneous pain relief (VAS ≤5) during work-up • 202 patients persistent pain entered study (VAS score >5) randomized 101 PV ↔ 101 CT Vertos II patients 202 101 Percutaneous Vertebroplasty 101 Conservative therapy Our study concludes; • In a selected subgroup of patients with an acute osteoporotic VCF and ongoing pain, PV is effective and safe. • Pain relief after PV is immediate, sustained during one year and significantly better compared to conservative therapy, at acceptable costs. Conclusions vertébroplastie Les données d’efficacité des techniques de cémentoplastie vertébrale sont favorables sur des données ouvertes : séries, études non randomisées, études non contrôlées. Les données de tolérance sont excellentes dans toutes les études. L’efficacité sur les douleurs et la supériorité de la cyphoplastie par ballonnet (redressement de la cyphose) doivent être évalués formellement dans un essai contrôlé randomisé, c’est l’objectif majeur du programme STIC cyphoplastie…! Bisphosphonates et douleurs osseuses Maladie de Paget : z Fréquence des formes asymptomatiques mais douleurs peuvent être intenses et invalidantes z Origine non univoque : bien analyser les composantes douloureuses osseuse, articulaire, neurologique… Dysplasie fibreuse : z Présentation semblable, formes douloureuses plus fréquentes z Complications fissuraires Acide zolédronique et douleurs osseuses pagétiques Effet du pamidronate sur les douleurs Nombre de localisations douloureuses au cours des 4 années de suivi sous pamidronate (Chapurlat et al, JBMR 1997). Extension de l’expérience des bisphosphonates Pamidronate à long terme : Chapurlat et al (Bone 2004) z 58 patients, durée moyenne de suivi 4 ans (max 12 ans) z réduction significative de l’intensité des douleurs (réduction moyenne env 70%) et du nombre de localisations douloureuses z 14% de non répondeurs z récupération d’un effet antalgique lors d’une rechute douloureuse après arrêt du traitement Quelques cas rapportés avec l’alendronate et avec l’acide zolédronique. Expérience personnelle débutante avec risédronate. Essai européen « PROFIDYS » Essai Multicentrique, randomisé, contrôlé contre placebo : z 3 centres en France : Paris – Lariboisière, Lyon – Edouard Herriot, Paris – Cochin z 5 centres en Belgique (Bruxelles), Hollande (Leiden), et Allemagne (Berlin, Cologne, Heidelberg) Objectifs : z principal : évaluer l’efficacité d’un bisphosphonate oral (risédronate) sur les douleurs osseuses [1 an] et sur l’évolution de l’aspect radiologique des lésions osseuses [3 ans] z secondaires : amélioration de la qualité de vie, prévention des complications osseuses (fractures), tolérance. Essai européen « PROFIDYS » Sujets éligibles : patients ayant une DFO monoou polyostotique, sans complications, sans traitement préalable par bisphosphonate. Traitement : z risédronate (30 mg/j, en comprimés) ou placebo, z pendant 2 mois, tous les 6 mois z supplément calcium et vitamine D, z supplément phosphore, solution orale, chez les patients avec fuite urinaire phosphatée. sélection patient éligible > 8 ans, sans contre-indication, sans traitement antérieur par bisphosphonate ou fluor Consentement informé écrit Douleurs osseuses EVA > 3 Lésion (s) ostéolytique (s) asymptomatique Étude I Étude II N = 78 N = 78 Tirage au sort Tirage au sort risédronate vs pbo 1 an risédronate vs pbo 3 ans http://www.dysplasie-fibreuse-des-os.info/data/document/ Éducation thérapeutique du patient : la douleur comme objet de soins en rhumatologie Laurence Carton Dominique Perocheau Sophie Pouplin Éducation thérapeutique : La douleur comme objet de soins en rhumatologie Laurence Carton; Dominique Perocheau; Sophie Pouplin CEDR, le 19 mars 2010 L’éducation thérapeutique du patient - fait partie intégrante de la prise en charge, - l’aide à comprendre sa maladie et les traitements, - lui permet d’instaurer une collaboration avec les soignants, - le conduit à assumer ses responsabilités dans sa propre prise en charge, - lui fait acquérir les compétences pour gérer quotidiennement au mieux sa pathologie. Therapeutic patient education , continuing education programs for health