Les manifestations épididymaires de la tuberculose uro

Progrès en Urologie (1998), 8, 240-243
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Les manifestations épididymaires de la tuberculose uro-génitale
Serigne Magueye GUEYE, Mamadou BA, Cheickna SYLLA, Alain Khassim NDOYE, Papa Amet FALL,
Jeanne Joséphine DIAW, Aristide MENSAH
Clinique Urologique (Pr. Aristide Mensah), CHU Aristide Le Dantec, Dakar, Sénégal
RESUME
Buts : Dégager les particularités épidémiologiques,
anatomo-cliniques et thérapeutiques de l’épididy-
mite tuberculeuse chez l’adulte en milieu tropical.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétros-
pective portant sur 11 cas d’épididymites tubercu-
leuses confirmés et traités.
Résultats : La tranche d’âge la plus touchée était
celle des 40-49 ans.L’expression sous la forme d’un
noyau épididymaire chronique était la manifesta-
tion la plus fréquente. Le diagnostic a été confirmé
par l’examen histologique d’une pièce d’épididy-
mectomie (10 cas) et par la bactériologie dans un
cas. La polychimiothérapie anti-tuberculeuse a été
systématique. Chez tous les malades nous avons
pratiqué une épididymectomie.
Conclusion : Le diagnostic de l’épididymite tuber-
culeuse est souvent très difficile en dehors d’un
contexte tuberculeux évolutif ou récent évocateur.
Cependant, il faut savoir y penser devant tout
noyau épididymaire chronique, part i c u l i è re m e n t
dans un contexte d’infertilité conjugale. Le traite-
ment, très mutilant, repose dans les formes chro-
niques sur l’épididymectomie qui est aussi un acte
de confirmation diagnostique. D’où l’intérêt de la
prévention qui passe par l’éradication de la maladie
tuberculeuse.
Mots clés : Tuberculose uro-génitale, épididymite, épididymec -
tomie, infertilité masculine.
Progrès en Urologie (1998), 8, 240-243.
Si la prévalence de la tuberculose a beaucoup baissé
dans les pays développés, elle reste encore élevée
dans les pays en développement [7]. De plus nous
assistons actuellement à une recrudescence de l’af-
fection avec la pandémie de l’infection par le virus de
l’immuno-déficience humaine (VIH). L’ é p i d i d y m i t e
peut être la seule manifestation clinique d’une tuber-
culose uro-génitale. Elle survient soit par diff u s i o n
rétrograde de bacilles tuberculeux à partir de l’urètre
prostatique ou des vésicules séminales, soit suite à
une inoculation directe par voie hématogène. Sa gra-
vité tient au risque d’infertilité par obstruction de la
voie séminale ou par fonte caséeuse du testicule. L a
confirmation de l’étiologie tuberculeuse, souvent dif-
ficile, peut nécessiter une épididymectomie à visée
d i a g n o s t i q u e . Si le traitement médical est constam-
ment efficace sur les lésions initiales, la chirurg i e
réparatrice est presque toujours vouée à l’échec.
D’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’un
traitement adéquat avant que ne s’installent des
lésions irréversibles.
L’objectif de ce travail était de dégager les particulari-
tés épidémiologiques, anatomo-cliniques et thérapeu-
tiques de la localisation épididymaire de la tuberculose
uro-génitale en milieu tropical.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 11 cas
non consécutifs d’épididymite tuberculeuse. Chaque
malade a fait l’objet d’un examen clinique complet. Le
bilan général à la recherche d’autres localisations de la
maladie tuberculeuse a comporté un examen clinique,
une intra-dermo-réaction à la tuberculine, une
recherche du bacille tuberculeux (B.K.) dans les cra-
chats et dans les urines, un hémogramme, une radio-
graphie des poumons et une urographie intra-veineuse.
Une cystoscopie a été pratiquée chez les patients ayant
présenté des symptômes mictionnels associés.
