Imagerie en traumatologie sportive

Imagerie en
traumatologie sportive
MC M. Lahutte
Radiologue – HIA du Val-de-Grâce
MC C. Teriitehau
RAPPELS
• Bien différencier :
– Pathologie traumatique :
• Fractures
• Lésions myo-aponévrotique, myo-tendineuse, tendineuse
pure et ligamentaire
– Pathologie micro-traumatique :
• Pathologie osseuse ou ostéo-articulaire et péri-articulaire
en rapport avec des lésions microtraumatiques répétées
DIFFERENTS TYPES DE LESIONS
TRAUMATIQUES
1- Lésions osseuses
2- Lésions musculaires
3- Lésions tendineuses et ligamentaires
1- LESIONS OSSEUSES
RESTONS STANDARD !
Fractures : la radiographie standard
• Au moins 2 incidences orthogonales
Fractures : la radiographie standard
• Au moins 2 incidences orthogonales
Fractures : la radiographie standard
• Visualisation des articulations sus et sousjacentes
Fractures : la radiographie standard
• Visualisation des articulations sus et sousjacentes
Fractures : la radiographie standard
• Localisation : Os long ou plat
• Type : trait unique, multifocal, comminutive
• Stabilité de la fracture :
– Orientation du trait : transversal, oblique, spiroide
– Déplacement ou non
• Refend intra-articulaire ou non, déformation
articulaire
• Fracture sur os pathologique
Fracture de Segond
avulsion d'un fragment osseux
de l'insertion capsulaire tibiale
antéro-latérale
Image en miroir dans les
lésions du LC
Fracture de Hill Sachs
Encoche du bord postéro-latéral
de la partie haute de la tête
humérale en rapport avec une
impaction sur le bord antérieur
de la glène
Fracture de Hill Sachs
Encoche du bord postéro-latéral
de la partie haute de la tête
humérale en rapport avec une
impaction sur le bord antérieur
de la glène
Atteinte associée du rebord
antérieur, facteur d’instabilité
chronique de l’épaule
PAS DE COMPARATIF SYSTEMATIQUE
épanchement
Schuss = gonarthrose
Traumatisme cheville: face et profil
Dégager la base du 5° méta
Parfois rotation interne
Variante de la normale
Os trigone
Face profil de Lamy
Épaule rotations : calcifications
Chute sur les mains: coude face et profil
?
Hémarthrose du coude
Liseré graisseux de la fossette
coronoïdienne est fin
SCANNER
En cas d’hémarthrose, refoulement
de ce liseré vers le haut et apparition
du liseré de la fossette olécrânienne
normalement jamais visible
Luxation rétro-lunaire du carpe
Luxation rétro-lunaire du carpe
Poignet : face et profil
Fracture de Pouteau Colles
Fracture suspectée
Fracture suspectée
Fracture : le scanner
• Standard sauf quand c’est complexe :
– Lésion suspectée en Rx standard ou analyse
difficile (ex : carpe)
– Recherche de refend articulaire et analyse des
surfaces
– Fractures complexes ( tarse) : reconstructions
3D et surfacique
Chute de sa hauteur, flexion dorsale
Cas du scaphoïde
• Toujours le standard en 1ère intention
• Refaire à 10 jours
• Scanner très fiable
• IRM : examen le + sensible pour fracture et contusion
Fracture et IRM
• Rarement en urgence :
– sauf sportif de haut niveau,
– Flessum irréductible du genou
• Intérêt :
– Fracture occulte
– Bilan complet
– Fracture de fatigue
Fracture et IRM
• Bilan complet :
Anse de seau
Rupture LCAE
Contusion
Entorse LLI
Fracture et IRM
Fracture et IRM
• Fracture de fatigue ou de contrainte:
- Pathologie fréquente du sportif
- Douleur d’horaire mécanique ou mixte
- Apparition retardée des signes en Rx standard
- IRM et scintigraphie positives de façon précoce
Gymnaste de 23 ans
Douleurs achilléennes depuis 1 mois.