care providers in the field of chronic diseaseq. Copenhagen : WHO Regional Office for Europe 1998 ETP Aide le patient à devenir autrement lui-même… L’éducation thérapeutique du patient douloureux chronique L’éducation thérapeutique du patient douloureux chronique Douleur aiguë Douleur chronique dépression anxiété insomnie fatigue inactivité contraction musculaire lésion Cause unique Courte durée Persistante Signal d’alarme Fausse alarme Utile Inutile Cause unique Facteurs multiples Auto réparation Auto entretien Syndrome de déconditionnement Déconditionnement physique : Perte de la souplesse Diminution des capacités musculaires Diminution des capacités cardio-circulatoires Inhibition neuro-musculaire (kinésiophobie) Déconditionnement psychologique : Anxiété, dépression, sentiment de dévalorisation Peurs et croyances inappropriées Déconditionnement social : Conflits familiaux, isolement social Déconditionnement professionnel : Faible satisfaction professionnelle, conflit au travail, Reconnaissance et compréhension de la douleur Mots… Actes … Empathie Le patient est le véritable expert de sa douleur - le croire et être empathique; - savoir contourner sa plainte pour faire émerger des demandes précises et un désir de changement - lui donner de l’espoir, mais ne pas faire de sur-promesses; - lui donner les informations nécessaires, mais lui laisser le temps pour les assimiler; - lui demander une participation active et analyser sa motivation; - fixer avec lui des objectifs réalistes; CONTRAT Toutes les composantes de la douleur doivent être explorées Affectivo-émotionnelle ⇓ Sensori-discriminative ⇓ Sensation douloureuse Émotion douloureuse Cognitivo-comportementale ⇓ Interprétation et comportements douloureux Sensation douloureuse Émotion douloureuse ⇒ Sensation désagréable, pénible, intolérable, angoissante Interprétation de la douleur «La douleur est un aussi puissant modificateur de la réalité que l’ivresse.» Marcel Proust Pensées Croyances Opinions Raisonnements Influencent positivement ou négativement la perception de la douleur et ses aspects émotionnels et comportementaux Comportements douloureux De nombreuses activités quotidiennes sont arrêtées car le patient pense qu’elles augmentent la douleur. Douleur ↓↓Activité physique ↑↑Attention sur la douleur Se comporter normalement est en soi une façon d’agir « incompatible » Attitude adaptée = reprise des activités par étapes progressives Les changements à mettre en place - Comprendre et contrôler la douleur : - bonne gestion des antalgiques - technique de contre stimulations - relaxation - auto-contrôle; - Reprendre des activités : - en fixant au début la durée de l’activité possible à la moitié ou au tiers du temps nécessaire au réveil de la douleur; - Remplacer les pensées mal adaptées (catastrophisme); - Se désensibiliser au stress et développer l’auto-efficacité; Nécessité d’une approche pluridisciplinaire HAS : Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient - Décembre 2008 Bilan étiologique ATCD médicaux et chirurgicaux personnels et familiaux Identifier la douleur chronique en ambulatoire Évaluer la douleur chronique en ambulatoire Traitement en cours ? non oui Avis diagnostique et thérapeutique complémentaire ou évaluation ou prise en charge multidisciplinaires nécessaires Objectiver l’évolution de la douleur chronique avec échelles d’évaluation ou autres outils spécifiques validés Mise en œuvre d’un traitement selon recommandations et réévaluation Orientation du patient vers une structure spécialisée Évaluation réalisée par plusieurs professionnels (simultanément ou non) suivie d’une réunion interdisciplinaire Orientation du patient à l’issue de l’évaluation en structure spécialisée Adéquation du traitement en cours ? oui Patient réorienté vers le médecin prescripteur ou traitant, si besoin avec complément de la structure Justification du fait du patient et de la structure ? oui Patient pris en charge au sein de la structure Autre structure susceptible de mettre en œuvre le traitement ? oui Patient adressé à une autre structure si accord de celle ci Applications en rhumatologie