Le protocole de traitement anti-tuberculeux que nous
avons utilisé est celui proposé par notre programme
national de lutte anti-tuberculeux. Ce protocole combi-
ne de façon variable les six anti-tuberculeux suivants :
l’Isoniazide (H), la Rifampicine (R), le Pyrazinamide
(Z), la Streptomycine (S), l’Ethambutol (E), et la
Thiocétazone ou TB 1 (T). Le régime de courte durée
est schématisé par la formule 2 SRHZ/6 TH. Il associe
,pendant la phase initiale intensive de 2 mois, quatre
a n t i t u b e r c u l e u x . Il s’agit de la Streptomycine (S),
l’Isoniazide (H), le Pyrazinamide (Z) et la Rifampicine
(R). La phase de consolidation dure 6 mois. Elle asso-
cie l’Isoniazide (H) et la Thiocétazone (T).
Manuscrit reçu : mai 1997, accepté : novembre 1997.
Adresse pour correspondance : Pr. S.M. Gueye, BP 6039, Dakar-Etoile, Sénégal.

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RESULTATS
L’âge moyen de nos malades était de 51 ans avec des
extrêmes de 22 ans et 80 ans. La tranche d’âge de 40 à
49 ans est la plus touchée. Tous nos malades étaient
issus de couches sociales défavorisées. L’épididymite
chronique a été le motif de consultation le plus fréquent
(10 cas). Elle a été unilatérale chez neuf malades et
bilatérale dans un cas. Un malade a présenté une épidi-
dymite aiguë. Chez trois patients l’épididymite évo-
luait sous le masque d’une hydrocèle. Une stérilité
conjugale a motivé la consultation chez deux malades.
L’examen clinique du contenu scrotal a retrouvé un
noyau épididymaire dans 10 cas, une fistule scrotale
dans un cas, et une hydrocèle dans trois cas.
Le diagnostic de tuberculose a été confirmé dans un cas
par la bacilloscopie des urines, et dans un cas par la
culture. Dans 9 cas, c’est l’examen histologique d’une
pièce d’épididymectomie qui a permis de retrouver des
follicules tuberculeux.
La recherche d’une autre localisation de la maladie
tuberculeuse a permis de retrouver une atteinte rénale
avec rein muet à l’UIV.Chez un malade la radiogra-
phie des poumons a montré un pneumothorax avec des
opacités nodulaires à droite, une lobite supérieure et
une pachypleurite gauche. Un malade a présenté une
petite vessie tuberculeuse.
Tous nos malades ont bénéficié d’un traitement médi-
cal qui a consisté en une polychimiothérapie anti-tuber-
culeuse selon le protocole de courte durée du program-
me national de lutte contre la tuberculose ci-dessus
décrit. Dix malades ont été opérés. Nous avons prati-
qué une épididymectomie qui a été unilatérale dans 9
cas et bilatérale dans 1 cas.
COMMENTAIRES
Le nombre de cas d’épididymite tuberculeuse colligés
dans notre série pourrait ne pas refléter la prévalence
réelle de l’affection. En effet, la tuberculose uro-géni-
tale en général, et sa localisation épididymaire en par-
ticulier, n’est pas recherchée systématiquement chez
les nombreux tuberculeux suivis dans les autres struc-
tures sanitaires. QUÉNUM et NDIAYE [14], dans une
étude dakaroise antérieure, ont trouvé sur 15000 prélè-
vements biopsiques ou pièces opératoires, 15 cas de
tuberculose uro-génitale dont 11 localisations épididy-
maires. WESCHESLER et LATTIMER [20] rapportent une
localisation épididymaire dans 36% des cas de tuber-
culose uro-génitale, tandis que NEVEU [11] ne la retrou-
ve que dans 12% des cas. Si l’incidence de l’épididy-
mite tuberculeuse semble avoir baissé dans les pays
développés [7], elle reste la plus fréquente des épididy-
mites spécifiques [9].
La moyenne d’âge de 51 ans retrouvée dans notre série
est proche de celles retrouvées par d’autres auteurs.
Elle est de 50 ans pour POULIOS [13] et de 47 ans pour
SKUTIL [18]. Dans une étude plus récente, PETERSEN
[12] a rapporté une moyenne d’âge de 57 ans. Dans
toutes ces études, la tranche d’âge la plus touchée est
celle de 40 à 49 ans. Seuls SHAMMAA et HADIDY [17]
trouvent une dispersion maximale dans la tranche
d’âge allant de 20 à 40 ans. Cependant, il ne paraît pas
aisé de définir un âge de prédilection de l’épididymite
t u b e r c u l e u s e . En effet, la tuberculose n’éparg n a n t
aucune tranche d’âge, les moyennes d’âge rapportées
dans les différentes séries dépendent surtout du recru-
tement.
