Guide de remplissage cycles

Guide de remplissage juin 2009
Pôle évaluation – DMS
1 avenue du Stade de France
93212 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Tél. : [phone] – Fax : [phone] www.agence-biomedecine.fr
1
Fiche Tentatives
Cette fiche doit être remplie pour tout cycle débutant, même en cas d’annulation, quelle
qu’en soit la cause, y compris en cas de cycle « naturel ». Un cycle débutant est un cycle
pour lequel la stimulation ovarienne a été initiée ou pour le cycle naturel, si le monitorage
de l’ovulation a été débuté (définition ICMART-OMS)
I. Généralités
• Dans cette fiche, certaines informations demandées sont peu détaillées. Elles visent essentiellement
à identifier des pistes de réflexion pour des enquêtes complémentaires.
 Les identifiants (numéros de dossier clinique, biologique, nom, prénom de l’homme et de la femme,
Date de naissance) doivent être identiques pour les grossesses, transferts d’embryons congelés et
les fiches cycle dont elles sont issues.
Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et
permanente un couple au sein d’un centre donné. Il reste identique d’une tentative à l’autre. Le
numéro biologique devient le numéro de la tentative. Il est répercuté sur les fiches TEC issues de
la ponction initiale et sur les fiches Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons
congelés
 Les données attendues par l’Agence de la biomédecine doivent être transmises sous le format
électronique prédéfini.
 Attention : quand un item ne peut pas être renseigné :
 Remplir ND si l’item « ND » est proposé
 Sinon, laisser la case vide en vérifiant qu’il n’est pas remplacé par un zéro au moment de
l’export.
 Pour certains items, plusieurs réponses sont possibles. Dans ce cas, ceci est indiqué par « plusieurs
réponses possibles ». Pour le reste des items (la majorité), UNE seule réponse est attendue.
 Dans le cas où un couple n’a pas donné son accord pour la transmission des données nominatives,
les données doivent être transmises à l’ABM anonymisées. Ainsi, ni le nom ni le prénom ne doivent être
transmis. Par contre, pour la date de naissance, le mois et l’année de naissance pourraient être
renseignés et le jour doit être mis au 15 du mois. Pour le code postal, le département (2 chiffres) peut
être renseigné.

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II. Fiche
Les dons d’ovocytes font l’objet d’une fiche spécifique
IDENTIFICATION CENTRE-COUPLE
N° DU CENTRE CLINICO - BIOLOGIQUE :
Il s’agit du numéro de centre clinico-biologique enregistré à l’Agence de la biomédecine. Il est composé de 8 chiffres
séparé par un _ au milieu (Exemple 4205_4205). Ce numéro est à fournir obligatoirement. Les numéros de centres sont
indiqués en annexe de ce document.
Rappel : Le numéro clinique devient le numéro de dossier du couple. Ce numéro identifie de façon unique et permanente
un couple au sein d’un centre donné. Il reste identique d’une tentative à l’autre.
Le numéro biologique devient le numéro de la tentative (nouvelle tentative ou tentative sur embryons congelés). Il est
répercuté sur la fiche Grossesse issue de la tentative ou de la tentative sur embryons congelés.
N° DU DOSSIER CLINIQUE :
N° DU DOSSIER BIOLOGIQUE :
A CCORD DU COUPLE POUR LA TRANSMISSION DES DONNEES NOMINATIVES : REPONSE OBLIGATOIRE +++
Les fiches dans lesquelles cet item est non renseigné seront systématiquement retournées aux centres. C ET ACCORD
DOIT ETRE DEMANDE A CHAQUE NOUVEAU CYCLE
FEMME :
Nom de naissance : nom de jeune fille doit être écrit en clair
Nom d’usage : remplir si différent du nom de naissance doit être écrit en clair
Prénoms : doit être écrit en clair
Date de naissance : en jj/mm/aaaa
Profession : classification INSEE en 10
HOMME :
Nom : doit être écrit en clair
Prénoms : doit être écrit en clair
Date de naissance en jj/mm/aaaa
Profession: classification INSEE en 10
Pays de résidence du couple :  France  pays étranger
Préciser en clair, si pays étranger …………………………………………………………………
Code postal de résidence du couple en France ou DOM-TOM: en 5 chiffres

