Infections urinaires en EHPAD
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OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DE INNOVATIONS THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE - OMÉDIT Date de rédaction Juillet 2015 FICHE BONNE PRATIQUE COMMISSIONS ANTI-INFECTIEUX ET GÉRIATRIE ___________________ Date de validation au Comité stratégique Décembre 2015 Infections urinaires en EHPAD Principes Généraux Les recommandations de la SPILF1 ont introduit un nouveau terme, celui d’infection urinaire (IU) à risque de complication, qui remplace celui d’infection urinaire compliquée. • Les facteurs de risque de complication sont : patient âgé de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans avec au moins 3 critères de fragilité (critères de Fried)2, toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, sexe masculin, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min). • A noter : le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque de complications. Ainsi, toute survenue d’infection urinaire chez une personne résidant en EHPAD doit être considérer comme à risque de complication et doit être traitée comme telle. ÉLÉMENTS CLÉS • La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) correspond à la présence d’une bactérie dans les urines sans signe clinique associé. En dehors d’une procédure urologique invasive programmée, elle ne justifie pas d’un traitement par antibiotique ni même d’un dépistage. • Ne pas prescrire de fluoroquinolones si le patient en a reçu durant les 6 derniers mois. • Toujours réévaluer l’antibiothérapie à 48-72 heures de son instauration. CLINIQUE ET DIAGNOSTIC • Les signes fonctionnels urinaires peuvent être inconstants chez la personne âgée : brûlures mictionnelles, urines malodorantes, pollakiurie, impériosité, dysurie. • La présence d’une fièvre doit faire suspecter une infection urinaire des voies hautes. • Une IU chez le sujet âgé peut se manifester par la survenue de signes non spécifiques : confusion, chute, décompensation d’organe, aggravation ou majoration de troubles du comportement, etc. • Les infections urinaires sont graves (= orientation vers un SAU ou appel du SAMU) dès présence de signes d’appels : - Critères de gravité à rechercher ++ : hypotension, marbrures, fièvre > 38,5°C, hypothermie (< 35°C), douleurs lombaires (cf « pyélonéphrite aigüe » ci-contre), syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)… - Infections urinaires masculines associées à un sepsis grave, un choc septique, une indication de drainage chirurgical ou interventionnel. • Les examens complémentaires sont : Bandelette Urinaire (BU) Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU) Indication Elle apporte une aide au diagnostic. En pratique La conservation pendant 48 heures à température ambiante est La réalisation sur une protection non souillée possible (si présence d'acide borique dans le pot) ou < 4 heures au par des selles et « récente » est possible. réfrigérateur, avant d’être acheminé. Réalisation systématique devant toute suspicion d’IU 4 Le seuil de leucocyturie est ≥ 10 UFC/mL n Chez l’homme, la présence de leucocytes et/ou de nitrites a une forte valeur prédictive positive. Interprétation o Une BU négative ne permet pas d’écarter le diagnostic d’IU. Autre La réalisation d’un ECBU est possible même en cas de négativité. Bactéries E. coli / S. saprophyticus Entérobactéries autres que E. coli / entérocoque / C. urealyticum / P. aeruginosa / S. aureus Seuils Sexe 3 > 10 UFC/mL ou 3 > 10 UFC/mL 4 > 10 UFC/mL Un ECBU de contrôle n’est pas justifié si l’évolution est favorable. OMéDIT région Centre-Val de Loire – Commissions des anti-infectieux et gériatrie : fiche infections urinaires en EHPAD Disponible sur www.omedit-centre.fr 1/2 Chez la femme : Cystite aigue à risque de complication • Le diagnostic repose sur l’existence de : - signes fonctionnels urinaires ou de signes non spécifiques, - associés à un examen biologique BU/ECBU positif. • Le traitement associe les mesures suivantes : favoriser l’hydratation en prescrivant si besoin une perfusion sous-cutanée, réguler le transit et traiter un éventuel fécalome. • Initier un traitement par antibiotique (ATB) : si la situation clinique le permet, il sera adapté d’emblée aux résultats de l’antibiogramme afin de limiter le risque de résistance, après évaluation de la fonction rénale selon la formule de Cockcroft. Ö ATB probabiliste, en 1ère intention Nitrofurantoïne (contre indiqué en cas d’IR) (ou 2ème intention : Céfixime ou une fluoroquinolone) Ö ATB adapté à l’antibiogramme : en 1ère intention : Amoxicilline 1g PO x 3/j pendant 7 jours ou Pivmecillinam 400 mg PO x 2/j pendant 7 jours ou Nitrofurantoïne 100 mg PO x 3/j pendant 7 jours (à adapter en fonction de l’IR) (à adapter en fonction de l’IR) (contre indiqué en cas d’IR) en 2ème intention (si résistances aux ATB précédents), pendant 7 jours : Céfixime 200 mg PO x 2/j Amoxicilline-acide clavulanique (adapter en fonction de l’IR) 1g PO x 3/j Chez l’homme : Infection urinaire masculine (prostatite aiguë) • Toute infection urinaire, hors sondage urinaire, survenant chez un homme, doit être considérée et traitée comme une prostatite aiguë. • Discuter une hospitalisation en fonction de l’état clinique et de la présence de critères de gravité. • Le traitement repose sur une antibiothérapie (cf fiche OMéDIT « Traitement des infections urinaires chez l’homme (prostatites aiguës) ») pyélonéphrite aiguë (cf fiche OMéDIT « Traitement pyélonéphrite aiguë (PNA) hors grossesse ») • Suspecter une pyélonéphrite aiguë devant la présence d’une fièvre > 38°C, de frissons, d’une douleur de la fosse lombaire spontanée ou provoquée, avec ou sans signe urinaire, de troubles digestifs. Ce tableau peut se compliquer d’un sepsis plus ou moins sévère avec défaillance d’organes. • Une hospitalisation est indiquée car le traitement repose sur une antibiothérapie par voie intraveineuse et la réalisation d’examens complémentaires. Cas particuliers3 n Les patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure : - En l’absence de signes cliniques, il n’est pas justifié de réaliser une BU ou un ECBU même si les urines semblent troubles. Dans cette situation, majorer l’hydratation. - En cas de suspicion d‘infection urinaire, il est nécessaire de changer la sonde puis de réaliser un ECBU après avoir clampé la sonde pendant 1 à 2 heures. - Le rythme de changement de sonde varie selon le type de sonde. o Surveillance des BMR à portage chronique : - En l’absence de symptôme clinique, aucun traitement par antibiotique n’est justifié. Toutefois, la mise en place de précautions complémentaires de contact est nécessaire. - Une surveillance par ECBU semestriel paraît opportune pour décider du maintien ou non des précautions. Préciser sur le bon d’ECBU : « surveillance de BMR ». p Le cas particulier des infections urinaires récidivantes chez la femme est traité dans la fiche suivante : cf fiche OMéDIT « Conduite à tenir face à des cystites récidivantes de la femme » 1 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, 2014, SPILF Critères de Fried: perte de poids involontaire, vitesse de marche lente, faible endurance, faible activité physique, faiblesse (Frailty in older adults: evidence for a phenotype., Fried LP and al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56.) 3 Fiche infections urinaires en milieu gériatrique, juin 2009, OMéDIT Centre-Val de Loire 2 OMéDIT région Centre-Val de Loire – Commissions des anti-infectieux et gériatrie : fiche infections urinaires en EHPAD Disponible sur www.omedit-centre.fr 2/2