Tous les malades de notre série étaient issus de couches
sociales défavorisées. En effet, les conditions socio-
économiques sont déterminantes dans la transmission
de la maladie tuberculeuse. Aussi, la maladie tubercu-
leuse demeure un problème de santé publique dans les
pays en développement comme en témoignent les nom-
breux programmes de lutte anti-tuberculeuse. C e t t e
prévalence devrait aller en augmentant avec la rapide
évolution de l’infection par le VIH qui touche de façon
très inquiétante les pays du Tiers monde en général et
l’Afrique en particulier.
L’épididymite révèle en général la tuberculose de la
voie génitale et représente parfois la seule manifesta-
tion clinique. SARRAMON [16] la retrouve chez le quart
de ses patients. POULIOS [13] et WESCHESLER [20] la
rapportent respectivement dans 18,7% et 36% des cas.
Le diagnostic est évoqué devant un noyau peu ou pas
douloureux de la queue ou de la tête de l’épididyme,
l’atteinte bipolaire étant pathognomonique de la tuber-
culose épididymaire. Au maximum, est réalisé l’aspect
classique de l’épididyme en cimier de casque.
Dans d’autres cas, tout peut débuter par un tableau
d’orchi-épididymite aiguë ou sub-aiguë. Le diagnostic
est d’autant plus aisé qu’il existe un contexte évocateur
de tuberculose pulmonaire. BORTHWICK [1] constate
que 47% des malades présentant une tuberculose uro-
génitale avaient des antécédents de tuberculose pulmo-
naire. SACHOT [15] et POULIOS [13] rapportent ces anté-
cédents dans respectivement 46% et 49,3% des cas.
Cependant, la tuberculose pulmonaire n’est pas tou-
jours retrouvée dans les antécédents. PETERSEN [12] ne
les rapporte que dans 16% des cas de sa série. Certains
auteurs [5, 7, 9] pensent que le tractus génital mascu-
lin, en particulier l’épididyme, peut constituer un réser-
voir de bacilles tuberculeux et que la localisation
secondaire génito-urinaire serait due à une réactivation
de lésions tuberculeuses quiescentes. Aussi, l’absence
de notion de tuberculose pulmonaire récente ou ancien-
ne n’élimine en rien la possibilité d’une tuberculose
uro-génitale. De plus, quel que soit le mode de présen-
tation initiale de l’affection, la recherche d’une autre

localisation, en particulier une atteinte du haut appareil
urinaire, doit être systématique.
L’extension des lésions épididymaires peut se faire
vers le testicule ou le long du canal déférent, avec
apparition d’une déférentite, d’une vésiculite et d’une
prostatite.La gravité de cette localisation de la tuber-
culose tient au fait qu’elle peut entraîner une stérilité
masculine, soit par obstruction de la voie séminale, soit
par fonte caséeuse du testicule, les lésions génitales
bilatérales aboutissant à une stérilité quasi-constante et
définitive.
L’hydrocèle, retrouvée chez trois de nos patients, peut
révéler une tuberculose de l’épididyme. POULIOS [13]
l’a retrouvée dans 4,3% des cas. Cependant, elle peut
rendre malaisé l’examen du contenu scrotal.
L’épididymite, rarement isolée, peut être associée à
d’autres atteintes génitales. Selon NEVEU [11], l’épidi-
dymite tuberculeuse n’est jamais isolée, mais est tou-
jours associée à une prostatite, à une déférentite ou à
une vésiculite.L’atteinte prostatique semble toujours
précéder l’épididymite voire être isolée. Dans une
étude déjà ancienne, DELA PENA [3] rapporte que la
prostatite est isolée dans 14% des cas de tuberculose
uro-génitale. Selon certains auteurs [5, 13, 16, 19], la
prostatite tuberculeuse souffre souvent d’un retard dia-
gnostique dû à un problème de diagnostic différentiel
entre l’adénome et le cancer de la prostate. LOUP [10]
rapporte le cas d’un patient âge de 50 ans qui s’est pré-
senté comme un porteur d’un adénome de la prostate
avec une hématurie et une rétention complète d’urines.
C’est l’examen histologique qui a permis de poser le
diagnostic de tuberculose prostatique.