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SANTE DU COUPLE
FEMME :
La question sur le poids et la consommation de tabac doit être posée à chaque tentative.
Taille (cm)
Poids (Kg) validé par mesure
Consommation de tabac et Nombre de cigarettes/jr : il s’agit de consommation actuelle du tabac. ND : non documenté
Prise en charge en contexte de pathologies virales :  VIH VHC VHB (plusieurs réponses possibles)
il s’agit de prise en charge de personnes incluses dans le circuit du risque viral et non pas de diagnostic de pathologies
virales
Pathologies générales (en dehors de l’infécondité) utiliser classification CIM 10
HOMME :
La question sur le poids et la consommation de tabac doit être posée à chaque tentative.
Taille (cm)
Poids (Kg) validé par mesure
Consommation de tabac et nombre de cigarettes/jr : il s’agit de consommation actuelle du tabac
Prise en charge pour pathologies virales :  VIH VHC VHB (plusieurs réponses possibles) il s’agit
bien de prise en charge et non pas de diagnostic de pathologies virales
Pathologies générales (en dehors de l’infécondité) (Codes CIM10)
COUPLE :
Risque identifié au niveau du couple de transmission à l’enfant d’une pathologie génétique (ex : mucoviscidose,
thalassémie, drépanocytose, myopathies….)
AMP pour DPI (AMP dans le cadre de diagnostic préimplantatoire)
BILAN INFERTILITE- FEMME
Trompe droite: normale / altérée ou obturée / absente ou ligaturée / ND une seule réponse possible
Trompe gauche: normale / altérée ou obturée / absente ou ligaturée / ND une seule réponse possible
Anovulation/ dysovulation : Non / Oui: -Classification  WHO I/  WHO IIa/  WHOIIb (SOPK)/  WHO III / ND
Il s’agit de la classification WHO (OMS) 1973 :
WHO I Anovulation d'origine centrale
WHO IIa Anovulation / dysovulation eugonadotrope idiopathique ; folliculogénèse inadéquate
WHO IIb Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
WHO III (a ou b) Insuffisance ovarienne
Anomalie de la réserve ovarienne : Il s’agit d’une appréciation globale sur la réserve ovarienne en tenant compte des
informations apportées par les dosages hormonaux (FSH, l’AMH, inhibine B et l’Œstradiol à J3) et les données
échographiques (compte échographique des follicules antraux, de fait infra-centimétrique ).
Endométriose : Non/ Oui : - Stade :  stade 1/  stade 2/  stade 3/ stade 4 / ND
Stade de l'endométriose degré de sévérité Score AFS
Stade 1 endométriose minime 1 - 5
Stade 2 endométriose modérée 6 - 15
Stade 3 endométriose moyenne 16 - 40
Stade 4 endométriose sévère > 40
Score AFS (American Fertility Society)

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Eléments de calcul du score AFSr (Révision 1985)
Taille des lésions : ne compter que la plus
sévère (sévère ou profonde) pour le péritoine
et chaque ovaire
Adhérences annexielles selon la circonférence
ajouter les scores des ovaire droit et gauche
et des trompes droite et gauche
Lésions
superficielles Lésions profondes Lésions superficielles Lésions profondes
Péritoine <3 cm 1 2 --- --- ---
1-3 cm 2 4 --- --- ---
>3 cm 4 6 --- --- ---
Ovaire droit <3 cm 1 4 <1/3 1 4
1-3 cm 2 16 1/3 – 2/3 2 8
>3 cm 4 20 > 2/3 4 16
Ovaire gauche <3 cm 1 4 <1/3 1 4
1-3 cm 2 16 1/3 – 2/3 2 8
>3 cm 4 20 > 2/3 4 16
Trompe droite --- --- --- <1/3 1 4
--- --- --- 1/3 – 2/3 2 8
--- --- --- > 2/3 4 16
Trompe gauche --- --- --- <1/3 1 4
--- --- --- 1/3 – 2/3 2 8
--- --- --- > 2/3 4 16
Oblitération
Douglas Partielle Totale
4 40
Lésions péritonéales Scores selon ci-dessus
Lésions ovariennes
Lésions annexielles
Oblitération du Douglas
Total
UTERUS
Pathologie utérine Non :
Oui : Si la réponse est oui, plusieurs réponses possibles
- Malformation hors DES : Oui / Non
- Utérus DES : Oui / Non
- Autre pathologie: myométriale ou endométriale incluant les fibromes
- Synéchies : Oui / Non
ND
Pathologie cervicale Non
(hors pathologie de la glaire) Oui
- Conisation Oui / Non
- Sténose/ béance: Oui / Non
- Autre Oui / Non
ND