Fracture et IRM
Apposition périostée
2- LESIONS MUSCULAIRES
échographie vs IRM !
Forces en présence
• Challenger : l’échographie
– Peu coûteuse
– Disponible
– Etude dynamique
mais
Longue courbe d’apprentissage donc affaire
d’hyperspécialistes
Forces en présence
• La référence : l’IRM
–
–
–
–
Résolution en contraste +++
Grande sensibilité (DP T2 STIR SATFAT)
Reproductible
Arthro-IRM
mais
Accès difficile, et coûteuse
Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses
• Grade I : contusion en plein corps
Hypersignal T2 d’aspect peigné
Plage d’ œdème intramusculaire
Hyper échogène avec structure conservée
du muscle
Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses
• Grade II : rupture partielle intramusculaire
+/- lame de décollement et hématome
hématome
Rupture partielle, contusion et lame
de décollement intermusculaire
Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses
• Grade II : rupture partielle intramusculaire
+/- lame de décollement et hématome
Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses
• Grade III : rupture complète musculaire ou désinsertion
complète myo-tendineuse ou aponevrotique
Classification des lésions myoaponévrotiques ou myo-tendineuses
• Désinsertion myo-aponévrotique
(gastrocnémien médial, droit antérieur)
Désinsertion partielle myo-aponévrotique
3- LESIONS TENDINEUSES
LESIONS TENDINEUSES
Épaule : écho vs IRM
Lésions du supra-épineux
LESIONS TENDINEUSES
mécanisme de survenue :
– Surtraction brutale décompensant une
tendinopathie chronique
– Traumatisme direct sur tendon superficiel
(rotulien et quadricipital)
3- LESIONS TENDINEUSES
Rupture complète du
tendon du demi-tendineux
Rupture partielle du
tendon rotulien
CAS PARTICULIER :
IRM DU GENOU
Seule urgence, l’anse de seau !
Signe du
double LCP
Images de ménisques : IRM sans urgence
Ménisque discoïde
Ménisque dégénératif
Place de l’arthro-scanner et de
l’arthro-IRM en urgence
Seule indication : arthroscanner du poignet quand il y a forte suspicion
clinique de rupture du ligament scapho-lunaire pour suture précoce
CAS PARTICULIER :
IRM DU RACHIS
Rachis traumatique
– Face / profil et « bouche ouverte » pour le
cervical
– Pas de dynamique dans les 10 premiers jours
– De + en + : SCANNER en 1ère intention
– Si déficit neurologique (et pas d’urgence
vitale): IRM en plus
Traumatisme du rachis cervical:
Face + profil + BO bouche ouverte!!!
+
+
Bon alignement du mur postérieur mais rectitude
Défaut d’alignement : ligne vertébrale antérieure : fracture de C7
Bonne congruence
des massifs
articulaire,
odontoïde centrée
Fracture de la base
de l’odontoïde
De + en + : SCANNER
Rachis cervical
AVP
Plongeon en eau peu profonde
Fracture instable
Déficit neurologique : IRM
Fracture instable
CAT femme enceinte
!
• Justifier : tout ce qui peut attendre ATTEND, mais
ne pas méconnaître un diagnostic à traiter!
• Optimiser :choisir le bon examen, ne pas multiplier
les modalités
• Limiter : les incidences en RX ou la région balayée
en scanner
Expliquer l’enjeu à la patiente et au couple
Rassurer
Pas de tablier (selon la région explorée)
En pratique, quelle attitude
cohérente avoir ?
RX face et profil incluant les articulations sus et sous jacentes
Scanner avec
Reconstructions 3D
et surfaciques
LESION MUSCULAIRE OU TENDINEUSE
IRM ou échographie ?
Echographie en première intention
si échographiste expérimenté
IRM si
- accès facile
- en l’absence d’échographiste
entraîné
- sportif de haut niveau
- lésions intra-articulaires
associées ou complexes
suspectées