26/11/13 CATHIARD Elena L2 Sémiologie N. Schleinitz

SEMIOLOGIE – De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes
26/11/13
CATHIARD Elena L2
Sémiologie
N. Schleinitz
Relecteur 2
18 pages
De l'utilité de la sémiologie clinique : résolution de problèmes
A. Introduction
I. Démarche diagnostique
1. Interrogatoire (signes fonctionnels)
2. Examen physique (signes physiques)
3. Hypothèses diagnostiques (synthèse des données de l'interrogatoire et de l'examen physique)
4. Réalisation d'examens complémentaires (pour valider / invalider les hypothèses)
… Diagnostic (plusieurs possibilités, revenir à l'interrogatoire et à l'examen physique, faire d'autres
examens complémentaires)
5. Retour aux signes généraux, évaluation de l'état général du patient permettent d'établir un Pronostic
6. Indications thérapeutiques
Exemple : Cancer des poumons
Signes : toux, amaigrissement, anomalies à l'examen pulmonaire
Réalisation d'un scanner pour confirmer le diagnostic + biopsie de la tumeur.
On revient ensuite aux signes généraux : on peut réfuter le traitement si les bénéfices sont modestes et choisir
une prise en charge antalgique ou palliative.
Les signes généraux sont importants à l'entrée ET à la sortie de l'évaluation.
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Plan
A. Introduction
I. Démarche diagnostique
II. Premier coup d'oeil...
III. Les signes fonctionnels généraux
IV. Evaluation de l'état général
B. Cas clinique 1
C. Cas clinique 2
D. Cas clinique 3
E. Cas clinique 4
F. Conclusion
G. Exemples et illustrations
I. Lésions de purpura nécrotique
II. Les mains
III. Oedèmes et signe du godet
IV. Le visage
V. Purpura, livedo, érythème noueux

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II. Premier coup d'oeil...
•Eléments d'un syndrome dysmorphique
•Attitude
•Habillement
•Comportement
=> impression générale
« Mauvaise ou bonne mine ? »
III. Les signes fonctionnels généraux
•Asthénie, fatigue (difficile à apprécier)
•Température centrale
•Poids et taille (si on est trop haut ou trop bas, on déroule l'interrogatoire) et Appétit
•Humeur (cf enseignement psychiatrique) à dissocier de la fatigue
Les signes fonctionnels généraux ne donnent bien souvent pas la clé du diagnostic.
« Toutes les maladies fatiguent »
La fièvre peut être retrouvée dans les maladies inflammatoires infectieuses ou non infectieuses...
Il faut rechercher des signes fonctionnels ou physiques supplémentaires pour orienter le diagnostic (examen
appareil par appareil)
Les signes généraux permettent d'évaluer le retentissement d'une maladie sur l'individu (pronostic) avec ou
sans score.
IV. Evaluation de l'état général
Il y a différentes échelles ou scores.
Les deux les plus utilisées sont :
•Score ou indice de Karnofsky :
→ en pourcentage de 1 à 10
Sous-groupes en fonction de l'impact de
la maladie sur les activités du malade :
l'interrogatoire porte sur les activités des
derniers jours
(le tableau n'est pas à apprendre)
•Performance status : évaluation sur un
nombre d'item plus condensé
Ceci intervient dans la décision thérapeutique (notamment la thérapeutique dans le cancer)
Ces scores font partie de l'évaluation des signes généraux.
Cette évaluation de l'état général chiffrée est un peu plus « scientifique » que le premier coup d'oeil.
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B. Cas clinique 1
Une femme de 53 ans vous consulte pour une grande fatigue qui dure depuis 3 mois. Elle travaille comme
secrétaire dans une administration. Elle pèse 107 kg, avec une prise de poids de 12 kg dans la dernière année.
Elle fume un paquet de cigarettes par jour. La patiente a par ailleurs un diabète non insulino-dépendant et une
hypertension artérielle.
Rappel :
–Diabète insulino-dépendant = type 1
–Diabète non insulino-dépendant = type 2 chez les patients en surpoids : ils fabriquent de l'insuline mais
sont insulino-résistants.
1) Quels sont les signes généraux qu'elle présente ?
➢Fatigue +++
➢Surpoids et prise de poids
2) Par l’interrogatoire et l'examen clinique, quels signes vous permettent de détecter une maladie
cardiaque ?
Hypertension artérielle → ce n'est qu'un facteur de risque mais pas forcément le signe d'une maladie cardiaque
Tabagisme, Surpoids et Diabète sont aussi des facteurs de risque.
On fait ici l'hypothèse d'une maladie cardiaque car on a des facteurs de risque en plus des signes généraux.
Les signes fonctionnels cardiaques :
✔Dyspnée = essoufflement, le plus souvent à l'effort et parfois même au repos dans des cas extrêmes
(classification NYHA = New York Heart Association ; stades I à IV)
✔Douleurs thoraciques (myocardite, péricardite, angine de poitrine)
✔Palpitations / Troubles du rythme (rechercher à l'interrogatoire)
✔Oedèmes (gonflement lié à l'hyperpression veineuse → l'eau va dans les tissus, le plus souvent dans les
membres inférieurs) prenant le godet (quand on appuie avec le doigt, ça laisse une trace → permet la
distinction entre un oedème cardiaque/hépatique/rénal et le lymphoedème qui est un défaut de
circulation ou du retour lymphatique)
✔Insuffisance cardiaque chronique :
–Fatigabilité
–Dyspnée à l'effort
–Oedèmes périphériques
–Diurèse nocturne
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Signes généraux

