Guide de remplissage cycles

Guide de remplissage juin 2009
Fiche Tentatives
Cette fiche doit être remplie pour tout cycle débutant, même en cas d’annulation, quelle
qu’en soit la cause, y compris en cas de cycle « naturel ». Un cycle débutant est un cycle
pour lequel la stimulation ovarienne a été initiée ou pour le cycle naturel, si le monitorage
de l’ovulation a été débuté (définition ICMART-OMS)
I.
Généralités
•
Dans cette fiche, certaines informations demandées sont peu détaillées. Elles visent essentiellement
à identifier des pistes de réflexion pour des enquêtes complémentaires.
Les identifiants (numéros de dossier clinique, biologique, nom, prénom de l’homme et de la femme,
Date de naissance) doivent être identiques pour les grossesses, transferts d’embryons congelés et
les fiches cycle dont elles sont issues.
Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et
permanente un couple au sein d’un centre donné. Il reste identique d’une tentative à l’autre. Le
numéro biologique devient le numéro de la tentative. Il est répercuté sur les fiches TEC issues de
la ponction initiale et sur les fiches Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons
congelés
Les données attendues par l’Agence de la biomédecine doivent être transmises sous le format
électronique prédéfini.
Attention : quand un item ne peut pas être renseigné :
Remplir ND si l’item « ND » est proposé
Sinon, laisser la case vide en vérifiant qu’il n’est pas remplacé par un zéro au moment de
l’export.
Pour certains items, plusieurs réponses sont possibles. Dans ce cas, ceci est indiqué par « plusieurs
réponses possibles ». Pour le reste des items (la majorité), UNE seule réponse est attendue.
Dans le cas où un couple n’a pas donné son accord pour la transmission des données nominatives,
les données doivent être transmises à l’ABM anonymisées. Ainsi, ni le nom ni le prénom ne doivent être
transmis. Par contre, pour la date de naissance, le mois et l’année de naissance pourraient être
renseignés et le jour doit être mis au 15 du mois. Pour le code postal, le département (2 chiffres) peut
être renseigné.
Pôle évaluation – DMS
1 avenue du Stade de France
93212 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Tél. : 01 55 93 69 20 – Fax : 01 55 93 69 30
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II. Fiche
Les dons d’ovocytes font l’objet d’une fiche spécifique
IDENTIFICATION CENTRE-COUPLE
N° DU CENTRE CLINICO-BIOLOGIQUE:
Il s’agit du numéro de centre clinico-biologique enregistré à l’Agence de la biomédecine. Il est composé de 8 chiffres
séparé par un _ au milieu (Exemple 4205_4205). Ce numéro est à fournir obligatoirement. Les numéros de centres sont
indiqués en annexe de ce document.
Rappel : Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et permanente
un couple au sein d’un centre donné. Il reste identique d’une tentative à l’autre.
Le numéro biologique devient le numéro de la tentative (nouvelle tentative ou tentative sur embryons congelés). Il est
répercuté sur la fiche Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons congelés.
N° DU DOSSIER CLINIQUE:
N° DU DOSSIER BIOLOGIQUE:
ACCORD DU COUPLE POUR LA TRANSMISSION DES DONNEES NOMINATIVES : REPONSE OBLIGATOIRE +++
Les fiches dans lesquelles cet item est non renseigné seront systématiquement retournées aux centres. CET ACCORD
DOIT ETRE DEMANDE A CHAQUE NOUVEAU CYCLE
FEMME :
Nom de naissance : nom de jeune fille doit être écrit en clair
Nom d’usage : remplir si différent du nom de naissance doit être écrit en clair
Prénoms : doit être écrit en clair
Date de naissance : en jj/mm/aaaa
Profession : classification INSEE en 10
HOMME :
Nom : doit être écrit en clair
Prénoms : doit être écrit en clair
Date de naissance en jj/mm/aaaa
Profession: classification INSEE en 10
Pays de résidence du couple : France
pays étranger
Préciser en clair, si pays étranger …………………………………………………………………
Code postal de résidence du couple en France ou DOM-TOM: en 5 chiffres
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SANTE DU COUPLE
FEMME :
La question sur le poids et la consommation de tabac doit être posée à chaque tentative.
