Introduction - L`insuffisance placentaire et le flux isthmique aortique

Étude PIAF : Insuffisance placentaire et le flux isthmique aortique
Artère ombilicale
Repères anatomiques
Le cordon est facilement identifiable en mode 2D ou avec l’aide du Doppler couleur. À
l’Unité de cardiologie fœtale du CHU Ste-Justine, le spectre Doppler ombilical est
systématiquement enregistré aux deux extrémités, placentaire et fœtale, du cordon.
Normalement le spectre Doppler de l’artère ombilicale est caractérisé par un flux
antérograde systolo-diastolique. Cependant, le flux diastolique est toujours plus
important à l’extrémité placentaire comparé à l’extrémité fœtale.
Soulignons enfin que, de routine, nous ajoutons dans l’évaluation de la vélocimétrie
Doppler ombilicale le site intra-abdominal périvésical afin de vérifier la présence des
deux artères ombilicales, droite et gauche. La découverte d’une artère ombilicale unique
justifie un protocole d’investigation plus poussé.
Aspects techniques
L’enregistrement Doppler de l’artère ombilicale doit être réalisé sur un fœtus au repos en
l’absence de mouvements respiratoires et avec une fréquence cardiaque normale entre
120 et 160 battements par minute. Une tachycardie, c’est-à-dire un rythme cardiaque
au-dessus de 160, augmente les vélocités diastoliques alors qu’une bradycardie les
diminue. Cette influence est essentiellement liée à la pression de perfusion diastolique :
soit cette pression s’élève en tachycardie, où on voit une pression artérielle pincée sur
l’enregistrement, soit elle s’effondre en bradycardie. Une réduction artificielle du flux
diastolique peut également être créée si l’angle entre l’artère et le faisceau d’ultrasons
se rapproche de 90º ou si le niveau du filtre est trop élevé, dépassant 150 Hz.
Les Instituts de recherche en santé du Canada ont contribué financièrement à ce travail (numéro de référence
du financement : 97986)
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Paramètres et indices
L’enregistrement des ondes de vélocité sanguine au niveau de l’artère ombilicale vise
essentiellement à évaluer la facilité avec laquelle le sang passe à travers le placenta.
Comme pour l’artère utérine, l’analyse du spectre Doppler peut être qualitative ou
quantitative.
L’analyse qualitative est basée essentiellement sur l’aspect des vélocités sanguines en
diastole. Trois types de flux diastolique sont possibles, dépendant de la résistance
qu’offre le placenta au passage du flux sanguin : le flux diastolique peut être
antérograde, absent ou rétrograde. Dans ce dernier cas, deux sous-groupes sont
décrits : un flux rétrograde en télédiastole ou un flux rétrograde holodiastolique, reflétant
la forme la plus sévère d’atteinte placentaire.
Comme pour l’artère utérine, l’index de pulsatilité ou l’index de résistance sont proposés
pour l’analyse quantitative des ondes Doppler de l’artère ombilicale. En clinique, l’index
de pulsatilité est universellement utilisé. La raison en est simple, contrairement à l’index
de résistance, l’index de pulsatilité demeure quantifiable même en présence d’un flux
diastolique absent ou rétrograde. Le niveau des vélocités diastoliques, et donc de l’index
de pulsatilité, n’est pas le même selon le site d’enregistrement le long du cordon. L’index
de pulsatilité est en effet toujours plus élevé à l’extrémité fœtale comparativement à
l’extrémité placentaire. Nous avons pris en compte cette différence entre les deux
Les Instituts de recherche en santé du Canada ont contribué financièrement à ce travail (numéro de référence
du financement : 97986)
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extrémités du cordon lors de l’établissement des courbes de référence de notre Unité de
cardiologie fœtale.
Les abaques des valeurs de références normales de l’index de pulsatilité, de l’index de
résistance et du rapport S/D représentent les courbes de percentile en fonction de l’âge
de gestation et du site d’échantillonnage Doppler, placentaire ou fœtal. Deux constats
méritent d’être soulignés : premièrement, les résistances placentaires sont plus élevées
au début du 2ème trimestre et baissent progressivement pour atteindre un plateau vers le
3ème trimestre et, deuxièmement, les indices sont toujours plus élevés à l’extrémité
fœtale comparativement à l’extrémité placentaire. Cette observation impose le choix
constant du même site pour un même fœtus chez qui on veut évaluer l’évolution
chronologique des résistances placentaires. Cette règle s’applique également aux
comparaisons entre fœtus différents, par exemple dans les études multicentriques où
ces fœtus doivent être mis ensembles et comparés.
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Indice de pulsatilité
Indice de résistance
Rapport S/D
Sonesson et al. J Clin Ultrasound 1993; 21: 317-324
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