Polyarthrite rhumatoïde Douleurs neuropathiques Spondylarthropathie Ostéoporose Fibromyalgie Arthrose Lombalgie Cervicalgie Applications en rhumatologie Ecole de l’arthrose Ecole du dos Réentrainement à l’effort Ateliers ostéoporose Journée Raoul Duffy Prise en charge multidisciplinaire des RI Semaine de la PR Fibroscool … La douleur s’intègre dans tous les programmes Exemple de l’ETP • Modèle ETP : selon diagnostic éducatif, envisager les changements de comportements, prendre en compte les facteurs internes/externes; renforçant/ou non… • Modèle de F Boureau Modèle de F.Boureau 169 Exemple d’application de l’ETP dans la prise en charge de la douleur • Lombalgique – Parfois grand écart entre objectif soignant et soigné: stage de réentrainement à l’effort: objectif de réhabilitation – Intérêt d’un abord éducatif: • Identification de besoins: gestion de la douleur fatigue, gestion du quotidien, des loisirs… Exemple d’application de l’ETP dans la prise en charge de la douleur – J1: • examen, entretien médical, • diagnostic éducatif • Information « Mieux connaitre mon dos et comprendre pourquoi j’ai mal? » • Evaluation individuelle kinésithérapeute • Synthèse élaboration d'un programme individualisé Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP • J2 – Bilan ergothérapeute: gestes de la vie quotidienne – Groupe d'expression et d'information – Rééducation en collectif – selon J1: personne ressource (diététicienne, assistante sociale, psychologue…) Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP • J3 – Séance collective d'ergothérapie – Information collective : « Apprendre à gérer les épisodes douloureux » – Séance collective de Kinésithérapie – Entretien individuel d'éducation thérapeutique à la gestion de la douleur selon besoin – Entretien « personne ressource » Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP • J4 – Séance de balnéothérapie – Atelier collectif jeu de cartes «situations » : « apprendre à vivre avec son dos dans la vie quotidienne, sportive et professionnelle » – personne ressource – Synthèse kiné individuelle Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP • J5 – Séance de relaxation – ergo individuelle – Synthèse avec élaboration d'un projet individualisé pour chaque patient – Entretien avec chaque patient pour préciser son projet individuel, déterminer ses objectifs de mise en œuvre Exemple de « programme lombalgique » basé sur l’ETP • M6 – Le point des modifications de comportements des adaptations – Ateliers « kiné » « ergo » « psy » « médecin » « IDE » – Synthèse – +/- nouveaux objectifs Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient • La perspective individuelle du patient : différente de celle du soignant ? – Personnelle, – interprétée, – difficile à exprimer (chronicité et histoire) Temps, empathie, DG éducatif, personnalisation du programme… Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient • La perspective collective des patients en ETP : comment l’intégrer ? – La participation des groupes/organisations de patients à l’élaboration- la planification l’évaluation des programmes d’ETP, la place du patient expert. (Recos HAS 2007, reco N°10 SFSP 2008, HPST art. 1161-4 ) Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient • La douleur dans l’ETP : une priorité? – Priorité du patient (besoin premier) vs besoins du soins (sécurité, observance, prévention des complications…) – Priorité du programme ? – La douleur dans le programme : un symptôme, un item d’évaluation… Un objectif Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient • Intégrer la douleur (dans la perspective globale du patient) dans les compétences d’un programme d’ETP, comment ? – Repenser chaque compétence en termes de qualité de vie (douleur-fatigue-fonction) – Ex. traitement médicamenteux / vie sociale / droits du malade / gérer sa vie quotidienne / sa vie affective… – « du chausse-pied à l’estime de soi » Quelle place pour la douleur dans l’ETP en rhumatologie ? la perspective du patient « L’homme est un apprenti, la douleur est son maître, et nul ne se connaît tant qu’il n’a pas souffert » (Alfred de Musset, 1810-1857)