Taille (cm)
Poids (Kg) validé par mesure
Consommation de tabac et Nombre de cigarettes/jr : il s’agit de consommation actuelle du tabac. ND : non documenté
Prise en charge en contexte de pathologies virales :
VIH
VHC VHB (plusieurs réponses possibles)
il s’agit de prise en charge de personnes incluses dans le circuit du risque viral et non pas de diagnostic de pathologies
virales
Pathologies générales (en dehors de l’infécondité) utiliser classification CIM 10
HOMME
:
La question sur le poids et la consommation de tabac doit être posée à chaque tentative.
Taille (cm)
Poids (Kg) validé par mesure
Consommation de tabac et nombre de cigarettes/jr : il s’agit de consommation actuelle du tabac
Prise en charge pour pathologies virales :
VIH
VHC
VHB (plusieurs réponses possibles) il s’agit
bien de prise en charge et non pas de diagnostic de pathologies virales
Pathologies générales (en dehors de l’infécondité) (Codes CIM10)
COUPLE
:
Risque identifié au niveau du couple de transmission à l’enfant d’une pathologie génétique (ex : mucoviscidose,
thalassémie, drépanocytose, myopathies….)
AMP pour DPI (AMP dans le cadre de diagnostic préimplantatoire)
BILAN INFERTILITE- FEMME
Trompe droite:
Trompe gauche:
normale / altérée ou obturée / absente ou ligaturée / ND
normale / altérée ou obturée / absente ou ligaturée / ND
une seule réponse possible
une seule réponse possible
Anovulation/ dysovulation :
Non / Oui: -Classification WHO I/ WHO IIa/ WHOIIb (SOPK)/ WHO III / ND
Il s’agit de la classification WHO (OMS) 1973 :
WHO I
Anovulation d'origine centrale
WHO IIa
Anovulation / dysovulation eugonadotrope idiopathique ; folliculogénèse inadéquate
WHO IIb
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
WHO III (a ou b) Insuffisance ovarienne
Anomalie de la réserve ovarienne : Il s’agit d’une appréciation globale sur la réserve ovarienne en tenant compte des
informations apportées par les dosages hormonaux (FSH, l’AMH, inhibine B et l’Œstradiol à J3) et les données
échographiques (compte échographique des follicules antraux, de fait infra-centimétrique ).
Endométriose :
Non/ Oui : - Stade : stade 1/ stade 2/ stade 3/ stade 4 / ND
Stade de l'endométriose
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
degré de sévérité
endométriose minime
endométriose modérée
endométriose moyenne
endométriose sévère
Score AFS
1-5
6 - 15
16 - 40
> 40
Score AFS (American Fertility Society)
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Eléments de calcul du score AFSr (Révision 1985)
Péritoine
Ovaire droit
Ovaire gauche
Trompe droite
Trompe gauche
Oblitération
Douglas
Taille des lésions : ne compter que la plus
sévère (sévère ou profonde) pour le péritoine
et chaque ovaire
Lésions
Lésions
superficielles
profondes
<3 cm
1
2
1-3 cm
2
4
>3 cm
4
6
<3 cm
1
4
1-3 cm
2
16
>3 cm
4
20
<3 cm
1
4
1-3 cm
2
16
>3 cm
4
20
------------------------------------Partielle
Totale
4
Lésions péritonéales
Lésions ovariennes
Lésions annexielles
Oblitération du Douglas
Total
Adhérences annexielles selon la circonférence
ajouter les scores des ovaire droit et gauche
et des trompes droite et gauche
Lésions
Lésions
superficielles
profondes
------------------<1/3
1
4
1/3 – 2/3
2
8
> 2/3
4
16
<1/3
1
4
1/3 – 2/3
2
8
> 2/3
4
16
<1/3
1
4
1/3 – 2/3
2
8
> 2/3
4
16
<1/3
1
4
1/3 – 2/3
2
8
> 2/3
4
16
40
Scores selon ci-dessus
UTERUS
Pathologie utérine
Non :
Oui : Si la réponse est oui, plusieurs réponses possibles
- Malformation hors DES : Oui / Non
- Utérus DES: Oui / Non
- Autre pathologie: myométriale ou endométriale incluant les fibromes
- Synéchies : Oui / Non
ND
Pathologie cervicale
(hors pathologie de la glaire)
Non
Oui
- Conisation
- Sténose/ béance:
- Autre
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
ND
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BILAN INFERTILITE- HOMME
FERTILITE HOMME (Antécédents
ou données d’examen clinique ou échographique)
Les informations demandées dans ce chapitre, en sus des données du spermogramme complètent le bilan
andrologique. Elles sont volontairement limitées pour ne pas alourdir la saisie, l’objectif prioritaire est de
fournir des pistes de réflexion pour des enquêtes complémentaires.
