Infections urinaires en EHPAD

OMéDIT région Centre-Val de Loire – Commissions des anti-infectieux et gériatrie : fiche infections urinaires en EHPAD 1/2
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OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DE INNOVATIONS
THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE
- OMÉDIT -
COMMISSIONS
ANTI-INFECTIEUX
ET GÉRIATRIE
FICHE BONNE PRATIQUE
___________________
Infections urinaires en EHPAD
Date de rédaction
Juillet 2015
Date de validation au
Comité stratégique
Décembre 2015
Principes Généraux
Les recommandations de la SPILF1 ont introduit un nouveau terme, celui d’infection urinaire (IU) à risque de
complication, qui remplace celui d’infection urinaire compliquée.
• Les facteurs de risque de complication sont : patient âgé de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans avec au
moins 3 critères de fragilité (critères de Fried)2, toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire,
sexe masculin, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min).
• A noter : le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque de complications.
Ainsi, toute survenue d’infection urinaire chez une personne résidant en EHPAD doit être considérer
comme à risque de complication et doit être traitée comme telle.
ÉLÉMENTS CLÉS
• La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) correspond à la présence d’une bactérie dans les
urines sans signe clinique associé. En dehors d’une procédure urologique invasive programmée, elle ne
justifie pas d’un traitement par antibiotique ni même d’un dépistage.
• Ne pas prescrire de fluoroquinolones si le patient en a reçu durant les 6 derniers mois.
• Toujours réévaluer l’antibiothérapie à 48-72 heures de son instauration.
CLINIQUE ET DIAGNOSTIC
• Les signes fonctionnels urinaires peuvent être inconstants chez la personne âgée : brûlures mictionnelles,
urines malodorantes, pollakiurie, impériosité, dysurie.
• La présence d’une fièvre doit faire suspecter une infection urinaire des voies hautes.
• Une IU chez le sujet âgé peut se manifester par la survenue de signes non spécifiques : confusion, chute,
décompensation d’organe, aggravation ou majoration de troubles du comportement, etc.
• Les infections urinaires sont graves (= orientation vers un SAU ou appel du SAMU) dès présence de signes
d’appels :
- Critères de gravité à rechercher ++ : hypotension, marbrures, fièvre > 38,5°C, hypothermie (< 35°C),
douleurs lombaires (cf « pyélonéphrite aigüe » ci-contre), syndrome de réponse inflammatoire systémique
(SRIS)…
- Infections urinaires masculines associées à un sepsis grave, un choc septique, une indication de drainage
chirurgical ou interventionnel.
• Les examens complémentaires sont :
Bandelette Urinaire (BU) Examen Cyto-Bactériologique des Urines (ECBU)
Indication Elle apporte une aide au diagnostic. Réalisation systématique devant toute suspicion d’IU
En pratique La réalisation sur une protection non souillée
par des selles et « récente » est possible.
La conservation pendant 48 heures à température ambiante est
possible (si présence d'acide borique dans le pot) ou < 4 heures au
réfrigérateur, avant d’être acheminé.
Le seuil de leucocyturie est ≥ 104 UFC/mL
Bactéries Seuils Sexe
E. coli / S. saprophyticus > 103 UFC/mL ou
> 103 UFC/mL
Entérobactéries autres
que E. coli / entérocoque /
C. urealyticum /
P. aeruginosa / S. aureus > 104 UFC/mL
Interprétation
n Chez l’homme, la présence de leucocytes et/ou
de nitrites a une forte valeur prédictive positive.
o Une BU négative ne permet pas d’écarter le
diagnostic d’IU.
Autre La réalisation d’un ECBU est possible même en
cas de négativité. Un ECBU de contrôle n’est pas justifié si l’évolution est
favorable.

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1 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, 2014, SPILF
2 Critères de Fried: perte de poids involontaire, vitesse de marche lente, faible endurance, faible activité physique, faiblesse (Frailty in older
adults: evidence for a phenotype., Fried LP and al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56.)
3 Fiche infections urinaires en milieu gériatrique, juin 2009, OMéDIT Centre-Val de Loire
Chez la femme : Cystite aigue à risque de complication
• Le diagnostic repose sur l’existence de :
- signes fonctionnels urinaires ou de signes non spécifiques,
- associés à un examen biologique BU/ECBU positif.
• Le traitement associe les mesures suivantes : favoriser l’hydratation en prescrivant si besoin une perfusion
sous-cutanée, réguler le transit et traiter un éventuel fécalome.
• Initier un traitement par antibiotique (ATB) : si la situation clinique le permet, il sera adapté d’emblée aux
résultats de l’antibiogramme afin de limiter le risque de résistance, après évaluation de la fonction rénale
selon la formule de Cockcroft.
Ö ATB probabiliste, en 1ère intention Nitrofurantoïne (contre indiqué en cas d’IR)
(ou 2ème intention : Céfixime ou une fluoroquinolone)
Ö ATB adapté à l’antibiogramme :
en 1ère intention : Amoxicilline 1g PO x 3/j pendant 7 jours (à adapter en fonction de l’IR)
ou Pivmecillinam 400 mg PO x 2/j pendant 7 jours (à adapter en fonction de l’IR)
ou Nitrofurantoïne 100 mg PO x 3/j pendant 7 jours (contre indiqué en cas d’IR)
en 2ème intention (si résistances aux ATB précédents), pendant 7 jours :
Céfixime 200 mg PO x 2/j Amoxicilline-acide clavulanique (adapter en fonction de l’IR) 1g PO x 3/j
Chez l’homme : Infection urinaire masculine (prostatite aiguë)
• Toute infection urinaire, hors sondage urinaire, survenant chez un homme, doit être considérée et traitée
comme une prostatite aiguë.
• Discuter une hospitalisation en fonction de l’état clinique et de la présence de critères de gravité.
• Le traitement repose sur une antibiothérapie (cf fiche OMéDIT « Traitement des infections urinaires chez
l’homme (prostatites aiguës) »)
pyélonéphrite aiguë
(cf fiche OMéDIT « Traitement pyélonéphrite aiguë (PNA) hors grossesse »)
• Suspecter une pyélonéphrite aiguë devant la présence d’une fièvre > 38°C, de frissons, d’une douleur de la
fosse lombaire spontanée ou provoquée, avec ou sans signe urinaire, de troubles digestifs. Ce tableau peut se
compliquer d’un sepsis plus ou moins sévère avec défaillance d’organes.
• Une hospitalisation est indiquée car le traitement repose sur une antibiothérapie par voie intraveineuse et la
réalisation d’examens complémentaires.
Cas particuliers3
n Les patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure :
- En l’absence de signes cliniques, il n’est pas justifié de réaliser une BU ou un ECBU même si les urines
semblent troubles. Dans cette situation, majorer l’hydratation.
- En cas de suspicion d‘infection urinaire, il est nécessaire de changer la sonde puis de réaliser un ECBU
après avoir clampé la sonde pendant 1 à 2 heures.
- Le rythme de changement de sonde varie selon le type de sonde.
o Surveillance des BMR à portage chronique :
- En l’absence de symptôme clinique, aucun traitement par antibiotique n’est justifié. Toutefois, la mise en
place de précautions complémentaires de contact est nécessaire.
- Une surveillance par ECBU semestriel paraît opportune pour décider du maintien ou non des précautions.
Préciser sur le bon d’ECBU : « surveillance de BMR ».
p Le cas particulier des infections urinaires récidivantes chez la femme est traité dans la fiche suivante :
cf fiche OMéDIT « Conduite à tenir face à des cystites récidivantes de la femme »