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Palpitations et troubles du rythme
Il est très important d'interroger le patient sur la survenue de palpitations ou d'arythmie.
Il faut lui expliquer et lui décrire comment ça se passe.
•Bradycardie = ralentissement du rythme
•Tachycardie de Bouveret = commence brutalement, mais reste régulier
•Tachycardie paroxystique = brutal et variation de fréquence ; fibrillation auriculaire (facteur de risque
d'AVC)
•Tachycardie sinusale bénigne = progressive (ex : effort sportif) et retour au rythme de base
progressivement
Il faut aussi savoir quelle est la fréquence maximale.
3) Cette malade se plaint aussi d'une douleur du mollet droit depuis 2 jours. Quels signes vous
permettent de suspecter une phlébite ?
Phlébite = caillot dans une veine
On les retrouve lors d'une immobilisation. Elles sont dûes à un mauvais
retour veineux.
Il y a un risque que le caillot se détache et, via le système veineux, aille
dans le cœur droit puis l'artère pulmonaire et crée une embolie
pulmonaire.
Le surpoids est un facteur de risque.
Signes d'une phlébite :
–Douleur (repos et effort)
–Augmentation de la chaleur locale
–Oedème asymétrique et parfois congestion (changement de couleur, rougeur locale)
–Douleur et notamment Douleur à la dorsiflexion du pied (patient allongé, on tire sur la pointe du pied)
= signe de Homans (les phlébites périphériques touchent les veines du mollet +++)
Rechercher des circonstances favorisantes... (surpoids ++)
Examen paraclinique : Confirmation et localisation par échographie doppler veineux (analyse de la présence
d'un flux au niveau d'un vaisseau)
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La patiente souffre d'une douleur dorsale. Elle prend un antalgique, du paracétamol, à la dose de 500 mg trois
fois par jour.
4) Expliquez de quelle façon vous appréciez l'intensité de la douleur ressentie par cette patiente.
On procède en 2 temps :
1. Type de douleur, sémiologie de la douleur → Horaire inflammatoire ou mécanique ? (exploration
diagnostique)
2. Retentissement, vécu de la douleur, façon dont elle est calmée (ici type 1)
Remarque : Paracétamol jusqu'à 4g par jour (ici on a une petite dose)
Les douleurs dorsales basses ou lombaires sont fréquentes, elles peuvent être
dues à de l'arthrose (le plus souvent) ou à d'autres causes.
Caractéristiques de la douleur :
✔Facteurs Promoteurs déclenchants
✔Qualité de la douleur
✔Région (sa localisation)
✔Sévérité
✔Caractéristiques Temporelles
→ PQRST
Dans le cadre des douleurs osseuses, la temporalité est importante pour différencier :
–horaire inflammatoire (en fin de nuit, le matin, avec amélioration à l'effort)
–horaire mécanique (après un effort) → arthrose
=> différentes orientations diagnostiques
Echelle visuelle analogique (EVA)
Réglette donnée au patient :
–un versant pour le patient qui doit déplacer le
curseur entre « pas de douleur » et « douleur
maximale imaginable »
–un versant pour le médecin avec une évaluation
chiffrée entre 0 et 10.
Les résultats varient pour une même pathologie chez
différents patients → on peut suivre l'évolution chez un
même patient
Rq : Elle est aussi utilisée dans de grandes études pour
évaluer l'état général.
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