Malformation génito-urinaire congénitale
(ABCD, Cryptorchidie..)
Non
Pathologie testiculaire acquise
Non
(cancer ou torsion ou traumatisme testiculaire, varicocèle,…)
Infection urinaire ou génitale
Non
Oui
ND
Oui
ND
Oui
ND
INVESTIGATIONS GENETIQUES
Caryotype
Microdélétion du chromosome Y
Normal
Non
Anormal
Oui
Non Fait
Non Fait
SPERMOGRAMME DU CONJOINT (dernier recueilli avant la tentative)
Numération (M/ml) : /__//__//__/,/__//__//__/ Mettre “ 0,000 ” en cas d’azoospermie et dans ce cas uniquement
Mobilité totale (%) : /__//__/
Progressive (A+B) (%) : /__//__/ __/
A ne pas remplir en cas d’azoospermie
Formes typiques (%) :
/__//__/
Norme : David Kruger
ND
A ne pas remplir en cas d’azoospermie
Autre anomalie du sperme
Oui
Non ND
Si oui, Nécrospermie Auto-anticorps dyskinésie flagellaire
Si azoospermie
Obstructive
Non-obstructive
Mixte ND
BILAN INFECONDITE- COUPLE
Année de début de l’infécondité du couple A LA PREMIERE prise en charge en AMP: /__//__//__//__/ (AAAA)
Cette date doit être la plus proche de celle à partir de laquelle le couple a tenté de concevoir un enfant. Elle doit débuter
à la date de début de l’exposition à la grossesse et non à la date du mariage (ou de la vie commune), ni avant une
naissance précédente hors AMP ou d’une autre date. Dans le cas où la dernière grossesse s’est terminée par une FCS
ou une GEU, considérer comme date de début celle du désir d’enfant qui a abouti cette FCS / GEU ;
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS (grossesse comprend également une FCS ou une GEU)
FEMME (hors couple actuel) : Il s’agit du nombre total de grossesses de la femme, obtenues avec un autre partenaire. Il
prend en compte les FCS, GEU, IMG.
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
HOMME (hors couple actuel) : Il s’agit du nombre total de grossesses de l’homme avec une autre partenaire Il prend en
compte les FCS, GEU, IMG.
