La sélectiondu cas en endodontie

clinic focus
LE FIL DENTAIRE
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La sélection du cas est le préalable à tout traitement
endodontique. Elle repose sur l’analyse clinique
au minimum d’un secteur d’une arcade afin de
proposer au patient un traitement cohérent et pérenne.
En tant que praticien, il est important d’avoir une vi-
sion globale de la bouche des patients afin de répondre
non seulement à leur demande immédiate (motif de la
consultation) mais également de les sensibiliser aux
différents problèmes que l’on a pu noter suite à des
examens clinique et radiographique minutieux.
L’examen clinique fait suite à l’interrogatoire du patient
lors duquel on note les différentes pathologies, les trai-
tements en cours ou passés ainsi que le motif de la
consultation.
À l’examen exobuccal fait suite l’examen endobuccal
(sondage parodontal et mobilité) avec la batterie de
tests de vitalité ainsi que la prise des différents clichés
radiographiques.
Fig. 2a : anatomie complexe, abcès parodontal, atteinte
des furcations et perte d’attache importante. Malgré la
quantité de structure dentaire résiduelle la dent 37 est
condamnée à l’extraction.
Le mythe : on traite tout avec l’endodontie.
La réalité : certains cas dépassent notre domaine de compétence.
La sélection du cas
en endodontie
Fig. 1a : le patient est adressé pour le traitement endodontique
de la 46 suite à la fracture instrumentale dans la racine mésiale :
l’examen du secteur montre que le traitement de la 47 est également
insuffisant ; mais le plus important reste la taille de la lésion qui met
au second plan le problème endodontique, le patient est adressé à un
chirurgien maxillo-facial qui recommande l’extraction de ces deux
dents et l’exérèse chirurgicale du kyste
Fig. 1b : l’instrument fracturé n’est pas responsable du kyste très
volumineux qui envahit la branche horizontale de la mandibule ; le
traitement du kyste se fait en collaboration étroite avec le chirurgien
1b1a
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2a 2b
Dr David C.
BENSOUSSAN
n Chirurgien dentiste
n CES de dentisterie
restauratrice
et endodontie
n Ancien assistant
hospitalo-
universitaire Paris 7
n Founder member
of the International
Academy of
Endodontics
Dr Catherine
BENAMARA-
BENSOUSSAN
n Chirurgien dentiste
de la Faculté de
Chirurgie Dentaire
de Paris
n Ancienne Assistante
à la Faculté de
Chirurgie Dentaire
de Paris VII
n CES d'Endodontie
et d'Odontologie
Conservatrice
n Diplôme Universitaire
d'Etudes Cliniques
Spéciales en
Endodontie

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Fig. 2b : l’analyse de la radiographie rétro-alvéolaire nous
renseigne sur la présence d’une racine supplémentaire.
Fig. 2c : les coupes CBCT nous permettent de naviguer
à l’intérieur et à l’extérieur de la dent. Il est important
de rappeler que l’examen d’un CBCT est dynamique
dans le cas de l’endodontie et qu’il faut non seulement
orienter correctement les coupes mais en plus faire tra-
vailler la molette de la souris.
On note la présence de la racine vestibulaire distincte
ainsi que de l’anatomie en C du reste de la dent.
Fig. 3a : en présence d’une fistule, une pointe de gutta
percha permet d’objectiver le trajet de cette dernière et
a priori l’origine de la lésion.
Fig. 3b : l’origine de la lésion ne se situe pas au niveau
apical. À l’ouverture de la chambre pulpaire la dent 14
est vivante : erreur de diagnostic par manque de fiabilité
des tests de vitalité.
On procède alors à la dépose de la couronne de la 15.
Fig. 3c : le CBCT montre l’étendue de la perte osseuse
à l’apex de la dent 15 ainsi qu’autour de la racine ves-
tibulaire de la dent 14.
Fig. 3d : sur la reconstruction en bas à gauche, la perte
de la corticale vestibulaire est totale avec une suspicion
de fêlure radiculaire qui serait à l’origine de l’abcès
parodontal.
Notre but n’est pas de revenir sur la valeur et l’inter-
prétation des différents tests. Notons seulement qu’ils
n’ont qu’une valeur relative quant à l’état histologique
de la pulpe.
Une bonne connaissance de l’anatomie endodontique
est un préalable indispensable à tout traitement.