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BILAN INFERTILITE- HOMME
FERTILITE HOMME (Antécédents ou données d’examen clinique ou échographique)
Les informations demandées dans ce chapitre, en sus des données du spermogramme complètent le bilan
andrologique. Elles sont volontairement limitées pour ne pas alourdir la saisie, l’objectif prioritaire est de
fournir des pistes de réflexion pour des enquêtes complémentaires.
Malformation génito-urinaire congénitale  Non  Oui  ND
(ABCD, Cryptorchidie..)
Pathologie testiculaire acquise  Non  Oui  ND
(cancer ou torsion ou traumatisme testiculaire, varicocèle,…)
Infection urinaire ou génitale  Non  Oui  ND
I NVESTIGATIONS GENETIQUES
Caryotype  Normal  Anormal  Non Fait
Microdélétion du chromosome Y  Non  Oui  Non Fait
S PERMOGRAMME DU CONJOINT (dernier recueilli avant la tentative)
Numération (M/ml) : /__//__//__/,/__//__//__/ Mettre “ 0,000 ” en cas d’azoospermie et dans ce cas uniquement
Mobilité totale (%) : /__//__/ Progressive (A+B) (%) : /__//__/ __/
A ne pas remplir en cas d’azoospermie
Formes typiques (%) : /__//__/ Norme :  David  Kruger  ND
A ne pas remplir en cas d’azoospermie
Autre anomalie du sperme Oui Non ND
Si oui,  Nécrospermie  Auto-anticorps dyskinésie flagellaire
Si azoospermie  Obstructive  Non-obstructive  Mixte ND
BILAN INFECONDITE- COUPLE
Année de début de l’infécondité du couple A LA PREMIERE prise en charge en AMP: /__//__//__//__/ ( AAAA )
Cette date doit être la plus proche de celle à partir de laquelle le couple a tenté de concevoir un enfant. Elle doit débuter
à la date de début de l’exposition à la grossesse et non à la date du mariage (ou de la vie commune), ni avant une
naissance précédente hors AMP ou d’une autre date. Dans le cas où la dernière grossesse s’est terminée par une FCS
ou une GEU, considérer comme date de début celle du désir d’enfant qui a abouti cette FCS / GEU ;
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS ANTERIEURS ( grossesse comprend également une FCS ou une GEU)
F EMME (hors couple actuel) : Il s’agit du nombre total de grossesses de la femme, obtenues avec un autre partenaire. Il
prend en compte les FCS, GEU, IMG.
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
HOMME (hors couple actuel) : Il s’agit du nombre total de grossesses de l’homme avec une autre partenaire Il prend en
compte les FCS, GEU, IMG.
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
COUPLE : il s’agit du nombre total de grossesses du couple. Il prend en compte les FCS, GEU, IMG
nb de grossesses antérieures hors amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
nb de grossesses antérieures après amp /_/ ; si ≥1, nb d’enfants /_/
Passage en FIV après échecs d’inséminations pour le couple: Non  Oui  ND
Si oui :
- IAC : Non  Oui  ND
- IAD : Non  Oui  ND
Indication(s) principale(s) retenue(s) pour proposer l’AMP (il ne s’agit pas de reprendre l’ensemble du bilan
d’infertilité Il s’agit de cocher la(es) principale(s) retenues par l’équipe de soins). (Choix multiple possible selon la
conclusion de l’équipe)  Féminine  Masculine  Idiopathique (absence d’’indication féminine ou masculine)
. Si indication féminine :  Tubaire  Endométriose  Ovulatoire  Génétique  Immunologique autre