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
COUPLE : il s’agit du nombre total de grossesses du couple. Il prend en compte les FCS, GEU, IMG
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ;
si ≥1, nb d’enfants /_/
Passage en FIV après échecs d’inséminations pour le couple:
Si oui :
- IAC :
Non
- IAD :
Non
Non
Oui
Oui
Oui
ND
ND
ND
Indication(s) principale(s) retenue(s) pour proposer l’AMP (il ne s’agit pas de reprendre l’ensemble du bilan
d’infertilité Il s’agit de cocher la(es) principale(s) retenues par l’équipe de soins). (Choix multiple possible selon la
conclusion de l’équipe) Féminine Masculine
Idiopathique (absence d’’indication féminine ou masculine)
. Si indication féminine :
Tubaire Endométriose Ovulatoire Génétique Immunologique autre
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Si indication masculine :
OATS Azoospermie Génétique Immunologique autre
Pour chaque type d’indication, plusieurs réponses possibles
CYCLE-TENTATIVE
Les dons d’ovocytes font l’objet d’une fiche spécifique
Origine du sperme
Intraconjugale
Don de sperme
Technique envisagée
FIV
ICSI
Mixte
Autre
Il s’agit de la technique qui était programmée au début du cycle, quelle que soit celle réellement réalisée même s’il y ait
eu annulation ou ponction blanche. Une seule réponse possible.
Mixte = Lorsqu’il est prévu qu’une partie des ovocytes soit inséminée en FIV et l’autre injectée en ICSI
Nombre de ponctions antérieures pour ce projet d’enfant hors centre: /__//__/
Indiquer le nombre total de ponctions (y compris les ponctions blanches) pour le projet actuel réalisé en dehors de votre
centre.
Nombre de ponctions antérieures pour ce projet d’enfant dans le centre : /__//__/
Indiquer le nombre total de ponctions (y compris les ponctions blanches) pour le projet actuel réalisé dans votre centre.
STIMULATION (DU CYCLE ACTUEL)
Cycle « naturel »: cycle à visée mono ou bi-folliculaire avec utilisation éventuelle de gonadotrophines ou antagoniste du
GnRH, en phase folliculaire tardive, quelque soit le mode de déclenchement
Non
Oui (renseigner ci-dessous les traitements éventuellement
utilisés)
Cycle programmé : cycle précédé d’un traitement par œstrogènes et/ou progestatifs, visant à programmer le début de la
stimulation ovarienne
Agonistes
Si oui
Si protocole long
Non
Oui
Non
Protocole court
Forme retard
Oui
Protocole long
Forme rapide
Antagonistes
Non
Dose initiale unique (forme à action prolongée) Doses
initiales multiples
Dans les cas où une forme à action prolongée a été suivie de doses rapides, coder « dose initiale unique »
Citrate de Clomifène
Non
Gonadotrophines urinaires
Non
Oui,
Oui, nb total comprimés : /__//__/
FSH, nb total UI : /__//__//__//__/
hMG, nb total UI : /__//__//__//__/
Gonadotrophines recombinantes Non
Oui,
FSH nb total UI /__//__//__//__/
LH nb total UI : /__//__//__//__/
Les doses de gonadotrophines à indiquer sont, pour chaque type de molécule, la somme des doses administrées
Durée de la stimulation (jrs) : /__//__/. Il s’agit de la durée entre le premier jour des gonadotrophines et le jour du
déclenchement de l’ovulation inclus. Elle inclut donc les éventuels jours où la stimulation a été suspendue (coasting)
Déclenchement de l’ovulation : HCG urinaire
HCG recombinante
Autre
E2 (œstradiol) plasmatique au jour du déclenchement: /__//__/ /__/ /__/ (pmol/l) ou /__//__//__/ /__/ (pg/ml) ND
Si l’œstradiol n’a pas été mesuré le jour du déclenchement, ne pas remplir, même s’il y a eu un dosage la veille ou un
autre jour
ANNULATION : il s’agit d’annulation de tout cycle commencé, c’est-à-dire où un analogue du GnRH a été administré,
une stimulation ovarienne débutée ou, en cas de cycle naturel, la décision de monitorage a été prise.