Sur le plan paraclinique, la confirmation de l’étiologie
tuberculeuse pose quelques difficultés. En effet, dans
l’épididymite tuberculeuse, le bacille de Koch (B.K.)
est rarement retrouvé dans les urines. POULIOS [13] n’a
réussi à le mettre en évidence que dans 22,3% des cas
à l’examen direct et dans 36% des cas à la culture. La
spermoculture, de réalisation beaucoup plus délicate,
permet rarement de l’isoler.
De même, l’échographie du contenu scrotal est d’un
apport limité dans le diagnostic, bien que K I M et al.
[8] affirment pouvoir faire la différence entre une
épididymite tuberculeuse et une épididymite non
t u b e r c u l e u s e . L’épididyme est gros surtout au niveau
de sa queue, avec une échostructure hétérogène.
L’atteinte du testicule se manifeste par un élarg i s s e-
ment global de la glande avec des plages hypoécho-
g è n e s . L’échostructure hétérogène s’explique par la
nécrose caséeuse et la fibrose qui caractérisent l’épi-
didymite tuberculeuse. Ainsi, l’examen anatomo-
pathologique est souvent l’ultime recours pour
confirmer le diagnostic. S A C H O T [15] et S H A M M A A
[17] pensent qu’il ne faut pas hésiter à proposer une
épididymectomie à visée diagnostique. Sur le plan
histologique, Q U É N U M et N ’ D I AY E [14] ont signalé la
nette prédominance des lésions de caséification et la
pauvreté des réactions cellulaires. Selon D E
G I R O N C O L I [2], les lésions évoluent de l’intense des-
quamation des épithéliums glandulaires à la forme
fibreuse ou fibro-caséeuse, qui peut subir une fluidi-
f i c a t i o n . Des processus desquamatifs et infiltratifs
frappent la lumière des vésicules séminales, des
canaux éjaculateurs, des déférents, de l’épididyme,
aboutissant à leur obstruction, cette obstruction
expliquant la stérilité par azoospermie excrétoire.
Le traitement anti-tuberculeux a pour but de stériliser
les foyers infectieux et d’éviter l’évolution vers les
complications. Les protocoles, actuellement bien éta-
blis, ont fait la preuve de leur efficacité du moins sur
les lésions initiales. Sa durée est variable, mais actuel-
lement les préférences vont aux protocoles courts allant
de 6 à 9 mois [4, 6, 7, 9]. Une épididymectomie, voire
une orchidectomie, est indiquée si après un traitement
médical il persiste un abcès ou une fistule, ou dans les
lésions fibro-caséeuses évoluant vers la fistulisation et
compromettant la fécondité.
La chirurgie réparatrice, que nous n’avons pas eu à pra-
tiquer dans notre série, se limite à la reperméabilisation
microchirurgicale de la voie séminale par vaso-vaso-
stomie ou vaso-épididymostomie. Cependant, ces
interventions plastiques délicates sont presque toujours
vouées à l’échec.
C’est dire l’importance de la prévention, qui repose
d’une part sur le traitement anti-tuberculeux précoce,
d’autre part sur les mesures visant à éradiquer la mala-
die tuberculeuse, à savoir le relèvement du niveau
socio-économique et la vaccination par le BCG.
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SUMMARY
Epididymal aspects of urogenital tuberculosis
Objective : To define the epidemiological, anatomical, clinical
and therapeutic aspects of tuberculous epididymitis in adults in
the tropics.
Material and Methods : This was a retrospective study of 11
cases of confirmed and treated tuberculous epididymitis.
Results : The most frequently affected age-group was 40-49
years. The commonest expression was that of a chronic epididy -
mal nodule. The diagnosis was confirmed by histological exa -
mination of the epididymectomy specimen (10 cases) and bacte -
riology in one case. Combination antituberculous chemothera -
py was systematically administered and epididymectomy was
performed in all patients.
Conclusion : The diagnosis of tuberculous epididymitis is often
very difficult in the absence of a history of recent or active
tuberculosis. However, this diagnosis must be considered in any
case of chronic epididymal nodule, particularly in a context of
infertility. The very mutilating treatment consists of epididymec -
tomy in chronic forms, which also constitutes a diagnostic
confirmation procedure, hence the value of prevention based on
eradication of tuberculosis.
Key-Words : Urogenital tuberculosis, epididymitis, epididymec -
tomy, male infertility.
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