La complexité du système canalaire n’a pas évolué avec
le temps et reste un défi permanent pour le praticien.
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Fig. 4a : racine mésiovestibulaire de la 26 à
3 canaux distincts, la face distale est recons-
tituée au ciment verre ionomère.
Fig. 4b : la dent 27 présente quant à elle une
racine mésiovestibulaire à deux canaux.
Fig. 4c : on remarque les 3 canaux de la racine
mésiovestibulaire de 26 ainsi que le système
canalaire double et indépendant dans la racine
mésiovestibulaire de 27.
Les avancées technologiques ne doivent pas
occulter cette réalité et afin de parfaire ses
connaissances, n’hésitons pas à consulter le
site rootcanalanatomy.blogspot.com pour
mieux comprendre les réelles difficultés de
l’endodontie.
Fig. 5a : la complexité de l’anatomie cana-
laire se situe essentiellement dans les der-
niers millimètres apicaux, cliniquement il
faut conserver tout son sens tactile lors de
l’exploration canalaire.
Fig. 5b : le fameux crochet apical, quand
il n’est pas négocié peut être à l’origine de
l’échec endodontique, d’autant qu’il va laisser
plusieurs millimètres de système canalaire ni
nettoyé, ni obturé. C’est le genre de situation
où même un instrument NiTi doit être utilisé
à la main.
Document Gary Carr PERF.
Fig. 5c : à différents étages de coupe la sec-
tion canalaire n’est pas forcément circulaire
contrairement à ce que laisse présager la radio
rétro-alvéolaire.
Fig. 6a : la chambre pulpaire est fortement
rétractée, le patient se plaint de douleurs à la
pression ainsi que lors des forts changements
de température : la présence de pulpolithes est
le signe d’agressions répétées et donc de la
diminution des défenses pulpaires.
Fig. 6b : pulpolithe dans la chambre pulpaire :
la présence de calcification rend difficile la
réalisation de la cavité d’accès.
Dans certains cas, la pulpe radiculaire est
également touchée rendant le cathétérisme
difficile.
Fig. 7 : le niveau de la fêlure conditionne
les possibilités de conservation de la dent.
Sur une dent dévitalisée l’extraction est de
rigueur.
Sur une dent à pulpe vivante et sous réserve
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d’une quantité de structure dentaire suf-
fisante, la conservation nécessite des soins
attentifs et un sertissage coronaire total.
Fig. 8a : la dent 37 présente une atteinte
de la furcation avec symptomatologie.
Fig. 8b : après dépose de la restauration pro-
thétique et sous contrôle visuel, la perfora-
tion est obturée au MTA en utilisant le MAP
System (Produits Dentaires SA - Suisse).
Fig. 8c : contrôle à 3 mois postopératoire :
la symptomatologie a disparu et la dent est
reconstituée avec un inlay core sans ancrage
dans la racine mésiale et avec un tenon ana-
tomique dans la racine distale.
Fig. 9a : radiographies pré-opératoires des
dents 36 et 37.
Fig. 9b : vue de la cavité d’accès de la 37, les
entrées des canaux mésiaux sont très éloignées.
Fig. 9c : le CBCT renseigne sur l’anatomie
des dents et sur les rapports des racines
avec les structures environnantes.
Fig. 9d : radiographies postopératoires.
Le respect des principes régissant l’endo-
dontie permet d’obtenir des résultats
reproductibles.
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Fig. 10a : les incisives centrales ont subi un choc plu-
sieurs années auparavant. La 11 présente une fracture
coronaire de l’angle mésial. La 21 s’est nécrosée.
Fig. 10b : vue clinique et dyschromie de la dent 21 qui
est indemne coronairement, l’énergie du choc s’est
transmise à la pulpe directement.
Fig. 10c : examen CBCT, la lésion se superpose avec le
canal palatin antérieur qui est très volumineux.
Fig. 10d : contrôle postopératoire et obturation d’un
canal latéral dans les derniers millimètres apicaux.
Fig. 10e : vue clinique après blanchiment interne de
la 21. Il reste à remplacer le composite de la dent 11.
La sélection du cas demande à l’endodontiste des
connaissances dans tous les domaines de la dentisterie.
Seule une étude raisonnée du cas permet d’obtenir un
taux de succès à long terme qui soit satisfaisant. u
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