Annulation
Non
Oui
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si oui, Date de l’annulation /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (jj/mm/aaaa)
Motif de l’annulation: Mauvaise réponse
Hyperstimulation
Autre
ND
Mauvaise réponse : insuffisance du nombre et ou de la taille des follicules en cours de maturation à l’échographie, ou
des taux d’œstradiol bas, conduisant à ne pas réaliser le déclenchement
« autre » inclut également test génétique positif en cas de DPI
PONCTION : A RENSEIGNER QUEL QUE SOIT LE RESULTAT DE LA PONCTION, MEME EN CAS DE PONCTION BLANCHE. A NE PAS REMPLIR
EN CAS D’ANNULATION
Date de la ponction
Anesthésie :
/__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (jj/mm/aaaa)
Générale
Locale/ Loco-régionale
Autre
Analgésie ou neuroleptanalgésie
Nb total ovocytes recueillis (anormaux inclus): /__/__/ Il s’agit de tous les ovocytes recueillis lors de la ponction y compris
ceux qui ne seront pas retenus pour la mise en fécondation
MIV (programmée uniquement) :
Non
Oui
MIV : maturation in vitro
Ne pas indiquer les maturations in vitro entreprises au seul vu de la qualité des ovocytes recueillis, mais seulement les
cycles pour lesquels une MIV était prévue dès le début, avec prélèvement précoce (pour OPK par exemple)
MISE EN FECONDATION
Technique utilisée: Il s’agit de la technique effectivement réalisée, quelle que soit celle qui était initialement prévue
FIV
ICSI
Mixte
Autre
Une seule réponse possible. Mixte = une partie des ovocytes sont inséminés en FIV classique, les autres injectés en
ICSI
IMSI :
Oui
Non
IMSI : Intracytoplasmic Morphological Sperm Injection
OVOCYTES
Nb d’ovocytes inséminés (si FIV) : /__/__/
A renseigner en cas de FIV classique ou de méthode mixte (FIV+ICSI). Dans ce cas, indiquer seulement le nombre des
ovocytes inséminés.
Nb d’ovocytes microinjectés (si ICSI) : /__/__/
A renseigner en cas d’ICSI ou de méthode mixte (FIV+ICSI). Dans ce cas, indiquer seulement le nombre des ovocytes
microinjectés.
SPERME DE LA FECONDATION
Origine :
Ejaculat
Déférent Epididyme Testicule (Choix multiple)
État :
Frais
Congelé
Mixte
Mixte=mélange de sperme de frais et congelé du conjoint
Motif de l’autoconservation (si congelé) : Traitement stérilisant Cryptozoospermie
Vasectomie Risque viral Recueil chirurgical Echec, difficulté de recueil Convenance personnelle (voyages,
etc)
FECONDATION ET CULTURE (SAISIE OBLIGATOIRE)
Ovocytes matures à J1 (si FIV) : /__//__/ (mettre 0 si aucun obtenu)
Nb zygotes à 2PN (pro nuclei)(J1) : /__//__/ (mettre 0 si aucun obtenu)
Nb embryons à J2 :
/__//__/ (mettre 0 si aucun obtenu)
Nb embryons mis en culture prolongée : /__//__/ il s’agit de milieux séquentiels ou de coculture (mettre 0 si aucun
embryon n’est mis en culture prolongée)
Nb de blastocystes obtenus : /__//__/ (mettre 0 si aucun obtenu)
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TRANSFERT (A REMPLIR MEME EN CAS D’ECHEC DE LA FECONDATION)
Oui
Si oui, Date du transfert : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/ (jj/mm/aaaa)
Traitements associés : Progestatif HCG
Autre Aucun (Choix multiple)
Non
Si non : Pas d’embryons transférables Contre-indication (hyperstim, polypes…) Autre cause
Embryons transférés (Total) : /__/
Indiquer le nombre total d’embryons (ou de zygotes) transférés pour ce cycle, indépendamment du stade de transfert. En
cas d’absence de transfert, mettre 0
Transfert
Les informations suivantes sont à renseigner pour chaque embryon transféré
Embryon 1
Embryon 2
embryon 3
embryon 4
Stade du transfert
/__/
/__/
/__/
/__/
Il s’agit du stade de développement au moment du transfert noté en jours de développement J1,J2,J3,J4,J5,J6,J7
Nombre de cellules
/__//__/
/__//__/
/__//__/
/__//__/
Homogénéité des blastomères (1/2 : typique/atypique)
/__/
/__/
/__/ /__/
% fragmentation (menu déroulant : 1 : <10% ; 2 : 10-50% ; 3 : >50%)
/__/
/__/
/__/
/__/
Les 3 lignes précédentes (nombre de cellules, fragmentation et régularité des blastomères) ne sont à remplir que pour
les transferts à J2 ou J3
Si blastocystes
B/__/
B/__/
B/__/
B/__/
(Menu déroulant : B1,B2,B3,B4,B5,B6,B7(Morula))
A renseigner en cas de mise en culture prolongée et de transfert de blastocystes.
CLASSIFICATION DES BLASTOCYSTES SELON GARDNER (Ref : Fertil Steril 2000, 73, 1155-1158)
Score numérique de B1 à B7 :
B1. Blasctocyste précoce, avec un blastocèle occupant moins de la moitié du volume de l'embryon
B2..Blastocyste dont le blastocèle occupe plus de la moitié du volume de l'embryon
B3. Blastocyste complet dont la cavité emplit tout l'embryon
B4. Blastocyste expansé dont le volume excède celui de l'embryon normal, avec une zone pellucide d'épaisseur réduite
B5. Blastocyste en cours d'éclosion, dont le trophectoderme est en train de se hernier hors de la pellucide
B6. Blastocyste éclos, totelement sorti de sa pellucide
B7 : morula
Eclosion assistée (O/N)
/__/
/__/
/__/
/__/
CONGELATION
(A REMPLIR SI UNE CONGELATION D’EMBRYONS OU DE ZYGOTES A EU LIEU DANS CE CYCLE)
Nb total zygotes, embryons, blastocystes congelés: /__//__/
Indiquer le nombre total (indépendamment du stade de développement au moment de la congélation)
Nombre d’embryons congelés selon le stade à la congélation :
Le stade de congélation peut être différent d’1 embryon à l’autre. Mettre dans chaque case le nombre d’embryons
congelés pour chaque jour de congélation. Par exemple, si 2 embryons ont été congelés à J3 et 1 autre à J5, mettre J3
/2/ et J5 /1/
J1 /__//__/
J2 /__//__/
J3 /__//__/
J4 /__//__/ J5 /__//__/
J6 /__//__/
J7/__//__/
Les embryons congelés peuvent faire l’objet d’un transfert ultérieurement, ces informations seront alors à
reporter dans la fiche TEC
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RESULTAT DU TRANSFERT
Grossesse débutante (hCG>100 UI)
oui
non
perdue de vue
si oui
Il s’agit des grossesses avec hCG positif (hCG supérieur à cent UI (100 UI))
Arrêt spontané d’une grossesse avec hCG>100 UI, sans traduction échographique ni GEU documentée
FCS d’une grossesse visible à l’échographie sans détection d’activité cardiaque
GEU isolée
Il s’agit de grossesse extra-utérine documentée, sans grossesse intra-utérine associée
Grossesse hétérotopique :
Il s’agit d’une grossesse intra-utérine associée à une grossesse extra-utérine documentée
Grossesse molaire
Grossesse avec activité cardiaque
Présence d’au moins un sac gestationnel intra-utérin avec activité cardiaque à l’échographie entre 4 et 6 semaines
après la FIV
Nb sacs gestationnels avec activité cardiaque : /__/ à renseigner si réponse positive à l’item précédent « Grossesse
avec activité cardiaque »
Évolution de grossesse inconnue
Si Grossesse avec activité cardiaque (sauf si GEU isolée) : remplir la fiche Grossesse
EVENEMENTS INDESIRABLES (Selon la typologie AMP vigilance)
Y a-t-il eu un évènement indésirable ? : Oui
Une déclaration AMP vigilance a-t-elle été réalisée ? :
Non
Oui
ND
Non
Si Oui : Numéro de la Fiche d’AMP vigilance correspondante /__//__//__//__/ - /__//__//__//__/
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